某F醫(yī)院神經外科手術患者感染影響因素分析

方靜 許芳

醫(yī)院感染又稱醫(yī)院獲得性感染，是指住院患者在醫(yī)院內獲得的感染[1-3]。醫(yī)院感染和醫(yī)院相伴而生，但在易感人群、感染途徑和感染源等諸多方面不是一成不變的；而是隨著醫(yī)學的進步，不停地發(fā)生改變，醫(yī)院感染的原因也變得日趨復雜。院感患者的增多增加了制定患者的治療方案的困難，增加了醫(yī)療機構的醫(yī)療成本，使院感防控工作面臨更多新挑戰(zhàn)。手術治療屬于侵襲性治療方式，接受手術治療不可避免地產生機體創(chuàng)傷，影響免疫系統(tǒng)，自身抵抗力降低使手術患者成為院感的高發(fā)群體。其中神經外科手術具有難度大、耗時長、精密度高的特點，增加了院感發(fā)生率[4]。醫(yī)院感染會影響患者住院時長、患者預后、增加社會和個人的經濟負擔[5-7]。因此，本研究通過對福建省某F醫(yī)院2016年11月—2022年10月神經外科手術治療患者的感染情況進行影響因素分析，以期有針對性地提出醫(yī)院感染預防與控制的有效建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過HIS系統(tǒng)提取2016年11月—2022年10月于福建省某F醫(yī)院神經外科14 266例接受手術治療患者的病案首頁信息為研究對象。納入標準：調查期間以神經外科手術為主要手術治療的患者。排除標準：（1）主要手術非神經外科手術的多次手術治療患者。（2）轉入神經外科之前已發(fā)生感染的患者。（3）神經外科手術患者轉科治療后出現(xiàn)感染的患者。

1.2 方法

使用電子病歷系統(tǒng)檢索病案首頁信息，設置查詢條件，導出符合條件的研究對象相關信息。對導出的信息進行整理分析，刪除無統(tǒng)計意義的數據后，將發(fā)生院內感染的患者標記為感染組（1 946例），未發(fā)生院內感染的患者標記為非感染組（12 320例）。

1.3 觀察指標

采用回顧性分析法，對可能影響手術患者感染的指標進行觀察、分析、分組，各指標的分組情況為：患者性別（男性＝1，女性＝2）、患者年齡（60歲及以下＝1， 60歲以上＝2）、術前住院天數（7 d及以下＝1，7 d以上＝2）、手術等級（3級以下＝1，3級及以上＝2）、患者主要診斷（神經系統(tǒng)非開放性診斷＝1，神經系統(tǒng)開放性診斷＝2）、治療效果（治愈及好轉＝1，其他效果＝2）。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計數資料用頻數表示，計量資料用（±s）表示。通 過 Kolmogorov-Smirnov（ K-S）檢驗[8]對感染組和非感染組的住院時間（實際住院天數）和住院總費用數據進行正態(tài)分布檢驗，并使用 Wilcoxon 秩和檢驗[9]對數據進行分析。單因素分析用獨立檢驗（χ2檢驗）方法，多因素分析用Logistic回歸分析方法[10-11]。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 Wilcoxon秩和檢驗

感染組和非感染組的K-S統(tǒng)計量值分別為0.185和0.151，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），所以這兩組數據都不服從正態(tài)分布。因此，考慮使用非參數統(tǒng)計的方法比較感染組和非感染組在實際住院天數和住院總費用上是否存在顯著差異，見表1。

表1 正態(tài)性檢驗結果

基于非參數統(tǒng)計的Wilcoxon秩和檢驗，得到實際住院天數的Wilcoxon統(tǒng)計量值為79 718 797.50，住院總費用的統(tǒng)計量為80 488 492.50，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。兩組數據的描述性統(tǒng)計見表2，Wilcoxon秩和檢驗結果見表3。結果表明神經外科手術患者是否感染與實際住院天數和住院總費用都具有相關性。這也側面說明了本文后續(xù)關于手術患者感染的影響因素分析對減少實際住院天數，降低住院總費用具有實際的意義。

表2 住院天數與住院總費用的描述性統(tǒng)計

表3 Wilcoxon秩和檢驗結果

2.2 單因素分析結果

使用獨立性檢驗，對包括患者性別、患者年齡、術前住院天數、手術等級、主要診斷分類（創(chuàng)傷性診斷）、治療效果等因素與神經外科手術患者的感染情況進行相關性分析，獨立性檢驗結果見表4。結果顯示患者性別、患者年齡、術前住院天數、創(chuàng)傷性主要診斷、治療效果與神經外科手術患者是否感染密切相關（P＜0.05），而手術等級與是否感染之間相關性分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），因此沒有充分的理由說明它們之間存在相關性。通過單因素分析，剔除了沒有充分理由說明相關性的手術等級變量。對于具有密切相關的因素，使用多因素Logistic回歸進行進一步的分析。

表4 獨立樣本的單因素分析結果

2.3 多因素Logistic回歸分析結果

基于單因素分析的結果，以患者性別、患者年齡、術前住院天數、主要診斷分類、治療效果為自變量，神經外科手術患者是否感染作為因變量，將感染的情況賦值為1，非感染的情況賦值為0，進行回歸分析，并使用霍斯默-萊梅肖檢驗檢測模型的擬合優(yōu)度。該檢驗是一種用于檢驗二元Logistic回歸模型顯著性的方法，如果檢驗結果中的P＞0.05，即通過檢驗，則說明擬合度較好；反之則沒有通過檢驗，說明擬合度不佳。本文Hosmer-Lemeyshaw檢驗的結果為：χ2＝4.809，自由度為5，P＝0.44＞0.05，說明文中所使用的回歸模型描述神經外科手術患者是否感染和各擬分析因素之間的關系是有效的。

