靜吸復合麻醉在子宮頸癌伴肥胖患者中的應用

李艷娥 易碧坦 從麗紅

子宮頸癌是臨床上常見的婦科惡性腫瘤，具有較高的病死率。手術是治療子宮頸癌的有效方法，多采用腹腔鏡手術，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢。在行腹腔鏡手術前需對患者行麻醉鎮(zhèn)靜，麻醉方法較多，以靜吸復合麻醉應用最為廣泛。該麻醉方式是將靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥合用，從而產(chǎn)生并維持全身麻醉的方法[1-2]。該種方法具有減少麻醉藥物用量、清除時間短、應激反應小、對認知功能影響小、蘇醒時間短等優(yōu)點[3]。七氟醚為新型吸入性麻醉藥物，具有操作簡單、誘導速度快、縮短手術蘇醒時間等優(yōu)勢，現(xiàn)已在外科手術中得到廣泛應用。既往研究顯示，七氟醚靜吸復合麻醉能夠有效改善患者術后認知功能、改善麻醉效果[4-5]。但其在肥胖患者中的應用價值還不清楚。鑒于此，本研究回顧性選取2020年8月-2022年7月湖北省京山市中醫(yī)院收治擇期行腹腔鏡下子宮頸癌根治術肥胖患者76例作為研究對象，分析靜吸復合麻醉在子宮頸癌伴肥胖患者中的麻醉效果，以為麻醉方式選擇提供可靠參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年8月-2022年7月湖北省京山市中醫(yī)院收治擇期行腹腔鏡下子宮頸癌根治術肥胖患者76例作為研究對象。根據(jù)麻醉方法將其分為全憑靜脈麻醉組與靜吸復合麻醉組兩組，各38例。其中全憑靜脈麻醉組年齡34～68歲，平均（51.49±2.69）歲；身體質量指數(shù)20.45～23.76 kg/m2，平均（22.11±1.08）kg/m2；病理類型：鱗癌30例，腺癌8例。靜吸復合麻醉組年齡65～70歲，平均（51.52±2.71）歲；身體質量指數(shù)20.49～23.80 kg/m2，平均（22.15±1.12）kg/m2；病理類型：鱗癌29例，腺癌9例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：（1）均符合《婦產(chǎn)科學》[6]中子宮頸癌診斷標準，均經(jīng)組織活檢確診為子宮頸癌。（2）ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。（3）Ⅰa1期伴有淋巴管脈管浸潤者且無生育要求。（4）身體質量指數(shù)＞28 kg/m2。排除標準：（1）合并其他系統(tǒng)重大疾病者。（2）近期（3個月內）服用免疫調節(jié)制劑者。（3）臨床資料不全者。

1.2 方法

所有患者術前30 min給以阿托品（廣東南國藥業(yè)有限公司，國藥準字H44025273，規(guī)格：2 mL）0.5 mg、地西泮注射液（山西振東安特生物制藥有限公司，國藥準字H14022662，規(guī)格：2 mL:10 mg）10 mg肌肉注射，入室后立即建立靜脈通路并連接生命體征監(jiān)測儀。后靜脈注入咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143222，規(guī)格：10 mL: 50 mg）0.1 mg/kg、丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123138，20 mL: 0.2 g）4 μg/kg、瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143315，規(guī)格：2 mg（以瑞芬太尼計）4 μg/kg、維庫溴銨（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20063411，規(guī)格：4 mg）0.1 mg/kg進行麻醉誘導，后給以面罩吸氧通氣，氧濃度為60%～80%，潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率為12～15次/min，二氧化碳分壓為38～41 mmHg。后全憑靜脈麻醉組患者以3 μg/mL靶控輸注丙泊酚，后將血藥濃度維持在2 μg/mL，并輸入瑞芬太尼，輸入速度為0.25 μg/（kg·min），持續(xù)至手術開始。后設置速度為0.15 μg/（kg·min），選取維庫溴銨0.03 mg/kg靜脈泵注。靜吸復合麻醉組患者吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172，規(guī)格：120 mL），間斷追加1～2 μg/kg瑞芬太尼、3 mg/kg丙泊酚、0.03 mg/kg維庫溴銨進行靜脈泵注。術前0.5 h停止芬太尼、維庫溴銨、七氟醚，術后停用丙泊酚、瑞芬太尼。

1.3 觀察指標

應用腦電雙頻指數(shù)（bispeetral index，BIS）評估鎮(zhèn)靜效果[7]。觀察兩組患者麻醉起效時間、術后蘇醒時間及定向力恢復時間。記錄兩組患者麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、術畢（T2）、術畢后2 h（T3）時的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）和氧合指數(shù)（partial pressure of oxygen/inspiredoxygenfraction，PaO2/FiO2）。觀察兩組患者不良事件發(fā)生情況，包括呼吸抑制、心動過緩、口干。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行處理數(shù)據(jù)。計量資料采用（±s） 表示，兩組計量資料的比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 全憑靜脈麻醉組與靜吸復合麻醉組患者鎮(zhèn)靜與麻醉效果比較

