精準(zhǔn)體位固定架在椎體壓縮性骨折患者經(jīng)皮椎體成形術(shù)體位中的應(yīng)用

王小騫 薛翌蔚 沈琴琴 伍慧 潘麗芳

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院,上海 201306)

骨質(zhì)疏松最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥為骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折,老年人群多見,常導(dǎo)致患者腰腿疼痛、下肢活動不便,影響患者生活質(zhì)量[1-2]。且隨著人口老齡化進(jìn)展,椎體壓縮性骨折呈逐年上升趨勢[3]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點已成為治療椎體壓縮性骨折的常見方式[4]。為減少神經(jīng)損傷,該手術(shù)一般采用局部麻醉,以保持患者的意識和某些運動功能。手術(shù)方式相對簡單,手術(shù)時間一般在1～2 h。因手術(shù)在清醒狀態(tài)下進(jìn)行,患者年齡通常較大,加之身處陌生環(huán)境,長時間俯臥易導(dǎo)致患者胸悶、呼吸困難等不適[5-6],嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸、血氧飽和度等異常而被迫中止手術(shù);此外,手術(shù)過程中局麻有時未能達(dá)到滿意的止痛效果,尤其是骨水泥注射時。目前臨床為解決上述問題,主要采用術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)前體位訓(xùn)練以及術(shù)中體位擺放等方式[7-9],潘麗芬等[10]采用過伸體位法,即根據(jù)患者身高、體型選擇體位墊的位置預(yù)先在手術(shù)床上相當(dāng)于患者雙肩及胸骨柄的部位放置高度為20 cm的U型抗壓軟墊,在相對于骨盆位置放置相同高度的條型抗壓軟墊,可改善患者術(shù)后腰背部彌漫性疼痛,減少并發(fā)癥的發(fā)生。上述方法雖然取得了一定的效果,但仍未改善患者術(shù)中胸悶、呼吸困難、疼痛等不適,亦未改善護(hù)士安置體位耗時、耗力等問題。我們通過多年臨床護(hù)理實踐,研制出用于經(jīng)皮椎體成形術(shù)體位安置的精準(zhǔn)體位固定架,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月-2022年7月,我院PVP患者100例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)影像學(xué)證實為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。(2)術(shù)前無脊髓和神經(jīng)根受損的癥狀體征。排除標(biāo)準(zhǔn):椎弓根及后柱骨折。于2021年1-10月入院患者為對照組(48例),于2021年11月-2022年7月入院患者為觀察組(52例)。2組患者均在局麻下行經(jīng)皮椎體成形術(shù),觀察組采取精準(zhǔn)體位固定架進(jìn)行手術(shù)體位擺放,對照組按常規(guī)托架進(jìn)行手術(shù)體位擺放。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[審批號:SHLL-2020(LW)006]。所有患者均知情同意,且自愿參與本研究。2組患者性別、年齡、受傷椎體節(jié)段、傷椎高度壓縮率、椎體后凸Cobb′s角等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 采用傳統(tǒng)固定方法,操作方法為:患者采用常規(guī)托架,俯臥位于數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography,DSA)手術(shù)床上,頭部偏向一側(cè),2只手臂屈肘放于頭部兩側(cè),雙手抓住托架兩邊以維持雙上肢屈曲,暴露手術(shù)部位,連接氧氣管、心電監(jiān)護(hù)、開放靜脈通路,配合手術(shù)醫(yī)師消毒,鋪手術(shù)無菌巾,身體上半部直接覆蓋至頭部上方。

1.2.2觀察組

1.2.2.1建立團(tuán)隊 參與本研究團(tuán)隊成員共8名,包括2名手術(shù)醫(yī)生及6名護(hù)士,團(tuán)隊成員共同參與研發(fā)、設(shè)計了精準(zhǔn)體位固定架,其中1名護(hù)士為DSA手術(shù)專職護(hù)士,手術(shù)工作6年以上,負(fù)責(zé)2組體位固定操作;2名護(hù)士負(fù)責(zé)收集患者信息資料;其余3名護(hù)士負(fù)責(zé)測量評估,對患者的分組情況予以盲法處理。手術(shù)醫(yī)生均為副主任醫(yī)師,1名博士,1名碩士。手術(shù)室護(hù)士均為本科學(xué)歷,其中護(hù)師2名、主管護(hù)師4名。采用工作坊形式同質(zhì)化進(jìn)行體位操作培訓(xùn)及考核。采用精準(zhǔn)體位固定架的固定方法。

