燒傷康復(fù)期患者睡眠障礙風(fēng)險(xiǎn)列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

吳楊煬 曹玲 顧艷 祁俊 彭英 張逸

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院1.燒傷整形科2.大外科,江蘇 南通 226001)

燒傷是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷事件,在過(guò)去的幾十年中,燒傷的生存率得到了顯著改善,目前康復(fù)期重點(diǎn)已逐漸轉(zhuǎn)移到幸存者的長(zhǎng)期醫(yī)療保健上[1]。據(jù)研究[1]報(bào)道,美國(guó)有近50萬(wàn)燒傷患者需要每年就醫(yī),其中多數(shù)人接受長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的治療,以減少并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量。出院后3大醫(yī)療保健需求之一是改善睡眠質(zhì)量[2]。睡眠障礙是指睡眠質(zhì)與量的異常,或在睡眠時(shí)發(fā)生某些臨床癥狀,影響入睡或保持正常睡眠能力的各種障礙[3]。燒傷的治療以及由此產(chǎn)生的生理和心理影響均已干擾正常睡眠,而充足的睡眠對(duì)于荷爾蒙和情緒調(diào)節(jié)至關(guān)重要,有助于調(diào)整燒傷康復(fù)全過(guò)程,保持身心健康[4]。國(guó)外研究[5]報(bào)道,出院后6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月時(shí),睡眠障礙是燒傷患者焦慮、痛苦的重要來(lái)源。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者[6]提出,燒傷患者睡眠質(zhì)量的提高在增強(qiáng)免疫力和創(chuàng)面治療方面起著重要作用。我國(guó)鮮見(jiàn)關(guān)于燒傷患者睡眠質(zhì)量的研究。鑒于此,筆者采用橫斷面調(diào)查,對(duì)經(jīng)我院燒傷整形科診治,順利進(jìn)入燒傷康復(fù)期的150例住院患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,希望明確患者發(fā)生睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素并由此建立睡眠障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,為臨床工作提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 本研究采用方便抽樣法,收集2020年2月-2022年10月于我院燒傷整形科住院治療的燒傷康復(fù)期患者150例[7]。本研究依照經(jīng)驗(yàn)法和相關(guān)法則[8-9],根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷及量表中的維度數(shù),計(jì)算得出最小樣本量為144例,本研究患者例數(shù)符合樣本量要求。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18 歲。(2)符合中國(guó)新九分法燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn),燒燙傷深度均為深Ⅱ度、Ⅲ度,中重度燙傷面頸部、四肢等暴露部位后,進(jìn)入燒傷康復(fù)期階段的患者。(3)有清晰的表達(dá)能力和認(rèn)知理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)。(1)有認(rèn)知障礙、精神病、既往有睡眠疾病或合并其他嚴(yán)重疾病(如嚴(yán)重感染、心血管疾病、呼吸疾病及腎臟疾病等)的患者。(2)未完成問(wèn)卷調(diào)查者。(3)調(diào)查期間遭遇嚴(yán)重個(gè)人或家庭變故的燒傷康復(fù)期患者。根據(jù)赫爾辛宣言,經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意(審批號(hào):2019-K073),并征得患者同意,簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 成立問(wèn)卷調(diào)查組,成員由1名副主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、燒傷專(zhuān)科護(hù)士2名、責(zé)任護(hù)士2名、研究生2名組成。副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)納排標(biāo)準(zhǔn)中診斷的界定,護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)總項(xiàng)目任務(wù)的分工協(xié)調(diào)。研究開(kāi)始前,成立啟動(dòng)大會(huì),并對(duì)本調(diào)查組的研究人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),包括現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、溝通技巧等,確保所有研究人員明確了解研究目的、研究方法、資料收集和錄入等。