靜吸復合麻醉組患者在麻醉后5、15、30 min的BIS指數(shù)及麻醉起效時間、蘇醒時間和定向力恢復時間均優(yōu)于全憑靜脈麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 全憑靜脈麻醉組與靜吸復合麻醉組鎮(zhèn)靜與麻醉效果比較 （±s）

表1 全憑靜脈麻醉組與靜吸復合麻醉組鎮(zhèn)靜與麻醉效果比較 （±s）

組別例數(shù)BIS指數(shù)麻醉指標（h）麻醉后5 min麻醉后15 min麻醉后30 min起效時間蘇醒時間定向力恢復時間全憑靜脈麻醉組3852.5±7.955.5±7.749.8±7.02.8±0.74.7±0.96.7±2.0靜吸復合麻醉組3842.8±6.743.6±6.542.7±6.92.3±0.43.3±0.85.1±1.0 t值-5.772 7.279 4.452 3.823 7.167 4.411 P值-＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 全憑靜脈麻醉組與靜吸復合麻醉組患者術中血流動力學指標比較

兩組患者T0時刻MAP、HR、PaO2/FiO2相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時刻靜吸復合麻醉組MAP、HR、PaO2/FiO2指標優(yōu)于全憑靜脈麻醉組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 全憑靜脈麻醉組與靜吸復合麻醉組術中MAP和HR比較（±s）

表2 全憑靜脈麻醉組與靜吸復合麻醉組術中MAP和HR比較（±s）

組別例數(shù)MAP（mmHg）T0T1T2T3全憑靜脈麻醉組3861.5±5.668.3±6.272.1±7.383.1±6.1靜吸復合麻醉組3861.1±7.263.1±3.566.4±6.275.4±4.9 t值-0.270 4.502 3.669 6.066 P值-0.788 ＜0.001＜0.001＜0.001組別例數(shù)HR（次/min）T0T1T2T3全憑靜脈麻醉組38117.0±14.6108.4±11.896.3±13.193.3±9.5靜吸復合麻醉組38117.3±10.5114.9±9.9109.1±8.8102.1±5.1 t值-0.103 2.601 5.000 5.031 P值-0.918 0.011 ＜0.001＜0.001組別例數(shù)PaO2/FiO2（mmHg）T0T1T2T3全憑靜脈麻醉組38243.5±34.9232.1±25.4229.5±41.8221.9±21.5靜吸復合麻醉組38245.8±35.7240.2±25.6238.2±19.3232.9±24.5 t值-0.284 1.385 1.165 2.080 P值-0.777 0.170 0.248 0.041

2.3 全憑靜脈麻醉組與靜吸復合麻醉組患者術中不良事件發(fā)生情況比較

全憑靜脈麻醉組患者呼吸抑制1例，惡心嘔吐2例，心動過緩1例，口干5例，不良反應發(fā)生率為23.7%（9/38），靜吸復合麻醉組患者惡心嘔吐1例，口干3例，不良反應發(fā)生率為10.5%（4/38），差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝2.320，P=0.128）。

3 討論

腹腔鏡手術現(xiàn)已成為臨床應用頻率較高的微創(chuàng)手術，手術創(chuàng)傷及人工氣腹均可作用于患者機體內單核巨噬細胞，在激活應激系統(tǒng)的同時還可促進炎癥因子的釋放，導致應激反應及炎癥反應對手術效果及患者預后造成影響。不同麻醉藥物及麻醉方法在術中的麻醉效果中存在一定的差異。因腹腔鏡手術需建立人工氣腹，受到氣腹等因素的影響，將加重呼吸及循環(huán)抑制，故選擇安全、有效、合適的麻醉藥物能夠有效避免術后不利影響，鞏固麻醉的安全性，降低并發(fā)癥發(fā)生率[8]。

子宮頸癌是臨床上常見的婦科惡性腫瘤的一種，具有較高的病死率，由于其致病因素較為復雜，導致手術耗時較長，難度增大，對患者造成創(chuàng)傷較大，故手術對麻醉要求較高。因靜脈麻醉具有無創(chuàng)性、起效快等優(yōu)勢，常用于誘導麻醉。但吸入性麻醉藥物可對麻醉深度進行有效的控制，術后恢復較快，可將其用于維持全麻。靜脈復合麻醉是腹腔鏡子宮頸癌根治術中常見的麻醉措施，能夠實施監(jiān)測BIS，可提高子宮頸癌手術的麻醉質量，獲得較好的鎮(zhèn)靜麻醉效果[9]。

