多模式綜合保溫干預應用于剖宮產(chǎn)患者的效果

楊洋 周麗云

剖宮產(chǎn)手術是一種產(chǎn)科常用的外科手術，也是處理胎兒窘迫、瘢痕子宮妊娠、妊娠合并重度并發(fā)癥的常見方式[1]。由于麻醉、術中暴露、體液流失等多種因素的影響，患者非常容易出現(xiàn)體溫下降、寒戰(zhàn)等情況，嚴重者甚至會影響患者的凝血功能和術后恢復。在日常的手術中，醫(yī)護人員對剖宮產(chǎn)圍術期患者的體溫關注度不高，而劉云凱等[2-3]的研究表明，有效的保溫措施可以使剖宮產(chǎn)患者在圍術期的體溫保持正常水平，以此保障患者和胎兒的安全?，F(xiàn)階段，傳統(tǒng)對剖宮產(chǎn)患者保溫仍以調(diào)節(jié)室溫、加蓋棉被等常規(guī)措施為主，保溫效果有待提高。為更好地維持剖宮產(chǎn)患者的體溫，本研究將加溫毯、加溫輸液等多模式綜合保溫干預應用于剖宮產(chǎn)患者，以期為剖宮產(chǎn)多模式綜合保溫后期標準制定提供借鑒內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)永州市中心醫(yī)院零陵院區(qū)醫(yī)院倫理委員會批準，選擇2021年1月—2022年8月產(chǎn)科92例擬行剖宮產(chǎn)手術的患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各46例，對照組年齡22～32歲，平均（26.36±4.01）歲；孕周38～40周，平均（28.36±1.21）周；孕史：初產(chǎn)23例（50.00%），經(jīng)產(chǎn)23例（50.00%）；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）22～28 kg/m2，平均（25.68±2.23）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級23例。觀察組年齡23～32歲，平均（27.96±2.98）歲；孕周37～41周，平均（38.16±1.20）周；孕史：初產(chǎn)22例（47.83%），經(jīng)產(chǎn)24例（52.17%）；BMI 22～28 kg/m2，平均（25.58±2.20）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級22例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）符合剖宮產(chǎn)手術指征者[4]。（2）孕周37～41周。（3）患者及家屬知情同意。排除標準：（1）合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓者。（2）合并精神類疾病，依從性欠佳者。（3）雙胎及多胎妊娠者。

1.2 方法

兩組均在術前完善相關術前檢查，包括血常規(guī)、凝血、肝腎功能、免疫、胎心監(jiān)護等，做好術前準備，包括備皮、清潔臍窩、留置尿管等，給予常規(guī)心理護理包括手術方式及安全性的講解、不良情緒的疏導。手術由同一組醫(yī)師按照常規(guī)剖宮產(chǎn)手術方式進行，術中嚴密監(jiān)測患者的生命體征變化。

對照組：采取常規(guī)保溫方式進行干預?；颊撸海?）術前體溫管理：調(diào)節(jié)手術室室溫（26～28 ℃）和濕度（60%～70%）。（2）術中體溫管理：術中所需靜脈使用藥液和清洗使用液體均放入恒溫加熱箱預熱使溫度穩(wěn)定在37 ℃左右，盡量較少非手術部位的皮膚暴露。（3）復蘇期體溫管理：用棉被覆蓋對患者進行保溫。新生兒：對熱輻射臺、包被進行預熱，娩出后迅速擦干羊水，使用包被進行包裹。

觀察組：在對照組基礎上采取多模式綜合保溫干預。（1）術前體溫管理：向患者講解圍手術期體溫管理不良對其自身和新生兒的影響，指導其主要穿著保暖衣物；對患者所使用的棉被進行提前預熱；在手術室使用升溫毯對手術床進行加溫，于手術床上鋪設充氣式升溫毯（奇匯醫(yī)療器械公司，型號：KPW4000），使手術床維持在38 ℃左右。（2）術中體溫管理：選擇醫(yī)用輸血輸液加溫器（奇匯醫(yī)療器械公司，型號：QW3）進行加溫輸液，防止預熱過的液體在輸入過程中溫度下降；手術床上鋪設產(chǎn)褥墊，避免羊水、沖洗液等浸濕患者軀體蒸發(fā)過程中帶走熱量；以棉被覆蓋患者雙下肢等非手術需要暴露部位進行保暖。（3）復蘇期體溫管理：手術完成后立即用棉被覆蓋暴露部位，避免皮膚長時間不必要的暴露于空氣中，導致體表熱量散失。新生兒：將需要使用到的塑料薄膜、包被、無菌帽、聽診器等置于輻射臺上，提前將輻射臺預熱，提前做好包裹新生兒的準備，減少暴露時間，評估結(jié)束后迅速將新生兒包裹在包被內(nèi)。

