心房顫動(dòng)患者癥狀群管理的研究進(jìn)展

王鳳娟 蔡閔敏 張春, 曹鈺 吳強(qiáng) 金芳霞 高小琴

(1.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院,甘肅 蘭州 730000;2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)屬于快速性室上性心律失常,伴有嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂,導(dǎo)致無效的心房收縮,血液容易在左心房及左心耳內(nèi)淤滯而形成血栓,血栓脫落后可引起腦卒中和(或)外周動(dòng)脈栓塞;同時(shí),長(zhǎng)期心室率增快易導(dǎo)致心肌病,顯著增加了患者的致殘率和死亡率[1]。國家心血管病中心數(shù)據(jù)顯示,心房顫動(dòng)現(xiàn)患病人數(shù)約達(dá)487萬[2]。隨著年齡的增長(zhǎng),房顫的患病率和發(fā)病率都顯著增加,且各年齡段男性均高于女性[3],是危害公共健康的重大疾病負(fù)擔(dān)。癥狀是心房顫動(dòng)患者就醫(yī)治療的重要驅(qū)動(dòng)因素[4]。房顫的臨床癥狀表現(xiàn)各異,多以2種或2種以上并存的癥狀為特點(diǎn)的癥狀群存在[5-6]。最新發(fā)布的房顫診斷和管理指南[7]中提出“ABC”房顫的綜合管理路徑,指出要更好地控制癥狀,對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。因此,癥狀群已成為房顫綜合管理中的一個(gè)重要環(huán)節(jié),加深對(duì)其認(rèn)識(shí)和管理,對(duì)于臨床醫(yī)護(hù)工作至關(guān)重要。本文主要對(duì)心房顫動(dòng)患者癥狀群的種類、影響因素、評(píng)估工具及護(hù)理干預(yù)方法進(jìn)行綜述,旨在為臨床護(hù)理人員制定癥狀群干預(yù)措施、提高癥狀管理效率提供參考。

1 心房顫動(dòng)患者的癥狀群

1.1心臟癥狀群 心臟癥狀群是房顫患者最常見的癥狀群之一,又稱心衰癥狀群。我國學(xué)者康洪玲等[8]分析了180例住院治療的房顫患者的癥狀,歸納得出心臟癥狀群包括眩暈、心悸和胸痛癥狀,并表示該癥狀群是房顫患者生活質(zhì)量的重要預(yù)測(cè)因素。此外,另有國外學(xué)者[9]在引入國外相關(guān)量表時(shí),使用探索性因子分析在癥狀頻率分量表中確定了以心悸、心動(dòng)過速、胸痛等4個(gè)癥狀為特征的心臟癥狀群。

1.2疲勞癥狀群 部分研究者也將疲勞癥狀群稱為疲乏癥狀群、疲倦癥狀群。國內(nèi)一項(xiàng)橫斷面研究[8]根據(jù)主成分分析法,得到由休息時(shí)呼吸困難、疲乏、運(yùn)動(dòng)時(shí)氣促和不耐受構(gòu)成的房顫患者疲乏癥狀群。也有研究[10]顯示,國外學(xué)者使用聚類分析方法僅聚合得出2個(gè)癥狀群,其一被命名為疲倦癥狀群,包括休息時(shí)疲勞、休息時(shí)呼吸急促、胸痛和頭暈癥狀,可能由于研究對(duì)象的種族和性別比例不同,所以確定的癥狀群數(shù)量存在差異。房顫患者左心室射血分?jǐn)?shù)降低,靜脈系統(tǒng)容易造成血液淤積,從而引起肺淤血和動(dòng)脈系統(tǒng)灌注不足,是導(dǎo)致患者疲乏癥狀群發(fā)生的主要原因。