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料 由研究者查閱文獻(xiàn)后自擬一般問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)燒傷康復(fù)期住院患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,該量表包括2個(gè)部分:(1)人口學(xué)資料。包括性別、民族、體重、年齡、婚姻狀況、教育程度、年收入、醫(yī)療支付方式、既往睡眠情況。(2)疾病相關(guān)資料。包括患者受傷部位、嚴(yán)重程度、受傷致熱源、傷后處理方式、有無(wú)取自體皮植皮、取皮部位以及有無(wú)截肢情況。

1.2.1.2其他量表 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index,PSQI)[10]、中文版簡(jiǎn)明疲乏量表(Chinese version of the brief fatigue inventory,BFI-C)[11]、社會(huì)支持評(píng)定量表(social support questionaire,SSQ)[12]、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙量表(PTSD checklist-civilian version,PCL-C)[13]、中文版身體形象障礙量表(chinese version of body image disorders questionnaire,BIDQ)[14]、簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(brief pain index,BPI)[15]、視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale,VAS)[16]、自尊量表(the self esteem scale,SES)[17]評(píng)估患者各項(xiàng)指標(biāo),研究所用評(píng)估工具詳細(xì)信息,見(jiàn)表1(掃后文二維碼獲取)。

1.2.2資料收集方法 患者納入后,研究人員向患者及其監(jiān)護(hù)人說(shuō)明本次調(diào)查的目的、注意事項(xiàng)等,患者及其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)后,將調(diào)查問(wèn)卷分發(fā)給患者,在研究人員協(xié)助下獨(dú)立填寫(xiě)完成調(diào)查問(wèn)卷并當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放150份問(wèn)卷,除去4例未完成問(wèn)卷患者,本研究有效問(wèn)卷為146份,問(wèn)卷有效率97.3%。

2 結(jié)果

2.1人口學(xué)資料、疾病相關(guān)資料及其他資料對(duì)睡眠質(zhì)量影響的單因素分析 在本研究患者自我報(bào)告的睡眠質(zhì)量中,發(fā)現(xiàn)146例燒傷康復(fù)期住院患者,有100例存在睡眠質(zhì)量差的高風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果將納入本研究的146例燒傷康復(fù)期住院患者按照有睡眠障礙情況分為無(wú)睡眠障礙組(46例)和有睡眠障礙組(100例),見(jiàn)表2和表3。

表2 人口學(xué)資料及疾病相關(guān)資料對(duì)睡眠質(zhì)量影響的單因素分析

表3 其他資料對(duì)睡眠質(zhì)量影響的單因素分析

2.2燒傷康復(fù)期患者發(fā)生睡眠障礙的多因素分析 以患者是否發(fā)生睡眠障礙為因變量,是=1,否=0,將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量,具體賦值,見(jiàn)表4,而后進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,結(jié)果表明:每日關(guān)注體像時(shí)間、疲勞癥狀影響生活活動(dòng)能力嚴(yán)重度、社會(huì)支持總分、PCL-C總分是燒傷康復(fù)期住院患者發(fā)生睡眠障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表5。

表4 自變量賦值

表5 燒傷康復(fù)期患者睡眠障礙的logistic回歸分析

2.4燒傷康復(fù)期患者發(fā)生睡眠障礙列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型的建立及驗(yàn)證 依據(jù)多因素分析結(jié)果,通過(guò)Stata15.0展示出導(dǎo)致燒傷康復(fù)期患者發(fā)生睡眠障礙的列線(xiàn)圖模型,見(jiàn)圖1。

做ROC曲線(xiàn),對(duì)列線(xiàn)圖模型區(qū)分度進(jìn)行驗(yàn)證,結(jié)果顯示:所有獨(dú)立危險(xiǎn)因素聯(lián)合對(duì)于燒傷康復(fù)期住院患者睡眠障礙的AUC曲線(xiàn)下面積最大,為0.946(95%CI:0.935～0.993),見(jiàn)圖2(掃后文二維碼獲取)。經(jīng)Bootstrap方法進(jìn)行抽樣驗(yàn)證對(duì)模型的校準(zhǔn)度進(jìn)行評(píng)價(jià),其校準(zhǔn)曲線(xiàn)顯示,校準(zhǔn)驗(yàn)證曲線(xiàn)呈對(duì)角線(xiàn)對(duì)應(yīng)關(guān)系,見(jiàn)圖3,掃二維碼獲取表1、圖2～圖3。

