慢性傷口評(píng)估的最佳證據(jù)總結(jié)

劉安康 楊巧紅 王延峰 馬劍 梁浩斌 王欣未

(暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院,廣東 廣州 510632)

傷口評(píng)估是進(jìn)行傷口管理和制定傷口治療方案的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。慢性傷口一般指超過(guò)1個(gè)月仍未愈合或者仍無(wú)愈合傾向的傷口,主要類(lèi)型有糖尿病性、靜脈性、動(dòng)脈性、創(chuàng)傷性和壓力性[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),全球慢性傷口患病率約0.022%[2]。美國(guó)的慢性傷口患者已超過(guò)650萬(wàn)例,每年用于治療慢性傷口的費(fèi)用超250億美元[3]。在我國(guó),糖尿病和感染是導(dǎo)致慢性傷口的主要原因,壓力性損傷及外傷等其他傷口次之[4]。糖尿病足部潰瘍和下肢靜脈潰瘍發(fā)生率分別為4.1%[5]和0.4%～1.3%[6]。隨著老齡化加快、肥胖和糖尿病的發(fā)生率提高,慢性傷口患者數(shù)量也逐步增加,這對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)[7]。慢性傷口病程復(fù)雜、遷延不愈且傷口類(lèi)型變化多樣。在傷口愈合的不同階段進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估,對(duì)消除愈合障礙、促進(jìn)傷口修復(fù)至關(guān)重要[8]。本研究基于循證護(hù)理方法,通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外慢性傷口評(píng)估方面的相關(guān)研究,并進(jìn)行證據(jù)評(píng)價(jià)與總結(jié),形成最佳證據(jù),旨在為慢性傷口臨床護(hù)理實(shí)踐提供循證依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1證據(jù)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象為慢性傷口患者。(2)涉及慢性傷口評(píng)估方面的研究。(3)研究類(lèi)型為指南(最新版本優(yōu)先)和專(zhuān)家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐、最佳實(shí)踐手冊(cè)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。(4)研究所使用語(yǔ)言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)會(huì)議、文獻(xiàn)摘要、無(wú)法獲取原始研究數(shù)據(jù)或研究全文、信息不全或已被更新的指南等。(2)經(jīng)研究人員共同評(píng)價(jià)后,質(zhì)量結(jié)果為C的指南。

1.2檢索策略 使用約翰霍普斯金循證護(hù)理實(shí)踐問(wèn)題開(kāi)發(fā)工具[9],依照PICO原則,確定本研究的初始問(wèn)題,即P(population):慢性傷口患者;I(intervention):基于證據(jù)的慢性傷口規(guī)范評(píng)估內(nèi)容;C(control):目前慢性傷口的常規(guī)評(píng)估內(nèi)容;O(outcome):醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢性傷口評(píng)估的系統(tǒng)完整性和準(zhǔn)確性。使用循證等級(jí)“6S”模型[10]檢索國(guó)內(nèi)外的指南網(wǎng)、數(shù)據(jù)庫(kù)、重要傷口組織網(wǎng)站,包括BMJ Best Practice、Up To Date、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)、美國(guó)指南網(wǎng)(NGC)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)、醫(yī)脈通(Medlive)、加拿大安大略護(hù)士注冊(cè)網(wǎng)(RANO)、世界衛(wèi)生組織(WHO)、Cochrane Library、PubMed、WOS、世界傷口愈合協(xié)會(huì)(WUWHS)、歐洲傷口管理協(xié)會(huì)(EWMA)、美國(guó)傷口造口失禁護(hù)士協(xié)會(huì)(WOCN)、加拿大傷口護(hù)理協(xié)會(huì)(CWCA)、國(guó)際傷口組織(Wounds International)、澳大利亞傷口組織(Wounds Australia)、愛(ài)爾蘭國(guó)家醫(yī)療中心、英國(guó)傷口組織等重要傷口組織及中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(SinMed)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)。英文檢索詞為(＂chronic wounds＂ OR ＂chronic wound＂OR＂refractory wounds＂OR＂refractory wound＂OR＂chronic refractory wound＂)AND(＂assess＂OR＂assessment＂OR＂evaluate＂OR＂evaluation＂OR＂appraise＂OR＂appraisal＂OR＂manage＂OR＂management＂OR＂is managed＂OR＂care＂)中文檢索詞為:(慢性傷口OR慢性創(chuàng)面OR難愈性傷口OR難愈性創(chuàng)面OR慢性難愈合創(chuàng)面)AND(評(píng)估OR評(píng)價(jià)OR管理OR護(hù)理)。檢索時(shí)策略采取主題詞、自由詞、摘要/文題相結(jié)合方式進(jìn)行檢索。檢索時(shí)間范圍為建庫(kù)至2022年9月30日。