1.3 觀察指標

對兩組術前、麻醉10 min、切皮前、胎兒娩出后、手術結(jié)束后產(chǎn)婦的體溫，術后低寒戰(zhàn)發(fā)生情況，患者手術前后凝血情況，新生兒生命體征，手術切口感染率進行比較。

（1）體溫：術前、麻醉10 min、切皮前、胎兒娩出后及手術結(jié)束后使用博朗耳溫儀對兩組患者的鼓膜溫度進行測量并記錄。

（2）寒戰(zhàn)：術中選擇寒戰(zhàn)評估量表（bedside shivering assessment scale，BSAS）[5]對患者的寒戰(zhàn)發(fā)生情況進行評估。該量表分為0～3級，0級表示無寒戰(zhàn)發(fā)生，3級表示患者四肢和軀干均出現(xiàn)明顯抖動，為重度寒戰(zhàn)。

（3）凝血情況：術前和術后24 h，選擇患者肘靜脈抽取靜脈血標本3 mL，選擇全自動凝血分析儀（邁瑞醫(yī)療器械公司，型號：C2000-A）對凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）進行檢測。

（4）新生兒生命體征情況：出生時、出生后10 min，使用普通水銀體溫計對新生兒肛溫進行測量；使用心電監(jiān)護儀（邁瑞醫(yī)療器械公司，型號：uMEC7）對新生兒的生命體征（心率、血氧飽和度、呼吸）進行監(jiān)測。

（5）并發(fā)癥：對患者住院期間腹脹、尿潴留、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況進行記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者體溫對比

觀察組麻醉10 min、切皮前、胎兒娩出后、手術結(jié)束后體溫均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組患者體溫對比（℃，±s）

組別術前麻醉10 min切皮前胎兒娩出后手術結(jié)束后觀察組（n＝46）36.79±0.3636.74±0.3336.52±0.3536.28±0.3636.49±0.49對照組（n＝46）36.82±0.3236.12±0.4135.82±0.3435.57±0.3035.41±0.42 t值0.4227.9909.73010.27611.350 P值0.674＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 觀察組與對照組患者寒戰(zhàn)發(fā)生情況對比

觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率（6.52%）低于對照組（21.74%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組患者寒戰(zhàn)發(fā)生情況對比[例（%）]

2.3 觀察組與對照組患者凝血情況對比

術后24 h兩組患者的PT、TT、APTT均較術前延長，觀察組短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組與對照組患者凝血情況對比 （s，±s）

表3 觀察組與對照組患者凝血情況對比 （s，±s）

注：PT組內(nèi)比較：觀察組t＝2.068，P＝0.042；對照組t＝7.984，P＜0.001；TT組內(nèi)比較：觀察組t＝2.161；P＝0.033，對照組t＝12.950，P＜0.001；APTT組內(nèi)比較：觀察組t＝2.117，P＝0.037；對照組t＝7.253，P＜0.001。

組別PTTTAPTT術前術后24 h術前術后24 h術前術后24 h觀察組（n＝46）9.03±0.759.36±0.7812.26±1.0612.74±1.0730.31±2.6131.50±2.78對照組（n＝46）9.04±0.7310.35±0.8412.32±1.0415.41±1.2430.42±2.4634.35±2.73 t值0.0655.8580.27411.0570.2084.961 P值0.948＜0.0010.785＜0.0010.836＜0.001

2.4 觀察組與對照組新生兒生命體征情況對比

出生后10 min，觀察組體溫血氧飽和度、呼吸均高于照組，心率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 觀察組與對照組新生兒生命體征況情況對比（±s）

表4 觀察組與對照組新生兒生命體征況情況對比（±s）

組別體溫（℃）心率（次/min）血氧飽和度（%）呼吸（次/min）出生時出生后10 min出生時出生后10 min出生時出生后10 min出生時出生后10 min觀察組（n＝46）36.12±0.4336.44±0.46142.38±7.64147.36±8.4898.38±0.1398.68±0.2243.72±1.4443.34±1.38對照組（n＝46）36.04±0.3736.13±0.36141.42±7.89151.35±8.4998.40±0.1296.36±0.2343.57±1.4240.36±1.35 t值0.9563.5990.5932.2550.76747.3070.50310.469 P值0.3410.0010.5550.0270.445＜0.0010.616＜0.001

