AngioJet 血栓抽吸聯(lián)合置管溶栓與單純置管溶栓治療門靜脈血栓形成對比研究

馬 雷，許 偉，祖茂衡，徐 浩，王 勇，樊 敏，徐文海

門靜脈血栓形成（portal vein thrombosis，PVT）指門靜脈系統(tǒng)包括肝內門靜脈、門靜脈主干、腸系膜上靜脈或脾靜脈管腔部分或完全被血栓阻塞導致的一系列并發(fā)癥。 PVT 主要治療方法有全身抗凝等保守治療、外科手術取栓治療和介入治療［1］，其中單純抗凝治療效果并不理想［2］，外科手術取栓因門靜脈解剖位置等原因難度和風險較大，且腹部有創(chuàng)外科手術也是導致PVT 的原因之一。PVT 介入治療包括局部溶栓、機械碎栓和去栓等，療效肯定。 本研究分析AngioJet 血栓抽吸聯(lián)合置管溶栓對比單純置管溶栓治療PVT 的有效性和安全性，現(xiàn)將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析 2016年1月至 2018年6月徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的35 例PVT 患者臨床資料。 其中男 20 例，女 15 例，年齡 22～69 歲；肝功能Child-Pugh 分級 A 級 20 例，B 級 15 例；癥狀以腹痛、腹脹為主29 例，嘔血伴黑便9 例；病因：肝硬化24 例，脾切除16 例，半月前剖宮產手術1 例，抗卵巢抗體綜合征應用激素沖擊治療1 例，肺動靜脈畸形繼發(fā)缺氧性紅細胞增多癥1 例，不明原因8 例。

納入標準：①出現(xiàn)PVT 相關體征——腹脹、腹痛等，門靜脈高壓相關癥狀——嘔血、黑便等；②術前經門靜脈CT 或MRA 證實PVT；③經抗凝等保守治療1 d 后癥狀無緩解；④選擇置管溶栓治療。排除標準：①近3 個月內出現(xiàn)腦出血等溶栓禁忌疾病、疑有腸管壞死；②伴發(fā)惡性腫瘤、門靜脈癌栓等預計生存期＜3 個月；③嚴重心、肝、腎功能不全等；④肝移植術后PVT、經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）途徑治療PVT。 根據(jù)入組患者介入術式不同，分為AngioJet 血栓抽吸聯(lián)合置管溶栓治療組（聯(lián)合治療組，n=16）和單純置管溶栓組（n=19，置管溶栓組）。兩組患者術前一般資料差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 兩組患者術前一般資料對比

1.2 治療方法

術前認真分析患者影像學資料，選擇合適穿刺入路。 彩色超聲導引下，21 G 穿刺針經肝臟穿刺門靜脈左支或右支，經微導絲送入一步法6 F 造影導管；交換6 F 導管鞘，4 F 豬尾導管送至門靜脈主干作造影，交換4 F 單彎導管探查腸系膜上靜脈和脾靜脈，分別造影，可見明顯充盈缺損（若有食管胃底靜脈迂曲增粗，則以纖毛彈簧圈+醫(yī)用膠栓塞）；置管溶栓組：交換多側孔溶栓導管于腸系膜上靜脈溶栓；聯(lián)合治療組：經導管鞘引入Angiojet 血栓抽吸裝置，以噴藥模式注入0.9%氯化鈉溶液100 mL+尿激酶20 萬U，15 min 后改為抽吸模式于門靜脈系統(tǒng)血栓處以1 mm/s 反復抽吸（0～480 s），直至門靜脈系統(tǒng)血栓大部分清除，交換多側孔溶栓導管于腸系膜上靜脈溶栓。 所有患者保留溶栓置管，每1～2 日造影復查，若血栓完全清除或大部分清除，拔除溶栓導管。

溶栓過程中，每2～3 日監(jiān)測血常規(guī)、血生化和凝血功能。 若患者纖維蛋白原＜2 g/L，提示溶栓風險增高；若出現(xiàn)嚴重肝腎功能損傷或纖維蛋白原＜1 g/L，停止溶栓。 門靜脈穿刺道，以纖毛彈簧圈（必要時聯(lián)合醫(yī)用膠） 封堵。 若患者白細胞持續(xù)升高，腹痛癥狀持續(xù)加重、便血，要考慮腸道壞死可能，必要時外科開腹探查。

術后予以依諾肝素鈉皮下注射（4 000 U/6 000 U/12 h，排除肝素誘導性血小板減少癥），出院后口服華法林（維持國際標準化比值2～3）或利伐沙班至少 6 個月［3］。

1.3 療效評價和隨訪

血栓清除率分級：血栓清除率＞90%為Ⅲ級，50%～90%為Ⅱ級，＜50%為Ⅰ級。 門靜脈通暢狀態(tài)：再通——血栓完全消失，門靜脈血流恢復；改善——門靜脈逐漸通暢，血栓等級降低；穩(wěn)定——門靜脈血栓較前無顯著變化；惡化——門靜脈通暢度降低，血栓等級增高或向門靜脈海綿樣變進展［4］。