3 討論

3.1燒傷康復(fù)期患者睡眠障礙發(fā)生率處于較高水平 睡眠障礙是燒傷患者痛苦的來(lái)源之一[18],在因燒傷接受治療進(jìn)入康復(fù)期1周后,73%的研究者報(bào)告了夜間頻繁醒來(lái) (87%)、白天打盹 (65 %)、入睡困難 (62%)[19]等睡眠問(wèn)題。Lawrence等[20]報(bào)道,40% 的成年人在出院后2個(gè)月出現(xiàn)持續(xù)的睡眠障礙。 Masoodi等[21]曾使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問(wèn)卷研究了818例燒傷成年患者的睡眠結(jié)構(gòu)變化,結(jié)果顯示61%的燒傷患者睡眠不佳。在本研究中,我們發(fā)現(xiàn)146例受試者中有100(68%)例患者存在睡眠障礙,其中睡眠潛伏期延長(zhǎng)者占40%、睡眠持續(xù)時(shí)間縮短者占18%、日間存在功能障礙的患者占8%,剩余2%的睡眠障礙患者需使用睡眠藥物方可入睡?？梢?jiàn)燒傷進(jìn)入康復(fù)期后,其睡眠問(wèn)題普遍存在,且處于較高水平。

3.2燒傷康復(fù)期患者發(fā)生睡眠障礙的影響因素分析

3.2.1個(gè)人體像、疲勞、社會(huì)支持度及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 本研究結(jié)果顯示,每日關(guān)注體像時(shí)間、疲勞癥狀影響生活活動(dòng)能力嚴(yán)重度、社會(huì)支持總分、PCL-C總分是燒傷康復(fù)期住院患者發(fā)生睡眠障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。燒傷患者進(jìn)入康復(fù)期后,在適應(yīng)外貌和公眾反應(yīng)的變化方面面臨更大的困難,自尊心嚴(yán)重受挫,甚至產(chǎn)生抑郁,從而罹患睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)更高。有學(xué)者在風(fēng)濕性疾病中曾報(bào)道,疲勞在多變量模型中與所有睡眠測(cè)量指標(biāo)均顯著相關(guān)[22]。然而疲勞作為一個(gè)復(fù)雜的主觀感受,其在燒傷康復(fù)期住院患者中尚未得到很好的研究。處于康復(fù)期的燒傷患者更渴望得到來(lái)自家庭以及社會(huì)的支持,2項(xiàng)研究[21-23]顯示,從醫(yī)護(hù)人員和親友那里獲得更多社會(huì)支持的燒傷患者會(huì)產(chǎn)生更積極的心態(tài),所有這些因素都間接減少了睡眠障礙。還有研究報(bào)道[18,24-25],燒傷患者的睡眠質(zhì)量與關(guān)注個(gè)人體像、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有關(guān)。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與快速眼動(dòng)睡眠的中斷有關(guān),從而導(dǎo)致覺(jué)醒、噩夢(mèng)和睡眠障礙。

3.2.2年收入、燒傷部位、燒傷程度及是否取自體皮 在本研究單因素分析中,年收入、燒傷部位、燒傷程度及是否取自體皮等有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但在多因素回歸分析中卻無(wú)明顯影響。造成這一結(jié)果不同的原因可能與區(qū)域發(fā)展水平不同有關(guān),本研究所在的區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療水平均高于全國(guó)平均水平,心理干預(yù)的可及性、社會(huì)保障的完善性等均能一定程度上減少燒傷康復(fù)期患者的心理壓力。