1.3運(yùn)動(dòng)癥狀群 運(yùn)動(dòng)癥狀群也被其他學(xué)者稱之為勞累癥狀群、活動(dòng)性癥狀群。葛紅玥等[11]通過對(duì)心律失常門診就診的203例房顫患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查,并根據(jù)癥狀聚類分析法劃分了3個(gè)癥狀群,其中涵蓋運(yùn)動(dòng)不耐受和活動(dòng)時(shí)呼吸急促癥狀的運(yùn)動(dòng)癥狀群。另一項(xiàng)研究[12]通過對(duì)房顫門診登記的1 501例成年人進(jìn)行二次數(shù)據(jù)分析,采用潛在類別分析法提取了4個(gè)癥狀群,并依照癥狀群嚴(yán)重程度分級(jí),其中活動(dòng)性癥狀群的特點(diǎn)是活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)不耐受,以及出現(xiàn)心悸、休息時(shí)呼吸急促和疲勞癥狀。而Streur等[10]研究則提出勞累癥狀群僅包括呼吸急促伴活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)不耐受1個(gè)癥狀。

1.4嗜睡癥狀群 國外學(xué)者Carnl?f等[9]在對(duì)癥狀檢查表—頻率和嚴(yán)重程度量表進(jìn)行瑞典語版本的翻譯和測(cè)試時(shí),總結(jié)出了4個(gè)癥狀群,其中包括疲勞、頭暈?zāi)垦?、頭痛、缺乏精力、注意力不集中、惡心、入睡困難和虛弱等癥狀的為嗜睡癥狀群,表現(xiàn)為伴有臉部發(fā)熱和出汗癥狀的是發(fā)熱感覺癥狀群,而后癥狀嚴(yán)重程度分量表中根據(jù)因子載荷結(jié)果將發(fā)熱感覺癥狀群維度中的癥狀條目歸入了嗜睡癥狀群。

綜上,由于目前國內(nèi)外構(gòu)建癥狀群的探索性研究方法尚未統(tǒng)一明確,因此得到的房顫患者癥狀群存在較大差異,確立標(biāo)準(zhǔn)化的房顫癥狀群提取方法,則有利于醫(yī)護(hù)人員通過房顫患者典型癥狀群更有針對(duì)性的為患者提供合理、有效、可行的癥狀管理措施,從而提高癥狀管理效率,改善患者生活質(zhì)量。

2 心房顫動(dòng)癥狀群的影響因素

2.1一般人口學(xué)因素 不同房顫患者人群特征的差異亦可導(dǎo)致其癥狀群有所不同。國內(nèi)有研究[11]顯示,房顫患者的癥狀群在性別、BMI等方面呈現(xiàn)出差異性,女性比男性更可能表現(xiàn)出心臟癥狀群與疲勞癥狀群,而肥胖是增加心臟負(fù)擔(dān)和癥狀嚴(yán)重程度的明確危險(xiǎn)因素,BMI高的房顫患者更容易出現(xiàn)心臟癥狀群。另有研究[13]表明,女性房顫患者癥狀更多,更易復(fù)發(fā)且癥狀發(fā)作持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)(>24 h)。國外一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[14]比較了不同種族和民族間房顫患者的癥狀,得出結(jié)論:相對(duì)于白人和西班牙裔患者,患有房顫的黑人患者癥狀更多。此外,房顫患者的年齡也與癥狀群的發(fā)生有關(guān),無心臟癥狀群者的平均年齡較小,而具有心臟癥狀群中部分或全部癥狀者則相反[15]。綜上,年齡、性別、BMI、民族、種族等房顫患者的個(gè)體特征均是其癥狀群水平的主要影響因素。提示臨床需關(guān)注多因素對(duì)房顫患者的影響,為患者制定個(gè)性化的干預(yù)方案,從而提高患者癥狀管理水平,改善其整體生活質(zhì)量。