1.3證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 采用中文版臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)[11],并使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016版)[11]對(duì)專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)最佳實(shí)踐的質(zhì)量評(píng)價(jià)需追溯到原始文獻(xiàn)并選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具。對(duì)臨床決策的評(píng)價(jià)采用證據(jù)總結(jié)評(píng)價(jià)工具(critical appraisal for summaries of evidence,CASE)[12]。若最佳實(shí)踐或臨床決策來(lái)源于國(guó)際權(quán)威證據(jù)機(jī)構(gòu)則選擇直接納入。由2名經(jīng)過(guò)循證護(hù)理培訓(xùn)的研究者根據(jù)JBI相關(guān)工具分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。在評(píng)價(jià)過(guò)程中,當(dāng)2名研究人員的評(píng)價(jià)意見(jiàn)不一致時(shí),則由第3名資質(zhì)較高的研究人員進(jìn)行決策。若來(lái)源不同的證據(jù)內(nèi)容產(chǎn)生分歧,本研究將遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先和最新證據(jù)發(fā)表優(yōu)先的原則進(jìn)行證據(jù)總結(jié)。

1.4證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別 本研究使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)(2014版)[13],并根據(jù)不同研究設(shè)計(jì)類(lèi)型將研究總結(jié)證據(jù)劃分為1～5個(gè)等級(jí)(1級(jí)別最高, 5級(jí)別最低)。根據(jù)FAME原則[14],即證據(jù)可行性、適宜性、臨床意義和有效性區(qū)分證據(jù)的推薦級(jí)別,A級(jí)為強(qiáng)推薦,B級(jí)為弱推薦。結(jié)合實(shí)踐需求將證據(jù)分為整體評(píng)估和局部評(píng)估,由兩名研究者對(duì)證據(jù)進(jìn)行分類(lèi),對(duì)意見(jiàn)不一致的證據(jù)內(nèi)容共同討論并達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本研究初步檢索并篩選出相關(guān)文獻(xiàn)477篇,經(jīng)過(guò)篩選、剔除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀全文后最終納入15篇文獻(xiàn),其中包括3篇指南[15-17]、6篇最佳實(shí)踐[18-23]、4篇專(zhuān)家共識(shí)[24-27]和2篇臨床決策[28-29]。文獻(xiàn)篩選流程圖,見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)的基本特征,見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入3篇指南,組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)分別為0.923、0.963和0.909,評(píng)價(jià)一致性較好,指南評(píng)價(jià)結(jié)果,見(jiàn)表2。

表2 指南評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2最佳實(shí)踐和專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入6篇最佳實(shí)踐,其中,Jacqui等[19]提取的證據(jù)來(lái)源于一項(xiàng)文獻(xiàn)綜述,Macdonald等[22]來(lái)源于WHO選擇直接納入。另4篇研究[18,20-21,23]追溯至原始文獻(xiàn)為專(zhuān)家共識(shí),評(píng)價(jià)結(jié)果,見(jiàn)表3。專(zhuān)家共識(shí)共納入4篇[24-27],評(píng)價(jià)結(jié)果,見(jiàn)表3。