靜吸復合麻醉是指靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥合用，以產(chǎn)生并維持全身麻醉的方法。由于其具有可控性強、麻醉起效快、清除快、鎮(zhèn)靜效果好、減少靜脈麻醉藥物反復使用等優(yōu)點，被廣泛應用于手術麻醉[10-11]。但其在肥胖患者腹腔鏡子宮頸癌根治術應用中的價值還不清楚。本研究結果顯示，靜吸復合麻醉組患者在麻醉后5、15、30 min的BIS指數(shù)及麻醉起效時間、蘇醒時間和定向力恢復時間均優(yōu)于全憑靜脈麻醉組，提示內靜吸復合麻醉在短時間內就能達到較理想的麻醉深度和鎮(zhèn)靜效果。同時，靜吸復合麻醉具有更短的麻醉起效時間、蘇醒時間和定向力恢復時間。這可能得益于靜吸復合麻醉的以下優(yōu)點[12]：（1）其能夠通過調節(jié)濃度和氧氣流量迅速達到需要的麻醉濃度，起效快。（2）調低濃度和氧氣流量，可以使得麻醉劑通過肺部迅速排除，使得患者恢復清醒迅速。（3）同時通過不同的藥物吸收方式能夠加深麻醉藥物作用效果。

麻醉藥物的應用能夠改變術中患者血流動力學指標[13]。術中麻醉藥物的應用能夠影響血管內皮功能，導致血流動力學指標波動。而肥胖患者多伴有高血脂，體內炎癥因子的表達量也與健康人不同，更容易發(fā)生圍術期血流動力學波動。麻醉時血流動力學的穩(wěn)定，可以產(chǎn)生一定程度的肌松作用，強化麻醉效果。本研究中運用多種麻醉藥物，包括丙泊酚、七氟醚、瑞芬太尼等，其中丙泊酚具有較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，能夠有效降低機體應激反應，同時對患者心血管的抑制作用較輕，持續(xù)時間短；七氟醚為吸入性麻醉藥物，具有誘導速度快、蘇醒及麻醉時間較短，對麻醉深度及吸入濃度均具有一定的可控性，對患者心血管系統(tǒng)及下呼吸道、循環(huán)系統(tǒng)刺激較小，能夠穩(wěn)定血流動力學。另七氟醚具有一定的肌松效果，一旦停藥后，可采用純氧將該藥物從患者體內肺泡中快速洗出，有助于保護其心肌功能，安全性高；瑞芬太尼則可減輕藥物對機體肝臟功能的影響，可控性較多，對呼吸功能抑制作用輕，有助于縮短麻醉蘇醒時間及拔管時間[14-15]。本研究結果顯示，兩組患者T0時刻MAP、HR、PaO2/FiO2相比差異不具有統(tǒng)計學意義，T1、T2、T3時刻靜吸復合麻醉組MAP、HR、PaO2/FiO2指標優(yōu)于全憑靜脈麻醉組，表明靜吸復合麻醉具有更穩(wěn)定的血流動力學指標，主要體現(xiàn)在心律、血壓和氧合指數(shù)。全憑靜脈麻醉的患者一方面可能由于肥胖所致氣道條件異常導致呼吸異常，從而降低血氧并影響血流動力學；另一方面，靜脈給藥對呼吸的影響比吸入麻醉更強，更易導致呼吸抑制。全憑靜脈麻醉組患者不良反應發(fā)生率23.7%，靜吸復合麻醉組患者不良反應發(fā)生率10.5%，提示對肥胖患者腹腔鏡子宮頸癌根治術中采用靜吸復合麻醉的方式安全性高，能夠降低因麻醉對機體造成的損傷，安全可靠。本次研究中得出靜吸復合麻醉用于肥胖患者腹腔鏡子宮頸癌根治術中具有較佳的鎮(zhèn)靜效果和麻醉效果，臨床可行性較高，本次研究結果可為子宮頸癌腹腔鏡手術操作指南后期標準制定提供借鑒內容；但本次研究中僅納入擇期行腹腔鏡下子宮頸癌根治術肥胖患者76例，樣本量小，故還有待后續(xù)擴大樣本量進行進一步研究，以指導肥胖患者腹腔鏡子宮頸癌根治術中麻醉方案的制定。

綜上所述，靜吸復合麻醉對肥胖患者腹腔鏡子宮頸癌根治術，具有較佳的鎮(zhèn)靜效果和麻醉效果，有助于減輕血流動力學波動，改善術后認知功能，安全可靠。