護(hù)患溝通能力培訓(xùn)課程反思性教學(xué)思考與實(shí)踐

林豐蘭，施婧瑤，陳 霞，褚淑蕾，徐順貴

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 福建 福州 350004）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，以及護(hù)理優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念的深入，護(hù)理人員的工作重心由滿(mǎn)足臨床需要轉(zhuǎn)移到同時(shí)滿(mǎn)足患者生理、心理、社會(huì)、文化等需求上，其中護(hù)患之間良好的溝通成為護(hù)理人員必備的能力之一。護(hù)患溝通能力主要表現(xiàn)在護(hù)理人員與患者之間在臨床溝通過(guò)程中的態(tài)度、知識(shí)和技能等綜合方面，是WHO 對(duì)21 世紀(jì)醫(yī)護(hù)人員核心能力的要求之一，也是護(hù)理人員須具備的一種崗位職業(yè)能力。在當(dāng)前層出不窮的醫(yī)療惡性事件中，有近八成不良事件是由溝通不良導(dǎo)致的，路瑤等[1]研究結(jié)果表明，患者對(duì)護(hù)理的滿(mǎn)意度及投訴率的發(fā)生與護(hù)患之間的溝通息息相關(guān)，良好有效的溝通可以減少醫(yī)患關(guān)系不良事件的發(fā)生率[2]。因此，護(hù)患溝通能力是當(dāng)今護(hù)理人員迫切需要提高的基本技能及重點(diǎn)培養(yǎng)的職業(yè)素養(yǎng)，加強(qiáng)護(hù)患溝通能力的培養(yǎng)勢(shì)在必行，通過(guò)樹(shù)立以人為本的服務(wù)理念，開(kāi)展各種形式的人際溝通培訓(xùn)，提高護(hù)士的整體職業(yè)素質(zhì)，從而提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)護(hù)患溝通能力培養(yǎng)的相關(guān)性研究[3]也多見(jiàn)報(bào)道，方法多樣且頗具成效。如在歐美大學(xué)課堂中盛行的互動(dòng)式主題討論教學(xué)法，它是組織護(hù)理人員為研究某一問(wèn)題而與教師、專(zhuān)家共同討論的一種交互式教學(xué)路徑。國(guó)內(nèi)主要采用課堂教學(xué)、情景模擬教學(xué)[4]以及臨床實(shí)踐教學(xué)[5]等方法來(lái)觀察研究，結(jié)果顯示這些方法均在一定程度上提高了護(hù)理人員的溝通能力，但在教學(xué)效果的評(píng)價(jià)中，發(fā)現(xiàn)大多采用患者對(duì)護(hù)理滿(mǎn)意度的調(diào)查、服務(wù)質(zhì)量考核、各類(lèi)相關(guān)量表評(píng)分等他人評(píng)價(jià)的形式進(jìn)行，缺乏學(xué)員對(duì)自身能力的主動(dòng)評(píng)估與思考。因此，本研究基于此缺陷，擬嘗試運(yùn)用學(xué)員自身評(píng)價(jià)反饋的反思性教學(xué)法來(lái)進(jìn)行干預(yù)研究，以期提升學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性等來(lái)進(jìn)一步觀察培訓(xùn)效果。

反思性學(xué)習(xí)是指學(xué)員通過(guò)對(duì)自我學(xué)習(xí)過(guò)程與教學(xué)中所涉及的思維模式方法、相關(guān)信息、材料及事物等學(xué)習(xí)特征的反思，從而提高自我能力的一種學(xué)習(xí)方法。反思性學(xué)習(xí)的概念最早由美國(guó)護(hù)理學(xué)者Boyd 等[6]提出，并針對(duì)這一學(xué)習(xí)方法提出相應(yīng)策略；許多研究表明，反思性學(xué)習(xí)能有效改善學(xué)習(xí)者在實(shí)際臨床技能上的行為表現(xiàn)，培養(yǎng)學(xué)員從不同角度去分析和解決問(wèn)題的思維能力。當(dāng)前，反思性學(xué)習(xí)法被廣泛應(yīng)用于各類(lèi)教學(xué)活動(dòng)中，主要體現(xiàn)在教學(xué)的特點(diǎn)與內(nèi)涵、教師的想法與理念、反思性教學(xué)的行為模式等內(nèi)容。劉俊巖等[7-8]的研究已證實(shí)，反思性教學(xué)法在教育的各個(gè)領(lǐng)域均有較好成效，有助于提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性與創(chuàng)新思維能力，增強(qiáng)教師專(zhuān)業(yè)的職業(yè)素養(yǎng)和教學(xué)實(shí)踐能力，促進(jìn)臨床教學(xué)質(zhì)量水平提升。鑒于其確切的教學(xué)效果和方法特征，本研究擬在護(hù)患溝通的培養(yǎng)過(guò)程中嘗試運(yùn)用反思性教學(xué)法，以改善既往護(hù)患溝通中單純觀察、他人評(píng)價(jià)等教學(xué)方式的不足，融入自身反思環(huán)節(jié)，使學(xué)員能自主發(fā)現(xiàn)溝通環(huán)節(jié)中自身存在的問(wèn)題，激發(fā)學(xué)生解決與處理問(wèn)題的能力。