2.2疾病相關(guān)因素 疾病相關(guān)因素同樣也會(huì)對(duì)房顫患者的癥狀群分布產(chǎn)生影響。合并癥的種類與數(shù)量是影響房顫患者癥狀群的重要因素之一,據(jù)相關(guān)研究報(bào)道[11],存在有心力衰竭、高血壓和冠心病等合并癥的房顫患者更易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀群包含的所有癥狀。同時(shí),血栓危險(xiǎn)度評(píng)分、房顫亞型等也與不同癥狀群之間存在相關(guān)性,患者血栓危險(xiǎn)度評(píng)分越高越易發(fā)生心臟癥狀群,而永久性房顫患者較少出現(xiàn)心臟癥狀群中的癥狀,更容易出現(xiàn)疲勞癥狀群[15]。綜上,合并癥類型、血栓危險(xiǎn)度評(píng)分、房顫亞型等與房顫相關(guān)的疾病因素均可能會(huì)對(duì)其癥狀群水平產(chǎn)生不同程度的影響。提示臨床護(hù)理人員可以通過加強(qiáng)房顫患者癥狀群的危險(xiǎn)因素識(shí)別,從而采取預(yù)見性癥狀管理策略,實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)護(hù)理措施,進(jìn)而減輕房顫患者的癥狀困擾,改善患者疾病預(yù)后。

2.3心理因素 與房顫癥狀群的發(fā)生相關(guān)的心理因素研究多聚焦于壓力感、精神健康狀況等。一項(xiàng)薈萃分析[16]顯示,工作壓力等職業(yè)因素可能是房顫事件的重要危險(xiǎn)因素,與房顫風(fēng)險(xiǎn)增加37%相關(guān)。有調(diào)查[17]發(fā)現(xiàn),工作壓力負(fù)荷重、工作時(shí)間長(zhǎng)和非職業(yè)感知壓力獨(dú)立于主要的軀體危險(xiǎn)因素,可以預(yù)測(cè)房顫癥狀群的發(fā)生。然而,目前國內(nèi)外未見公開發(fā)表的研究來驗(yàn)證減輕壓力是否能夠降低房顫發(fā)生率,未來可進(jìn)行相關(guān)研究以填補(bǔ)該領(lǐng)域的空白。據(jù)研究[18]報(bào)道,近50%的房顫患者有臨床焦慮,約30%有抑郁癥狀。另一項(xiàng)研究[19]也表明,焦慮和抑郁與房顫癥狀嚴(yán)重程度惡化有關(guān),證實(shí)了心理共病與房顫癥狀群之間顯著的關(guān)系。Garg等[20]通過評(píng)估房顫患者流行病學(xué)研究中心抑郁量表得分和抗抑郁藥使用情況,認(rèn)為抑郁癥狀與房顫事件增加有關(guān)。以抑郁和(或)焦慮的形式出現(xiàn)的心理困擾可能是房顫癥狀群發(fā)生和延續(xù)的誘因,也可能導(dǎo)致心律失常更大的癥狀嚴(yán)重程度與更頻繁的復(fù)發(fā)。提示醫(yī)護(hù)人員可以通過減輕患者的自我感受負(fù)擔(dān)和關(guān)注房顫患者的心理狀況來影響患者的癥狀群體驗(yàn),減輕焦慮抑郁情緒,并予適當(dāng)?shù)男睦硪龑?dǎo),將有助于減輕患者癥狀群負(fù)擔(dān),從而間接改善患者的生活質(zhì)量水平。

3 心房顫動(dòng)癥狀群的評(píng)估工具

3.1多倫多大學(xué)心房顫動(dòng)嚴(yán)重程度量表(the university of Toronto AF severity scale,AFSS) AFSS量表[21]于2000年修訂,是一份包含19個(gè)項(xiàng)目的自我管理問卷,用于捕捉房顫相關(guān)癥狀、醫(yī)療保健利用和房顫疾病負(fù)擔(dān),包括癥狀出現(xiàn)的頻率、作用時(shí)長(zhǎng)和嚴(yán)重程度,總分越高表示房顫負(fù)擔(dān)越大,AFSS的癥狀分量表Cronbach′s α系數(shù)為0.941。由于此量表還未廣泛應(yīng)用于國內(nèi)的相關(guān)研究中,我國學(xué)者今后可以此為研究方向,依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行漢化及使用。

3.2癥狀檢查表—頻率和嚴(yán)重程度量表(the symptom checklist-frequency and severity scale,SCL) SCL量表(第3版)[22]是一份癥狀管理問卷,評(píng)估了患者對(duì)心律失常相關(guān)癥狀的感知,原始評(píng)分為癥狀頻率評(píng)分0～64分,癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分0～48分。SCL量化了16種個(gè)體房顫癥狀的頻率(0～4級(jí))和嚴(yán)重程度(1～3級(jí)),此量表在頻率和嚴(yán)重程度分量表中,Cronbach′s α系數(shù)皆是0.88,具有良好的測(cè)量特性,但未涵蓋心理方面的測(cè)評(píng)。

