王瑾 羅國(guó)剛 李雪蓉 林舒琪
腦梗死是最常見(jiàn)的卒中類型,近年來(lái)其發(fā)病率居高不下,高致殘率及高死亡率給患者及家庭、社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)腦卒中住院患者中約81.9%為缺血性卒中[1]。腦梗死危險(xiǎn)因素眾多,除傳統(tǒng)的高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等,近年來(lái)發(fā)現(xiàn),阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)及卵圓孔未閉(patent foramen oval,PFO)與缺血性卒中(cerebral ischemic stroke,CIS)的相關(guān)性亦較為密切,兩者同時(shí)存在的腦梗死患者臨床上并不少見(jiàn);而PFO是最常見(jiàn)的右向左分流(right-to-left shunt,RLS),約占所有RLS的95%[2]。對(duì)于同時(shí)存在OSAHS與RLS的患者,是否會(huì)明顯增加其腦梗死患病的風(fēng)險(xiǎn),這對(duì)進(jìn)行腦梗死的二級(jí)預(yù)防有著重要的意義。本研究通過(guò)對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnography monitoring,PSG)及經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)(contrast transcranial doppler,cTCD)檢查,篩選出同時(shí)合并OSAHS和RLS兩個(gè)危險(xiǎn)因素的患者,并對(duì)其進(jìn)行對(duì)照分析,闡述該類患者的腦梗死臨床特點(diǎn),以更好地為臨床服務(wù)。
回顧性分析2020年7月—2022年11月福建醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)B門弘愛(ài)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院診治的急性腦梗死患者43例,其中男30例,女13例,年齡>18歲,入組患者均已完善PSG及cTCD檢查。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)腦梗死發(fā)病2周內(nèi),診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2018》[3]。(2)已接受頭頸部影像學(xué)檢查(CT/MRI、磁共振擴(kuò)散張量成像(diffusion weighted imaging,DWI)、磁共振動(dòng)脈造影(magnetic resonance arteriography,MRA)/計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影(computed tomography angiography,CTA)/數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)、頸部血管超聲,并提示有新發(fā)病灶。(3)已行PSG檢查,檢查前1周內(nèi)未服用影響睡眠的藥物,OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)符合我國(guó)《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南》[4]。(4)已完善cTCD檢查。(5)已完善總膽固醇(total cholesterol,TCHO)、三酰甘油(triglyceridetriacyl glyceroltag,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、尿酸、D-二聚體等檢驗(yàn)。(6)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病和其他影響睡眠的器質(zhì)性疾病,如各種類型的嚴(yán)重癡呆或精神障礙;急性肺部感染者、肺栓塞病史者。(2)既往有發(fā)生的明顯影響睡眠且其影響尚未消除的應(yīng)激事件。(3)臨床資料不全者。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)B門弘愛(ài)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理批件號(hào):HAXMMEC-20220602-027-01)。
1.2.1 一般臨床資料收集