普通高等學(xué)校充分利用線(xiàn)上優(yōu)質(zhì)課程資源，依托各類(lèi)線(xiàn)上教學(xué)平臺(tái)，在各類(lèi)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程[9]、臨床技能培訓(xùn)[10]、人文素養(yǎng)課程[11]等各類(lèi)課程建設(shè)中積極開(kāi)展線(xiàn)上授課、學(xué)習(xí)等活動(dòng)，以多元化的教學(xué)模式提高教學(xué)質(zhì)量，推動(dòng)課程信息化建設(shè)和教學(xué)改革，通過(guò)認(rèn)真研討、統(tǒng)籌謀劃，對(duì)護(hù)患溝通能力培訓(xùn)課程在線(xiàn)教學(xué)進(jìn)行了積極的探索和實(shí)踐。本研究以低年資護(hù)士為研究對(duì)象，比較傳統(tǒng)集中授課+臨床實(shí)踐的教學(xué)方法和線(xiàn)上教學(xué)聯(lián)合視頻實(shí)錄——反思性教學(xué)方式的效果差異，探討線(xiàn)上教學(xué)聯(lián)合視頻實(shí)錄——反思性教學(xué)在低年資護(hù)士護(hù)患溝通教學(xué)中實(shí)施的可行性與優(yōu)勢(shì)，為有效提升護(hù)理人員的護(hù)患溝通能力開(kāi)拓新型教學(xué)模式。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

參加培訓(xùn)的人員為福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院2018―2020 年低年資護(hù)士60 人，將其隨機(jī)分為對(duì)照組30人、研究組30 人，在授課教師和教學(xué)內(nèi)容方面，兩組之間無(wú)差異。

1.2 方法

對(duì)照組選擇傳統(tǒng)集中授課結(jié)合臨床實(shí)踐的教學(xué)方法；研究組選擇線(xiàn)上教學(xué)聯(lián)合視頻實(shí)錄——反思性教學(xué)的方法，反思性教學(xué)運(yùn)用互動(dòng)式、啟發(fā)式的線(xiàn)上理論課，而實(shí)踐課運(yùn)用現(xiàn)場(chǎng)視頻實(shí)錄。具體實(shí)施方案如下：

1.2.1 分組

將兩組學(xué)員在組內(nèi)進(jìn)一步隨機(jī)分為5 個(gè)小組，每組6人，并從中選出1 名學(xué)員擔(dān)任小組組長(zhǎng)。組長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)小組視頻錄制、實(shí)踐課組織等工作，作為學(xué)員與老師之間聯(lián)系的橋梁，在組織管理中發(fā)揮作用。

1.2.2 理論課

理論課程教授選擇啟發(fā)式、互動(dòng)式的授課方式及通過(guò)臨床真實(shí)案例導(dǎo)入的方式進(jìn)行授課，授課教師在此過(guò)程中可以按照不同章節(jié)的內(nèi)容，運(yùn)用不同的授課模式，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性。