表5為多因素Logistic回歸分析中參數估計的結果。在參數估計中，本文以自變量的第一個分類類別“1”作為參考，表5的結果為“2”這個類別相對類別“1”的參數估計結果。這些結果顯示患者性別、患者年齡、術前住院天數、主要診斷分類、治療效果是神經外科手術患者感染的獨立危險因素（P＜0.05）。

表5 多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 神經外科手術患者感染情況

本研究中以原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》[12]作為神經外科手術患者院內感染的分組標準，神經外科手術患者樣本14 266例在住院期間發(fā)生感染1 946例，院內感染率為13.64%，明顯高于全院外科手術感染率。本研究高齡患者的神經外科手術后的發(fā)生感染的風險是非高齡患者的1.15倍，究其原因在于高齡患者基礎病多、身體免疫機能減弱等。醫(yī)院是各類致病菌繁殖的高危環(huán)境，隨著住院天數的增加，與致病菌接觸的途徑和機會增多，進而導致感染的發(fā)生率增大。本研究結果顯示如下：術前住院天數＞7 d的患者感染風險是術前住院天數≤7 d的1.57倍充。本研究結果顯示如下：主要診斷是顱部開放性創(chuàng)傷的患者手術感染風險是其他診斷的2.07倍，也就是說開放性傷口會明顯增加神經外科手術的感染率；治療效果是死亡、未愈和其他的患者比治療效果是治愈或好轉的患者手術感染風險的2.09倍，說明手術感染對治療效果有顯著影響。

3.2 對住院患者的影響

目前神經外科手術患者感染率高于臨床手術患者平均感染率，這是困擾外科臨床發(fā)展的重要課題。神經外科患者感染不僅影響手術的成功率，還會威脅患者的預后水平，甚至患者的身心健康和生命，同時造成衛(wèi)生資源的浪費和醫(yī)療費用的增加[13]。腦部等神經系統(tǒng)中有豐富的神經和血管，增加了對手術精細度的要求，因此神經外科手術的手術耗時長，對醫(yī)生綜合技能要求更高。此外，神經外科手術往往破壞了神經系統(tǒng)的保護結構，而腦脊液中無吞噬細胞，又缺乏補體和抗體，導致細菌容易侵入腦組織并快速繁殖[14]。若患者住院期間長時間聯(lián)合使用多種抗菌藥物，抗菌藥物的不合理使用更容易導致醫(yī)院感染的發(fā)生和耐藥菌的產生[15]，進而延長患者住院時間。住院時間的延長增加了患者的時間成本和經濟成本，更增加了患者感染的風險，如此互相作用惡性循環(huán)。

3.3 對醫(yī)療機構經濟效益的影響

自開展醫(yī)保單病種付費制度改革以來，單病種付費方式已越來越完善，給醫(yī)療機構管理和工作重點提出了新要求。單病種付費是對每例符合診斷及治療方式的患者按醫(yī)保制定的支付標準結算，超支不補，結余留用[16]。這意味著患者實際發(fā)生的醫(yī)療費用越多，醫(yī)院所需承擔的額外醫(yī)療成本就越高。醫(yī)院感染會增加額外的醫(yī)療費用，在單病種付費制度下額外的醫(yī)療費用需要由醫(yī)院來承擔，降低醫(yī)院感染率、減少醫(yī)療機構在院感方面的額外支出是醫(yī)療機構迫在眉睫的重要課題，也是節(jié)約醫(yī)療資源的必要措施。

3.4 院感疾控措施的建議

神經外科手術患者醫(yī)院感染發(fā)病率較高且危險因素眾多，醫(yī)院應從感染危險因素入手，加強患者手術前基礎狀況評估和治療，從手術操作類型、手術次數、合理用藥治療等方面加以嚴格管控；重點關注高齡患者，有效控制高齡患者感染率，加強對高齡患者和患者家屬院感專業(yè)知識的宣傳；合理選擇手術時機，成立擇日住院中心，盡量縮短術前住院時長，減少患者術前接觸高危環(huán)境的時長；術中嚴格無菌操作，加強術后無菌換藥技術和引流置管的維護，盡早拔管，避免二次手術的發(fā)生；加強圍手術期抗菌藥物的規(guī)范使用，結合相關的檢驗結果，合理調整患者的抗菌藥物應用類型，對患者進行有效治療，特別是有開放性傷口的住院患者，更需要提早介入抗菌藥物的使用和監(jiān)測；嚴格要求臨床落實醫(yī)院制定的預防與控制措施，充分利用病案信息化系統(tǒng)的預警機制，發(fā)現(xiàn)院感病例做到“四個及時”，即及時上報、取標本、分析原因、采取措施，在一定程度上可以有效降低醫(yī)院感染發(fā)生的風險。

綜上所述，神經外科手術患者是院感的高危群體，院感與患者的預后、康復情況有關，與患者負擔和醫(yī)療機構運營成本有關。通過患者院感影響因素分析，制定相應的院感防控方案，有效降低院感率；這不僅可以減輕患者負擔，還是醫(yī)療機構提高床位周轉率，增加醫(yī)療性收入的必要措施，更是醫(yī)療資源優(yōu)化配置的必然要求。