3.3梅奧心房顫動(dòng)特異性癥狀目錄(mayo AF-specific symptom inventory,MAFSI) MAFSI是對(duì)癥狀檢查表的修改版本,經(jīng)Mayo醫(yī)學(xué)中心研制,是由癥狀出現(xiàn)頻率和強(qiáng)度評(píng)判患者生活質(zhì)量的一種問卷[23]。MAFSI包括12種癥狀,頻率評(píng)分為 0分(從不)、1分(很少)、2分(有時(shí))、3分(經(jīng)常)和 4分(始終),嚴(yán)重性評(píng)分范圍從 0 分(沒有 AF 癥狀) 到 30 分(最嚴(yán)重的 AF 癥狀)不等,與Packer等[24]在研究中所使用的MAFSI評(píng)分方法略有差異。Wokhlu等[25]調(diào)查發(fā)現(xiàn),該量表提供了更多的房顫癥狀特異性信息,但信效度尚未經(jīng)過檢驗(yàn),未來可進(jìn)行相關(guān)研究。

3.4加拿大心血管協(xié)會(huì)心房顫動(dòng)嚴(yán)重程度量表(the Canadian cardiovascular society severity in atrial fibrillation scale,CCS-SAF) SAF是由加拿大心血管學(xué)會(huì)開發(fā)的一種簡(jiǎn)潔、基于癥狀的嚴(yán)重程度量表,并于2005年通過了CCS-SAF分級(jí)法[26]。CCS-SAF從0級(jí)(無癥狀)到4級(jí)(癥狀對(duì)生活質(zhì)量和日?；顒?dòng)的嚴(yán)重影響),評(píng)分范圍為0～35分,通過3個(gè)步驟確定:(1)記錄可能的房顫癥狀。(2)確定癥狀-節(jié)律相關(guān)性。(3)評(píng)估這些癥狀對(duì)患者的影響。雖然此量表已初步證實(shí)有效[27],且可適用于不同類型的房顫患者,但關(guān)于其普適性以及局限性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 心房顫動(dòng)癥狀群的護(hù)理干預(yù)方法

4.1運(yùn)動(dòng)干預(yù) 相關(guān)指南[28]建議,進(jìn)行適當(dāng)、規(guī)律的體育鍛煉,可達(dá)到預(yù)防房顫的目的。現(xiàn)有的一些研究[29]已經(jīng)證實(shí)房顫患者能夠從運(yùn)動(dòng)中獲益,降低房顫癥狀負(fù)荷,改善健康結(jié)局。國內(nèi)一項(xiàng)隊(duì)列研究[30]表明,通過對(duì)新發(fā)房顫患者進(jìn)行電話隨訪,發(fā)現(xiàn)低-中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)能夠降低靜息心率,提高左心室射血分?jǐn)?shù),可能會(huì)抑制房顫疲勞癥狀群的發(fā)生。此外,一項(xiàng)薈萃分析[31]顯示,久坐不動(dòng)的個(gè)體出現(xiàn)房顫相關(guān)癥狀群的風(fēng)險(xiǎn)高出2.47倍。Hegbom等[32]研究報(bào)道,房顫患者在接受2個(gè)月的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃過程中,期間的多數(shù)癥狀如疲勞、呼吸短促等均有明顯緩解,并且疲勞癥狀群也有改善的趨勢(shì)。建議房顫患者進(jìn)行低-中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,可提高運(yùn)動(dòng)耐力,逆轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)不耐受,從而改善患者的生活質(zhì)量以及疲勞癥狀群的臨床結(jié)局[33]。如何在保證患者安全的前提下開展個(gè)體化、動(dòng)態(tài)性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案,同時(shí)避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)癥狀以及癥狀群的誘發(fā),也是今后護(hù)理干預(yù)的研究重點(diǎn)。