表3 最佳實(shí)踐和專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入2篇臨床決策,Carville等[28]除條目4檢索方法是否透明和全面、條目5證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)是否透明且可翻譯為“否”外,其余均為“是”。另一篇來(lái)源于Up To Date,直接納入。

2.3證據(jù)匯總與生成 本研究使用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級(jí),最終將慢性傷口評(píng)估的證據(jù)總結(jié)內(nèi)容分為整體評(píng)估和局部評(píng)估2個(gè)部分,形成33條證據(jù),見(jiàn)表4。

表4 慢性傷口評(píng)估的證據(jù)總結(jié)內(nèi)容

3 討論

3.1慢性傷口評(píng)估證據(jù)有利于指導(dǎo)臨床傷口實(shí)踐 全面、系統(tǒng)地傷口評(píng)估對(duì)有效管理傷口、促進(jìn)傷口愈合至關(guān)重要,但基于我國(guó)國(guó)情的慢性傷口評(píng)估的證據(jù)研究仍顯不足。首先,國(guó)內(nèi)缺乏關(guān)于傷口評(píng)估方面的報(bào)道,傷口評(píng)估工具逐漸廣泛使用,但不能完全替代慢性傷口評(píng)估[32];其次,慢性傷口評(píng)估專(zhuān)業(yè)性強(qiáng),普通護(hù)士難以規(guī)范[33]。本研究從整體和局部角度系統(tǒng)梳理了慢性傷口評(píng)估的最佳證據(jù),為醫(yī)務(wù)人員根據(jù)臨床情境及患者的特異性應(yīng)用證據(jù)評(píng)估傷口提供了借鑒。

3.2慢性傷口患者的評(píng)估需注重整體性 患者的營(yíng)養(yǎng)情況、心理社會(huì)適應(yīng)及自護(hù)能力等均影響傷口的恢復(fù),因此對(duì)慢性傷口患者的評(píng)估需關(guān)注整體性。國(guó)際傷口組織認(rèn)為慢性傷口評(píng)估需多學(xué)科參與[27]。本研究第1～12條證據(jù)總結(jié)了慢性傷口整體評(píng)估要點(diǎn)。第7條證據(jù)注重評(píng)估慢性傷口患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。世界傷口愈合協(xié)會(huì)認(rèn)為血紅蛋白水平會(huì)影響組織的氧合功能并影響傷口愈合,攝入充足的營(yíng)養(yǎng)對(duì)傷口愈合尤為重要[34],但慢性傷口患者常由于基礎(chǔ)疾病、傷口疼痛等各種原因影響營(yíng)養(yǎng)攝入而長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)[35]。加拿大傷口護(hù)理協(xié)會(huì)建議[18],慢性傷口患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估要包含攝食功能和食欲評(píng)估,攝食功能包括患者日常食物選擇、進(jìn)食過(guò)程(是否借助假牙或口腔存在疾病)和進(jìn)食能力;食欲評(píng)估包括社會(huì)因素(如食物氣味或個(gè)人情緒)或活動(dòng)水平不足、疼痛影響進(jìn)食等。歐洲傷口管理協(xié)會(huì)認(rèn)為[15],住院患者的營(yíng)養(yǎng)篩查應(yīng)在入院后24 h內(nèi)完成,社區(qū)患者每月應(yīng)進(jìn)行1～3次營(yíng)養(yǎng)篩查。David等[29]還建議,前白蛋白和白蛋白水平可作為難愈合傷口的營(yíng)養(yǎng)狀況參考指標(biāo)。將患者的社會(huì)心理狀況納入評(píng)估已逐漸成為共識(shí)。世界傷口愈合協(xié)會(huì)建議將患者對(duì)身體形象的擔(dān)憂、是否處于孤立狀態(tài)、個(gè)體應(yīng)對(duì)等要素納入評(píng)估[23]以充分了解患者狀態(tài)。此外,慢性傷口患者常需進(jìn)行自我照護(hù),但不同個(gè)體的傷口護(hù)理能力參差不齊、自我效能不一,且有調(diào)查發(fā)現(xiàn)[36],慢性傷口非專(zhuān)業(yè)照顧者在照護(hù)知識(shí)方面需求最大。這與證據(jù)10、11對(duì)應(yīng),對(duì)患者的照護(hù)知識(shí)、自我照護(hù)能力、可獲取的傷口資源途徑等方面進(jìn)行評(píng)估應(yīng)受重視,這在我國(guó)傷口醫(yī)療資源不足的大背景下也尤為重要。證據(jù)建議從家庭衛(wèi)生環(huán)境、家庭支持網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療保健系統(tǒng)3方面評(píng)估傷口愈合的外部環(huán)境,更有利于醫(yī)護(hù)人員制定針對(duì)性護(hù)理計(jì)劃、規(guī)避潛在問(wèn)題,確保護(hù)理的延續(xù)性。