(1)人口學(xué)特征,包括年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、是否吸煙飲酒。(2)有無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病、房顫等病史。(3)腦梗死急性卒中治療Orgl0172試驗(yàn)(trial of org 10172 in acute stroke treatment,TOAST)分型,包括:大動(dòng)脈粥樣硬化型(large-artery atherosclerosis,LAA)、心源性栓塞(cardioembolism,CE)、小動(dòng)脈閉塞型(smallvessel occlusion,SAA)、不明原因型(stroke of undetermined etiology,SUE)。(4)影像學(xué)資料(頭顱CT/MRI、DWI、頭顱MRA/CTA/DSA、頸部血管超聲),包括顱內(nèi)責(zé)任血管(大動(dòng)脈/小動(dòng)脈)、病灶分布(前循環(huán)/后循環(huán)/前后循環(huán))。(5)血液學(xué)資料,包括TCHO、TG、LDL-C、尿酸、D-二聚體。(6)是否為醒后卒中。(7)評(píng)價(jià)量表:洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)(water swallowing test,WST):判斷吞咽障礙的嚴(yán)重程度,共為5級(jí),1~2級(jí)為正常,3~5級(jí)為異常,分值越高吞咽障礙越嚴(yán)重。格拉斯哥昏迷量表評(píng)分(Glasgow coma scale,GCS):總分15分,于睜眼及語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)能力三方面進(jìn)行評(píng)估,總分15分,8分以下為昏迷,分值越低則意識(shí)障礙越重。(8)療效評(píng)價(jià):出入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)[5]:自患者意識(shí)水平、眼球運(yùn)動(dòng)、視野、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、腱反射、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、共濟(jì)等方面進(jìn)行評(píng)估,總分42分,分值越高,神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。
1.2.2 分組
根據(jù)OSAHS及RLS是否陽(yáng)性將患者分為觀察組(OSAHS及RLS均陽(yáng)性)、對(duì)照組(OSAHS及RLS均陰性),其中,觀察組23例(包括固有型11例,潛在型12例;大量分流2例,中量分流4例,小量分流17例),對(duì)照組20例。
1.2.3 cTCD檢查
采用德國(guó)DWL-Multi Dop X型經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢測(cè),記錄是否有右向左分流(包括valsalva試驗(yàn)前后)。
1.2.4 PSG檢查
采用荷蘭Room 04飛利浦多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀,監(jiān)測(cè)所有入組患者21:00至次日6:00的睡眠呼吸情況,患者睡眠時(shí)間均滿7 h,記錄數(shù)據(jù)由睡眠中心專職技師根據(jù)美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(American Association of Sleep Medicine,AASM)睡眠及相關(guān)事件判讀手冊(cè)(2.3版)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行人工判讀。
采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。用Kolmogorov-Smirnov方法進(jìn)行數(shù)據(jù)常態(tài)性檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示,使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布計(jì)量資料使用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn),以中位數(shù)[M(Min,Max)]表示。分類變量資料以n(%)表示,兩組間比較使用 Pearsonχ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組較對(duì)照組年齡大、高血壓發(fā)病率高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003,P=0.001);兩組性別、身體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、飲酒史、糖尿病病史、冠心病及房顫病史等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 觀察組與對(duì)照組患者一般資料比較
觀察組TG高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。兩組TCHO、LDL-C、尿酸、D-二聚體比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。
表2 觀察組與對(duì)照組檢驗(yàn)指標(biāo)比較
觀察組與對(duì)照組TOAST分型比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與對(duì)照組病灶分布(前循環(huán)、后循環(huán)、前后循環(huán))相比,觀察組以后循環(huán)居多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 觀察組與對(duì)照組急性腦梗死TOAST分型及病灶分布及責(zé)任動(dòng)脈情況比較[例(%)]