4.2心室率和節(jié)律控制 對(duì)于心率過快引起的癥狀性房顫患者,使用抗心律失常藥物(antiarrhythmic drugs,AAD)是心室率控制一線基礎(chǔ)治療方案[34]。若AAD無效,實(shí)施導(dǎo)管消融(catheter ablation,CA)治療為Ⅰ類推薦,適用于癥狀性陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者[7]。CA可更好地保持竇性心律,進(jìn)而有效控制房顫患者癥狀群中的單一癥狀[35]。近期的一項(xiàng)研究[36]顯示,通過隨訪CA治療后5年的患者,發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期間呼吸困難、虛弱和疲倦在CA治療后癥狀嚴(yán)重程度均有所減輕,研究結(jié)果證明了CA對(duì)心臟癥狀群、運(yùn)動(dòng)癥狀群和健康相關(guān)生活質(zhì)量的積極影響是持久的。注重房顫癥狀及癥狀群的監(jiān)控,是個(gè)體進(jìn)行自我照護(hù)的重要方法,有效的自我照護(hù)是以患者為中心,協(xié)同醫(yī)護(hù)人員和患者共同參與的管理模式,探索如何幫助患者進(jìn)行自我照護(hù)對(duì)于臨床實(shí)踐中癥狀群的管理意義重大。

4.3飲食干預(yù) 不健康飲食習(xí)慣是發(fā)生心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,能使患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)提升13%～38%[37],堅(jiān)持健康的飲食模式和嚴(yán)格控制總熱量的攝入是預(yù)防房顫心臟癥狀群的關(guān)鍵手段。Estruch等[38]研究報(bào)道,堅(jiān)持地中海飲食模式的試驗(yàn)組患者房顫癥狀群發(fā)生率較低。同時(shí),另有研究[39]發(fā)現(xiàn),植物性膳食是減少房顫相關(guān)危險(xiǎn)因素的有效方式,強(qiáng)調(diào)全谷物、豆類等的攝入是防范房顫癥狀群的重要方式。此外,還發(fā)現(xiàn)中等水平的咖啡消費(fèi)量能降低房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),可能有助于減少心臟癥狀群的出現(xiàn)[40]。今后,可進(jìn)一步研究植物性膳食及咖啡中促進(jìn)心血管健康的有益因素。健康飲食方案在防范房顫發(fā)生、發(fā)展,改善生活質(zhì)量等方面均具有顯著益處,通過積極防控多重危險(xiǎn)因素,依從健康生活方式,來延緩心肌重構(gòu),進(jìn)而減輕心臟癥狀群對(duì)房顫患者造成的不良影響。

綜上所述,房顫相關(guān)癥狀在不同個(gè)體之間存在差異性。目前可查閱到的研究還缺乏對(duì)房顫患者癥狀群描述的全面性。此外,房顫的癥狀并不總是與心律失常的發(fā)作呈正相關(guān),這使得制定房顫患者的最佳癥狀管理方法極具挑戰(zhàn)性。迄今為止,我國關(guān)于房顫患者癥狀及癥狀群的相關(guān)護(hù)理研究較為空缺,臨床癥狀管理策略還未發(fā)展成熟。集群內(nèi)癥狀之間的復(fù)雜關(guān)系可能為干預(yù)措施提供新的目標(biāo),以減少多種并發(fā)癥狀對(duì)患者預(yù)后的負(fù)面影響。因此,需根據(jù)我國房顫患者疾病特征,確立統(tǒng)一的房顫癥狀群提取方法,明確房顫癥狀群的生物學(xué)機(jī)制及發(fā)展變化,對(duì)未來開展更大規(guī)模的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化和特異性的房顫癥狀群評(píng)估工具提供幫助。后續(xù)研究可借鑒國外成熟的癥狀管理模型和理論,制定以患者為中心、由護(hù)士主導(dǎo)、家庭輔助的房顫癥狀群自我照護(hù)動(dòng)態(tài)管理方案,并結(jié)合個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等非藥物干預(yù)措施,對(duì)于改善影響心臟功能和生活質(zhì)量的房顫癥狀群具有重要的意義。