1.2.2.2精準(zhǔn)體位固定架的研制 自制精準(zhǔn)體位固定架,包括支架下部、支架上部和連接上下部分的立柱3部分。該裝置選取不銹鋼材制作,經(jīng)打磨拋光焊接,外觀簡約、輕便。固定架下部為正方形平面,以DSA手術(shù)床板頭部部分寬度設(shè)定,精準(zhǔn)匹配DSA手術(shù)床,由4根長20 cm,1 cm×1 cm的不銹鋼方管焊接而成,下部插入DSA手術(shù)床與床墊之間,患者俯臥于手術(shù)床,頭部墊枕頭,偏向一側(cè),利用患者頭部重力加以固定。固定架上部為了方便取材,簡化制作工藝,是與上部完全相同的一個正方形平面,上部具有托起頭面部手術(shù)無菌巾的作用,且平面大小合適,剛好覆蓋患者頭部,不影響手術(shù)部位的暴露及手術(shù)醫(yī)師的操作。上下部分平面重合時,任意選取4組重合的方管中的一組,在上、下方管兩端分別用1根長40 cm,1 cm×1 cm的不銹鋼方管連接,立柱高度的選取避免X線球管的轉(zhuǎn)動時碰撞引起,且可以保留患者頭部上方約20 cm的空間,隔離手術(shù)無菌巾與患者頭面部的接觸,增加患者頭部上方的空氣流通,避免無菌巾直接粘貼頭面部引起的焦慮與窒息感。方管上面套有兩個刺形按摩套,緊貼于立柱上的是一圈按摩體,材質(zhì)為硬質(zhì)PVC,厚約1 cm,長約12 cm,外形呈環(huán)圈狀,密布按摩體表面有長約5 mm的按摩刺,材質(zhì)為軟質(zhì)PVC,患者雙手緊握按摩套能分散注意力,緩解患者疼痛、焦慮;最后進(jìn)行常規(guī)手術(shù)部位消毒,鋪手術(shù)無菌巾,無菌巾不直接接觸頭部,覆蓋于支架上部,使頭部上方與無菌巾之間留有一定空間,增加空氣流通,減少患者的不適感。精準(zhǔn)體位固定架設(shè)計圖,見圖1。

注:1.支架上部 2.立柱 3.釋壓球 4.支架下部

1.2.2.3精準(zhǔn)體位固定架的使用方法 2只手臂屈肘放于枕頭上方,雙手在頭頂部環(huán)繞緊握,在DSA手術(shù)床與床墊之間插入支架下部,且要求手術(shù)床墊全部覆蓋支架下部2側(cè),不得外露。患者雙手放松,分別握緊同側(cè)立柱以支撐雙手臂屈曲于頭部兩側(cè)。精準(zhǔn)體位固定架實物圖,見圖2,掃二維碼獲取圖2。最后進(jìn)行常規(guī)手術(shù)部位消毒,鋪手術(shù)無菌巾,無菌巾不接觸頭部,覆蓋于支架上部。

1.3觀察指標(biāo) (1)手術(shù)體位擺放耗時:從體位擺放的固定操作開始到固定操作結(jié)束時間。(2)手術(shù)體位舒適性量表:該量表由徐梅等[11]于Kolcaba舒適狀況量表基礎(chǔ)上研制,主要用于測評手術(shù)患者對手術(shù)體位舒適性評價,包括生理(4個條目)、心理(10個條目)、社會文化(6個條目)和環(huán)境(7個條目)4個維度,共27個條目。各條目采用Likert 4級評分法,從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～4分,總分27～108分,得分越高表示手術(shù)患者對手術(shù)體位舒適度評價越高,Cronbach′s α系數(shù)為0.86,有較好的信效度。