觀察組醒后卒中比例較對(duì)照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029);兩組飲水試驗(yàn)、GCS、出入院NIHSS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。
腦卒中是我國(guó)疾病的首位死因,隨著人口老齡化及人均壽命的延長(zhǎng),其發(fā)病率居高不下[6]。2004年我國(guó)卒中患者就已超過(guò)700萬(wàn),且每年新發(fā)病例達(dá)100萬(wàn)~200萬(wàn)。腦梗死是最常見(jiàn)的卒中類型,其危險(xiǎn)因素眾多,除常見(jiàn)因素外,近年來(lái)發(fā)現(xiàn),OSAHS及PFO與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后關(guān)系密切。OSAHS是腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7],目前其引起腦梗死的機(jī)制并未完全明了,可能因OSAHS 患者血清的多種炎性因子水平增高影響動(dòng)脈硬化的形成等促使了腦梗死的發(fā)生。PFO與隱源性卒中(cryptogenicstroke,CS)的關(guān)系已被發(fā)現(xiàn),反常栓塞是CS的可能機(jī)制之一,而RLS中絕大部分為PFO[8]。當(dāng)腦梗死同時(shí)存在OSAHS與RLS時(shí)會(huì)有怎樣的臨床特點(diǎn),對(duì)此,本研究行了論述,以指導(dǎo)臨床工作。結(jié)果發(fā)現(xiàn),OSAHS合并RLS的急性腦梗死患者年齡較OSAHS及RLS陰性者大,這與既往研究一致[8]。高血壓是OSAHS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,本研究結(jié)果顯示,觀察組高血壓患病率明顯高于對(duì)照組。OSAHS導(dǎo)致高血壓的機(jī)制尚不完全清楚,可能與氧化應(yīng)激以及醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)異常有關(guān)[9]。而RLS與高血壓是否有相關(guān)性,目前尚未檢索到相關(guān)資料。
OSAHS患者常合并有脂代謝異常。魏嘉潔等[10]研究顯示,OSAHS組與對(duì)照組相比TG水平明顯升高。2021年趙沖等[11]研究顯示,OSAHS患者TG、LDL高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有研究結(jié)果顯示,OSAHS組與對(duì)照組相比,TC、LDL組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12]。本研究發(fā)現(xiàn),OSAHS及RLS陽(yáng)性組的TG較對(duì)照組高,結(jié)果與上述部分研究結(jié)論一致。
MOHAMMAD等[13]報(bào)道,醒后卒中患者約有72.5%合并OSAHS,而非醒后卒中組為45%,OSAHS是醒后卒中的重要危險(xiǎn)因素。也有報(bào)道認(rèn)為,醒后卒中和RLS相關(guān),其發(fā)生于OSAHS患者可能由PFO所致[14]。OSAHS合并PFO患者更易導(dǎo)致卒中發(fā)生的可能原因?yàn)槠湓黾恿诵呐K右房壓力,從而發(fā)生病理性右向左分流,導(dǎo)致源于未閉的卵圓孔局部及靜脈系統(tǒng)的栓子,通過(guò)卵圓孔異常通道進(jìn)入左心房,造成反常栓塞。本研究結(jié)果顯示,存在OSAHS及RLS的腦梗死患者醒后卒中的發(fā)生率高于OSAHS及RLS陰性組,其醒后卒中的發(fā)生率是否高于僅存在OSAHS或RLS者,這需要進(jìn)一步研究。
OSAHS患者發(fā)生多部位卒中的比例較高,具體位于前循環(huán)或后循環(huán)并未闡述[15]。本研究提示,OSAHS腦梗死多位于后循環(huán)。對(duì)于RLS患者,多個(gè)研究顯示,發(fā)生腦梗死容易累及后循環(huán)。HAYASHIDA等[16]對(duì)此做了研究,發(fā)現(xiàn)PFO患者在valsalva動(dòng)作后,椎基底動(dòng)脈血流增加明顯多于前循環(huán),而valsalva動(dòng)作可增加右心房壓力,誘發(fā)PFO開(kāi)放,促進(jìn)反常性栓塞的發(fā)生;因此,該試驗(yàn)解釋了PFO相關(guān)腦梗死易累及后循環(huán)的解剖原因。也有研究得出不同的結(jié)論,即PFO相關(guān)缺血性卒中患者影像學(xué)上梗死血管累及前循環(huán)和后循環(huán)的比率相似[17]。本研究結(jié)果顯示,OSAHS合并RLS的腦梗死部位多位于后循環(huán)。
綜上所述,同時(shí)存在OSAHS與RLS的急性腦梗死患者,腦梗死的危險(xiǎn)因素更多,更易患醒后卒中,且病灶多位于后循環(huán)。對(duì)此,臨床上進(jìn)行腦梗死危險(xiǎn)因素篩查時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行OSAHS及RLS篩查,對(duì)于已發(fā)生腦梗死的患者亦應(yīng)完善PSG及cTCD檢查以指導(dǎo)更好的二級(jí)預(yù)防。當(dāng)然,該研究為小樣本、單中心、回顧性研究,收集到的資料數(shù)量有限,存在局限性,還需要多中心、擴(kuò)大樣本量來(lái)進(jìn)一步進(jìn)行臨床研究。