1.2.3 實(shí)踐課

臨床溝通視頻實(shí)錄―反思，具體實(shí)施方案如下：①設(shè)計(jì)溝通情景。理論授課后，教師安排相關(guān)實(shí)踐課開(kāi)展的內(nèi)容。②進(jìn)行腳本編寫(xiě)。學(xué)員建立分組式教學(xué)活動(dòng)小組，按照教師要求的主題編寫(xiě)相應(yīng)的腳本，開(kāi)展后續(xù)的視頻錄制活動(dòng)。③錄制溝通視頻。由各小組成員分別扮演患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員等不同角色，進(jìn)行護(hù)患溝通情景劇的演示。④錄制視頻播放。視頻結(jié)束后進(jìn)行線(xiàn)上課堂放映，其他教學(xué)活動(dòng)組與教師共同觀看視頻，開(kāi)展組間討論并進(jìn)行第一次自我反思，對(duì)視頻中存在的不足進(jìn)行逐一記錄。最后教師結(jié)合臨床實(shí)際情況，對(duì)視頻中存在的薄弱點(diǎn)進(jìn)行分析總結(jié)，補(bǔ)充仍要持續(xù)改進(jìn)的環(huán)節(jié)，進(jìn)而指導(dǎo)學(xué)員熟練運(yùn)用臨床溝通技巧，提升病人的理解度與信任度，從而構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系。⑤二次反思。組內(nèi)學(xué)員根據(jù)教師和其他小組學(xué)員的反饋意見(jiàn)進(jìn)行歸納性總結(jié)，且開(kāi)展二次反思并匯總成反思報(bào)告。最后將最終版的反思報(bào)告與情景編寫(xiě)的腳本上交，以作為學(xué)員教學(xué)終末評(píng)價(jià)的依據(jù)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 《護(hù)患溝通能力測(cè)評(píng)量表》

由許亞紅研制的他評(píng)量表[12]，運(yùn)用于測(cè)評(píng)低年資護(hù)士的護(hù)患溝通能力。本量表包含溝通的計(jì)劃和準(zhǔn)備、溝通啟動(dòng)、收集信息、給予信息、獲得并理解病人以及溝通結(jié)束，共6 個(gè)維度，合計(jì)42 個(gè)條目組成；量表對(duì)“完全能夠做到”―“基本做到”―“無(wú)法確定”―“基本不能做到”―“完全做不到”分別賦值5―1 分，總得分在210―42 分。

1.3.2 《學(xué)員自我評(píng)價(jià)表》

由楊芳宇研制的自評(píng)量表[13]，本量表共包含6 個(gè)維度，包括建立關(guān)系、敏銳傾聽(tīng)、確認(rèn)問(wèn)題、共同參與、傳遞信息以及驗(yàn)證感受，共28 個(gè)條目。低年資護(hù)士根據(jù)自己的實(shí)際情況，在每個(gè)條目的后面選擇使用這種行為方式的頻率?！翱偸恰报D“經(jīng)常”―“偶爾”―“從不”分別賦值4―1 分，總得分在92―28 分，所得分?jǐn)?shù)越高，則表明低年資護(hù)士與患者之間的溝通能力越強(qiáng)。低年資護(hù)士在教學(xué)培訓(xùn)前后分別填寫(xiě)一次《學(xué)員自我評(píng)價(jià)表》。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)運(yùn)用Excel 表格整理，采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料用四分位數(shù)間距M（P25，P75）表示，組間兩兩比較用秩和檢驗(yàn)用卡方檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組低年資護(hù)士《護(hù)患溝通能力測(cè)評(píng)量表》分?jǐn)?shù)比較

對(duì)照組低年資護(hù)士《護(hù)患溝通能力測(cè)評(píng)量表》總分為105.32±15.67，研究組為145.23±15.38，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組低年資護(hù)士護(hù)患溝通能力各維度分?jǐn)?shù)比較（）

表1 2 組低年資護(hù)士護(hù)患溝通能力各維度分?jǐn)?shù)比較（）

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2.2 2 組低年資護(hù)士《學(xué)員自我評(píng)價(jià)表》分?jǐn)?shù)比較

對(duì)照組低年資護(hù)士《學(xué)員自我評(píng)價(jià)表》總分66.89±5.97，對(duì)照組平均分90.54±7.18，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組低年資護(hù)士《學(xué)員自我評(píng)價(jià)表》分?jǐn)?shù)比較（）

表2 2 組低年資護(hù)士《學(xué)員自我評(píng)價(jià)表》分?jǐn)?shù)比較（）

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3 討論

護(hù)患溝通能力體現(xiàn)在護(hù)理人員在同患者溝通情境的過(guò)程中，涵蓋了其交流態(tài)度、專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能，是護(hù)理學(xué)人員必備的崗位職業(yè)能力[14]。在護(hù)理人才培養(yǎng)實(shí)踐中，護(hù)患溝通課程設(shè)置包含了社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、語(yǔ)言學(xué)等多學(xué)科[15]，內(nèi)容覆蓋面廣，知識(shí)點(diǎn)分散，教學(xué)中雖然有開(kāi)展情景模擬、角色扮演、小組討論等形式，但往往都以單一模式穿插在教學(xué)課堂中，缺乏以護(hù)患溝通為核心的有機(jī)整合教學(xué)模式。本研究嘗試采用線(xiàn)上教學(xué)聯(lián)合視頻實(shí)錄——反思教學(xué)，通過(guò)對(duì)課程內(nèi)容、教學(xué)方法等進(jìn)行全方位改革，融合臨床情景模擬、護(hù)患角色扮演、小組分析討論等多種形式，重點(diǎn)突出了以“學(xué)”為中心，當(dāng)代信息網(wǎng)絡(luò)教育技術(shù)平臺(tái)與護(hù)患之間溝通教學(xué)模式深度結(jié)合等特色。