2.5 觀察組與對照組患者并發(fā)癥對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（6.52%）低于對照組（21.74%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 觀察組與對照組患者并發(fā)癥對比[例（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)為一種通過腹部直接剖開子宮取出胎兒的手術，是處理臍帶脫垂、胎盤早剝、多胎妊娠、頭盆不稱等情況的最佳方式，能夠有效提高胎兒和患者的生存率[6]。手術部位的暴露、術中進行的輸液、宮腔的開放、羊水的丟失、胎兒的取出都將使患者的體溫下降。有研究表明[7]，剖宮產(chǎn)后患者機體極度虛弱，免疫系統(tǒng)功能較弱，輕微的低體溫就將使其體表血供受影響，減慢腹部切口愈合、對術后的恢復極為不利。因此，做好圍手術期體溫管理對患者的預后極為重要。永州市中心醫(yī)院常規(guī)的保溫措施效果有待提高，為更好地保持患者體溫，本研究將多模式綜合保溫干預應用于剖宮產(chǎn)患者，以期達到維持患者體溫穩(wěn)定，減少圍手術期寒戰(zhàn)的發(fā)生，改善凝血情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率的效果。

體溫受中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控，機體進行動態(tài)的散熱和產(chǎn)熱以維持體溫的相對穩(wěn)定[8]。當溫度下降＞0.5 ℃，機體就可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)的情況。而剖宮產(chǎn)手術患者由于術中暴露部位較大、體液丟失較多等導致患者非常容易出現(xiàn)低體溫和寒戰(zhàn)[9]。本研究顯示，麻醉10 min、切皮前、胎兒娩出后、手術結(jié)束后，觀察組體溫均高于對照組（P＜0.05），觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率（6.52%）低于對照組（21.74%）（P＜0.05）。這與鄭巧巧[10]的研究類似，說明多模式綜合保溫有利于患者體溫的維持，減少寒戰(zhàn)發(fā)生率?？赡苁且驗楸狙芯坎捎昧硕嗄Ｊ骄C合保溫，其中在術中使用加溫毯保溫，對輸入的液體進行預熱，覆蓋的棉被進行預熱，減少了暴露時間的過長等方法，為患者圍手術期的體溫維持提供了有效保證，從而減少了因體溫降低而引起的寒戰(zhàn)發(fā)生。

凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)共同組成了機體的凝血機制。低體溫通過對凝血過程產(chǎn)生影響，減少纖維蛋白原在肝臟的合成，以此降低了凝血酶的活性。本研究顯示，術后24 h兩組患者的PT、TT、APTT均較術前延長，且觀察組較對照組短（P＜0.05），這與張燕等[11-12]的研究類似。說明了多模式綜合保溫可以減少凝血時間的延長?？赡苁且驗槎嗄Ｊ骄C合保溫干預減少了低體溫的出現(xiàn)，保證了凝血過程的正常進行，使肝臟正常產(chǎn)生纖維蛋白原，維持凝血酶的活性。

新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚不完善，體溫受外界因素影響較大，其離開母體后，體表溫度將迅速散失，影響其生命體征的穩(wěn)定。本研究顯示，觀察組體溫血氧飽和度、呼吸均高于照組，心率低于對照組（P＜0.05）。說明了多模式綜合保溫干預可以維持新生兒生命體征的穩(wěn)定?？赡苁且驗閷π律鷥撼錾笏枰褂玫奈锲肪M行了預熱處理，防止與其接觸時熱量傳導至外界物品上，減少其在空氣中的暴露時間，防止熱量過多散失，從而避免了新生兒的體溫引起生命體征的不穩(wěn)定。

剖宮產(chǎn)患者術后由于手術應激刺激胃腸道和膀胱，容易出現(xiàn)腹脹、尿潴留，患者免疫能力的下降將使切口感染的風險加大。本研究顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（6.52%）低于對照組（21.74%）（P＜0.05），與張仙金等[13]的研究類似。說明了多模式綜合保溫可以有效減少剖宮產(chǎn)患者并發(fā)癥發(fā)生。可能因為多模式綜合保溫可以使患者術后機體體溫維持相對穩(wěn)定，避免寒冷刺激對患者的全身血液循環(huán)產(chǎn)生影響，影響消化，術中的保暖還避免了開腹過程中寒冷對膀胱的刺激，影響膀胱功能，造成尿液排出不暢；同時也減少了低體溫造成的免疫物質(zhì)活性降低影響傷口的愈合[14]。

綜上所述，多模式綜合保溫干預應用于剖宮產(chǎn)患者可以維持患者體溫，減少寒戰(zhàn)發(fā)生，改善凝血情況，有利于維持新生兒生命體征的穩(wěn)定，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。