3.3慢性傷口局部評(píng)估需量化完整,提供動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)依據(jù) 研究[37]表明,臨床護(hù)士的傷口知識(shí)最常來(lái)源于既往工作經(jīng)驗(yàn),這常導(dǎo)致傷口相關(guān)知識(shí)更新不足或傷口評(píng)估內(nèi)容不夠完整。本證據(jù)總結(jié)中分別從10方面對(duì)局部傷口進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估,其中第13、14條證據(jù)總結(jié)了傷口感染評(píng)估的證據(jù)。慢性傷口管理失敗常因傷口“炎癥階段”管理失敗導(dǎo)致,明確傷口感染程度對(duì)傷口管理至關(guān)重要[38]。因?yàn)榇蠖鄶?shù)局部感染只需通過(guò)傷口清洗、清創(chuàng)或使用局部抗菌藥便可充分處理局部生物組織,而無(wú)需全身抗生素治療以防發(fā)生耐藥風(fēng)險(xiǎn)[39]。同時(shí),David等[29]還總結(jié)出嚴(yán)重感染的癥狀體征供臨床人員參考。另外,慢性傷口的疼痛評(píng)估應(yīng)為一持續(xù)動(dòng)態(tài)過(guò)程,臨床人員可據(jù)實(shí)際情況靈活選擇時(shí)間,如愛(ài)爾蘭國(guó)家醫(yī)療中心建議[15]:可在更換敷料前、中、后使用評(píng)估工具完成傷口相關(guān)的疼痛評(píng)估,若目前藥物控制疼痛無(wú)效,還應(yīng)將患者轉(zhuǎn)介給全科醫(yī)生[24]。 傷口愈合能力受多種因素影響,因人而異。本證據(jù)強(qiáng)調(diào)了評(píng)估傷口時(shí)要對(duì)傷口愈合進(jìn)展、愈合能力及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,實(shí)現(xiàn)傷口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。澳大利亞傷口組織[28]建議,4周內(nèi)傷口面積減少20%～40%的量化指標(biāo)可表明傷口愈合有效。

綜上所述,本研究以循證方法為指導(dǎo),總結(jié)了慢性傷口評(píng)估的最佳證據(jù),以期為臨產(chǎn)醫(yī)護(hù)人員完成更加系統(tǒng)、完善的傷口評(píng)估過(guò)程提供借鑒。但本研究仍需要考慮到證據(jù)的本土化應(yīng)用,由于所納入的證據(jù)主要來(lái)源于國(guó)外參考文獻(xiàn),與我國(guó)醫(yī)療體系和醫(yī)療資源分配上仍有不同,部分證據(jù)可能存在爭(zhēng)議,建議臨床醫(yī)護(hù)人員在使用時(shí)考慮到具體情境,結(jié)合患者自身情況制定個(gè)體化評(píng)估方案,促進(jìn)患者傷口愈合,提升其生存質(zhì)量。