本次研究數(shù)據(jù)顯示，研究組護(hù)患溝通能力測(cè)評(píng)與學(xué)員自我評(píng)價(jià)各項(xiàng)得分及平均分均顯著高于對(duì)照組，表明線(xiàn)上教學(xué)聯(lián)合視頻實(shí)錄的反思性教學(xué)模式能有效提高低年資護(hù)士的護(hù)患溝通能力。線(xiàn)上教學(xué)聯(lián)合視頻實(shí)錄的反思性教學(xué)模式，以小組為單位，低年資護(hù)士全程參與。該教學(xué)模式分為四個(gè)階段：第一，腳本編寫(xiě)。低年資護(hù)士根據(jù)教師設(shè)定的場(chǎng)景進(jìn)行腳本的編寫(xiě)，這個(gè)過(guò)程需要查閱大量的資料，有助于提高其文獻(xiàn)閱讀與知識(shí)整合能力。第二，視頻實(shí)錄。運(yùn)用視頻錄制腳本模擬的現(xiàn)實(shí)護(hù)患溝通情景，低年資護(hù)士通過(guò)角色的扮演，從中激發(fā)學(xué)習(xí)興趣與動(dòng)力，同時(shí)完成理論知識(shí)走向臨床實(shí)踐的關(guān)鍵一步。第三，視頻放映。通過(guò)視頻放映，教師與其他小組成員進(jìn)行評(píng)價(jià)，形成第一次反思，讓低年資護(hù)士更客觀地認(rèn)識(shí)到自己的優(yōu)缺點(diǎn)。第四，自我總結(jié)。低年資護(hù)士根據(jù)他人的評(píng)價(jià)與自身體驗(yàn)感受進(jìn)行全面總結(jié)，進(jìn)一步反思，從而提高溝通意識(shí)，提升直覺(jué)感悟和理性分析能力，進(jìn)一步改進(jìn)與優(yōu)化存在的溝通問(wèn)題。

4 本研究的局限性

本研究?jī)H選取了1 所醫(yī)院的低年資護(hù)士作為研究對(duì)象，采用了便利取樣法，但研究范圍較局限，下一階段的研究將適當(dāng)擴(kuò)寬調(diào)查范圍，降低選擇性偏倚。另外，影響《護(hù)患溝通能力測(cè)評(píng)量表》及《學(xué)員自我評(píng)價(jià)表》評(píng)分值的因素可能還涵蓋其他的變量，如因?yàn)閭€(gè)人主觀意識(shí)的不同，對(duì)于行為方式的頻率產(chǎn)生的評(píng)價(jià)也不盡相同。今后應(yīng)結(jié)合其他變量，減少主觀意識(shí)所產(chǎn)生的差異性，更加客觀地進(jìn)行探討。

5 結(jié)語(yǔ)

反思性教學(xué)的核心在于認(rèn)真體會(huì)并善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、用心交流以嘗試改進(jìn)、不斷研究并且積極反思，改進(jìn)薄弱環(huán)節(jié)，提高自身反思能力，逐漸建立問(wèn)題―嘗試―反思―新問(wèn)題―調(diào)整―反思的良性解決問(wèn)題的思維[16]。線(xiàn)上教學(xué)聯(lián)合視頻實(shí)錄——反思教學(xué)模式，通過(guò)共同參與和多次反思，使低年資護(hù)士對(duì)自己存在的問(wèn)題有更深刻的印象和理解，發(fā)揮其學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)其創(chuàng)新性思維，進(jìn)一步提升了護(hù)士在臨床過(guò)程中應(yīng)對(duì)各種溝通問(wèn)題的解決協(xié)調(diào)能力，加強(qiáng)自身護(hù)患溝通水平，有利于提升病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意度。且低年資護(hù)士對(duì)護(hù)患溝通培訓(xùn)的積極性與參與度高，該教學(xué)方法值得在臨床實(shí)踐中推廣。