出院前復查門靜脈CT/MRA，比較門靜脈血栓清除率分級。觀察統(tǒng)計患者保留導管溶栓時間、住院時間、保留導管注入尿激酶總量、聯(lián)合治療組抽吸后血栓清除率分級、 拔管后血栓清除率分級和手術相關并發(fā)癥發(fā)生率。出院后隨訪至少12 個月。 出院后1 個月，隨后每3～6 個月復查彩色超聲或門靜脈CT/MRA，比較門靜脈通暢狀態(tài)變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0 軟件分析數(shù)據(jù)，組間比較用獨立樣本t 檢驗，等級資料比較用Fisher 確切概率法。以α=0.05 為檢驗水準，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者均成功完成介入治療。 聯(lián)合治療組平均抽吸時間（267.25±24.64） s，兩組患者拔管后血栓清除率分級差異有統(tǒng)計學意義（表2）。置管溶栓組、聯(lián)合治療組分別有5 例、4 例同期接受食管胃底靜脈栓塞術。 兩組患者溶栓時間、住院時間、尿激酶用量差異有統(tǒng)計學意義。 兩組患者住院期間均未出現(xiàn)嚴重肝腎功能損傷，聯(lián)合治療組3 例溶栓過程中穿刺點皮下滲血，2 例牙齦出血，1 例穿刺點疼痛，置管溶栓組4 例溶栓過程中穿刺點皮下滲血，2 例穿刺點疼痛，1 例肉眼血尿，予以換藥、暫停1 次尿激酶及止疼等對癥處理后好轉，均無致命性溶栓并發(fā)癥發(fā)生，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（表2）。 所有患者術后均完成12 個月隨訪，無患者死亡。 術后 1、3、6、12 個月復查彩超或門靜脈 CT/MR血管成像顯示，兩組患者門靜脈再通率差異有統(tǒng)計學意義（表3），12 個月時復查時置管溶栓組有2 例轉變?yōu)殚T靜脈海綿樣變。 聯(lián)合治療組典型患者治療過程影像見圖1。

表2 兩組患者溶栓時間、住院時間、尿激酶用量和手術相關并發(fā)癥對比

3 討論

文獻報道PVT 總發(fā)病率為0.05%～0.5%，但肝硬化患者 PVT 發(fā)病率為 10%～25%［5］。 隨著影像診斷技術和臨床診斷不斷進步，PVT 診斷率逐年上升。 PVT 病因與大多數(shù)血栓形成類似，即血管內皮損傷、血流緩慢及血液高凝狀態(tài)。 PVT 機械性阻礙門靜脈血液回流，降低肝臟血液灌注，加重門靜脈高壓，增加患者出血和死亡風險。 迅速有效地減輕血栓容量，降低門靜脈壓力，增加肝內門靜脈血流灌注，可有效避免肝功能衰竭、消化道出血和腸管壞死等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

PVT 治療方式越來越傾向于全身抗凝為基礎的綜合介入治療［6］。PVT 患者早期抗凝治療的獲益率遠高于未抗凝治療患者，甚至可達到完全再通［7-8］。間接溶栓介入治療是經股動脈置管至腸系膜上動脈或脾動脈，溶栓藥物經毛細血管網至腸系膜上靜脈或脾靜脈，但對門靜脈血流完全阻塞或陳舊性血栓意義不大［9］。 直接溶栓分為機械血栓清除與置管溶栓，機械血栓清除如AngioJet 血栓抽吸裝置是根據(jù)流體力學伯努利原理，以導管腔內高速流動液體產生的負壓將血栓吸入導管內，并被高速流動液體擊碎排出體外［10］。 但 AngioJet 血栓抽吸裝置無法清除門靜脈系統(tǒng)細小分支內血栓，故聯(lián)合置管溶栓可提高血栓清除率，增加肝臟血液灌注。 本研究聯(lián)合治療組有5 例經AngioJet 血栓抽吸后血栓清除率分級僅為Ⅱ級，再經1～7 d 小劑量尿激酶置管溶栓后升至Ⅲ級。

表3 兩組患者隨訪12 個月門靜脈通暢狀態(tài)對比 n

圖1 AngioJet 血栓抽吸聯(lián)合置管溶栓治療PVT 影像

有文獻報道通過TIPS 途徑行門靜脈置管溶栓相比經皮肝穿刺門靜脈置管，不受大量腹腔積液影響，脫管致腹腔出血概率降低，且可為門靜脈提供一良好流出道［11-13］。 本研究 35 例患者中 7 例有中至大量腹腔積液，但并未出現(xiàn)腹腔出血等嚴重并發(fā)癥，因此認為超聲導引下經皮肝穿刺門靜脈置管也是一種安全有效的門靜脈穿刺途徑。

本研究聯(lián)合治療組患者溶栓時間、住院時間及尿激酶用量均小于置管溶栓組，差異有統(tǒng)計學意義，且兩組患者均未發(fā)生嚴重肝腎功能損傷，溶栓并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。 術后隨訪12 個月，聯(lián)合治療組患者門靜脈再通率顯著優(yōu)于置管溶栓組，差異有統(tǒng)計學意義。

本研究顯示AngioJet 血栓抽吸聯(lián)合置管溶栓治療PVT 安全有效，與單純置管溶栓相比可提高血栓清除率，降低溶栓時間、住院時間及尿激酶用量，且術后門靜脈再通率更高。 由于本研究為小樣本、單中心回顧性隊列研究，缺乏隨機性，其有效性和安全性有待于今后大樣本、多中心前瞻性研究進一步證實。