1.4資料收集方法 由2名經(jīng)過培訓(xùn)的?？谱o(hù)士收集相關(guān)資料,熟練掌握手術(shù)體位舒適性量表的使用,專用秒表計手術(shù)體位擺放時間。

2 結(jié)果

觀察組患者體位擺放時間短于對照組,舒適度優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者體位擺放時間和舒適狀況的比較

3 討論

3.1精準(zhǔn)體位固定架可縮短椎體壓縮性骨折手術(shù)患者體位擺放時間 本研究結(jié)果顯示,觀察組椎體壓縮性骨折手術(shù)患者體位固定時間短于對照組(P<0.05)。傳統(tǒng)體位擺放固定方法,對操作人員實踐經(jīng)驗要求較高,因固定操作步驟繁瑣,常需多人同時協(xié)同配合,耗時、耗力。椎體壓縮性骨折手術(shù)體位安置原則中,最重要的是患者俯臥在軟墊上,使胸腹部下方離開手術(shù)床面而懸空[12-13],傳統(tǒng)固定方法需反復(fù)調(diào)節(jié)。精準(zhǔn)手術(shù)體位固定架,工作原理簡單,根據(jù)DSA手術(shù)床量身定制。在評估術(shù)側(cè)肢體角度需求后,精準(zhǔn)體位固定架支架上、下部以手術(shù)床頭部部分設(shè)定長和寬的大小,支架上部恰好撐起頭面部的無菌巾,支架下部插入插入DSA手術(shù)床與床墊之間,恰好能放置穩(wěn)妥,患者俯臥于手術(shù)床,頭部墊枕頭,偏向一側(cè),利用患者頭部重力加以固定。單人撫平固定帶即可完成操作,有效縮短了手術(shù)體位擺放的操作時間。

3.2精準(zhǔn)體位固定架可提高椎體壓縮性骨折手術(shù)患者舒適度 局部麻醉雖然可以降低手術(shù)風(fēng)險,有效減少圍手術(shù)期時間和費用,但是其對患者術(shù)中舒適度管理較差。PVP患者術(shù)中保持清醒,建立隧道和鏡下操作時均會對患者產(chǎn)生明顯疼痛刺激。同時患者需要一直維持俯臥位,為提高手術(shù)安全性,患者通常被告知不能隨意亂動,否則可能損傷神經(jīng),緊張、不適常常會伴隨整個手術(shù)過程,嚴(yán)重者會影響手術(shù)進(jìn)程和愈后。本研究結(jié)果顯示,觀察組椎體壓縮性骨折手術(shù)患者舒適度優(yōu)于對照組(P<0.05),精準(zhǔn)體位固定架可提高椎體壓縮性骨折手術(shù)患者舒適度,這與其他相關(guān)研究結(jié)果一致[14-15]。精準(zhǔn)體位固定架上部托起患者頭面部的手術(shù)無菌巾,避免無菌巾緊貼頭面部,尤其是在患者頭部出汗后,引起患者的不舒適和焦慮,同時避免無菌單在手術(shù)過程中污染和脫落。此外,體位固定架立柱上各有一個釋壓球,是軟質(zhì)PVC澆鑄而成的刺形按摩套,患者雙手握于其上,較直接握于不銹鋼方管更加舒適,且PVC材質(zhì)比不銹鋼表面摩擦力更大,雙手握得更牢固,頭部上方與無菌巾之間留有一定空間,增加空氣流通,減少患者的不適感;另外刺形按摩套軟硬適中,雙手觸點均勻,不會引起患者雙手疼痛,反而能分散患者對手術(shù)疼痛的注意力,從而提高舒適度。

綜上所述,對椎體壓縮性骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者使用精準(zhǔn)體位固定架進(jìn)行體位固定,可縮短體位擺放時間,提高患者術(shù)中舒適度,值得臨床推廣運用。