3.3燒傷康復(fù)期患者睡眠障礙風(fēng)險(xiǎn)列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型的建立及評(píng)價(jià) 有研究[26]報(bào)道,醫(yī)護(hù)人員通常不太關(guān)注患者的睡眠問(wèn)題,其中僅有小于8%的醫(yī)護(hù)工作者使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的睡眠評(píng)估工具,而早期預(yù)測(cè)燒傷康復(fù)期患者睡眠障礙風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。本研究在采用ROC曲線(xiàn)評(píng)價(jià)模型區(qū)分度的基礎(chǔ)上,還運(yùn)用Hosmer Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)模型的校準(zhǔn)度,增強(qiáng)了模型構(gòu)建過(guò)程中的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。研究結(jié)果顯示,其靈敏度和特異度分別為0.95和0.87,較接近1,說(shuō)明獨(dú)立危險(xiǎn)因素聯(lián)合對(duì)于燒傷康復(fù)期住院患者睡眠障礙的預(yù)測(cè)能力最強(qiáng)且該模型具有良好的預(yù)測(cè)能力。經(jīng)Bootstrap方法進(jìn)行抽樣驗(yàn)證對(duì)模型的校準(zhǔn)度進(jìn)行評(píng)價(jià),其校準(zhǔn)曲線(xiàn)顯示,理想模型與預(yù)測(cè)模型間具有較好的一致性,校正前后的一致性相差不大,初始一致性為0.964,校準(zhǔn)后的一致性為0.953,預(yù)測(cè)值接近實(shí)際值。

從列線(xiàn)圖所示的預(yù)測(cè)模型中,若1例PCL-C分項(xiàng)得分為47分的燒傷康復(fù)期患者對(duì)應(yīng)分值為1分,社會(huì)支持分項(xiàng)得分為43.6分,對(duì)應(yīng)分值為2分,疲勞癥狀影響生活活動(dòng)能力嚴(yán)重度得分為29分,對(duì)應(yīng)分值為6分,每日關(guān)注體像時(shí)間為6 h,所對(duì)應(yīng)分值為2分,那該患者睡眠障礙總風(fēng)險(xiǎn)分值為11分,發(fā)生率為95%,及該患者發(fā)生睡眠障礙的可能性為95%。

3.4本研究的不足和建議 本研究采用橫斷面研究方法,采用患者自我評(píng)估的量表來(lái)評(píng)估心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量等,具有一定的主觀性;此外,本研究為單中心研究,只收集了在本院康復(fù)的住院燒傷患者病例,且研究對(duì)象僅局限于燒傷康復(fù)期的住院患者。因此,擴(kuò)大樣本量、使用客觀測(cè)量和前瞻性縱向研究去探索燒傷患者不同階段的睡眠質(zhì)量,以期建立燒傷各個(gè)分期影響睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型是燒傷科醫(yī)護(hù)人員臨床工作中需努力的方向。

綜上所述,本研究為針對(duì)燒傷康復(fù)期住院患者睡眠質(zhì)量的量性研究,明確燒傷康復(fù)期患者發(fā)生睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn),有利于醫(yī)務(wù)人員對(duì)睡眠障礙有一致性的評(píng)估。燒傷康復(fù)期住院患者睡眠障礙是由多種危險(xiǎn)因素共同作用所致,本研究不僅建立包含每日關(guān)注體像時(shí)間、社會(huì)支持、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙3個(gè)因素的睡眠障礙風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,還發(fā)現(xiàn)疲勞癥狀影響生活活動(dòng)能力嚴(yán)重度也是患者發(fā)生睡眠障礙的另一影響因素。通過(guò)建立列線(xiàn)圖,對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素早期識(shí)別,高危人群提前干預(yù)起重要作用,從而優(yōu)化燒傷康復(fù)期患者的睡眠質(zhì)量,以降低睡眠障礙發(fā)生率。