從“脾實(shí)”論治早中期糖尿病腎病

艾思南 王耀獻(xiàn) 劉玉寧 陶嘉茵 劉晴晴 魏宇 劉娜 王珍

代謝性疾病大多與脾實(shí)相關(guān)[1],糖尿病亦是如此。糖尿病腎病是在糖尿病的基礎(chǔ)上繼發(fā)的慢性腎臟病,是一種典型的代謝性原因?qū)е碌哪I臟疾病。中醫(yī)認(rèn)為,糖尿病腎病的發(fā)病與脾、腎兩臟密切相關(guān),既往多囿于脾虛、腎虛的觀點(diǎn)。然而,隨著現(xiàn)代對(duì)2型糖尿病病機(jī)認(rèn)識(shí)的不斷深入,很多醫(yī)家認(rèn)為“中滿(mǎn)內(nèi)熱”及“壯火食氣”等脾實(shí)態(tài)存在于糖尿病患者中,同時(shí)不少腎病大家也提出腎病“腎臟非虛論”,認(rèn)為從虛論腎的誤區(qū)在于一是認(rèn)為腎病即腎虛,二是臨床只見(jiàn)其虛,不見(jiàn)其實(shí)[2]。從糖尿病腎病微觀病理上看,腎臟的病理多顯示為微炎癥狀態(tài)、糖基化產(chǎn)物沉積、基底膜增厚、腎臟血管玻璃樣變、腎間質(zhì)纖維化等以邪實(shí)積聚為主要表現(xiàn),當(dāng)代國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授提出糖尿病腎病“腎絡(luò)癥瘕”的微觀核心病機(jī)[3],“脾虛”與腎臟存在“實(shí)證”不能一味用因虛致實(shí)的觀點(diǎn)闡釋;《內(nèi)經(jīng)》對(duì)糖尿病的發(fā)病早有“此肥美之所發(fā)也”的論述,臨床中不少糖尿病患者起病就存在早期或中期腎臟損傷,多具有能食而肥、形體豐腴、舌紅苔黃膩等脾實(shí)證的表現(xiàn),僅從脾虛解釋糖尿病腎病難以解釋病機(jī)全貌,探討“脾實(shí)態(tài)”的對(duì)糖尿病到糖尿病腎病的過(guò)度具有重要意義,因此本文從脾實(shí)角度探討早中期糖尿病腎病的病機(jī)和治法,以期提供糖尿病腎病新視角。

1 “脾實(shí)”為糖尿病病理狀態(tài)

1.1 “脾實(shí)”源流

“脾實(shí)”一詞早已有之,如《內(nèi)經(jīng)》中就對(duì)于脾實(shí)的論述“脾氣虛則四肢不用,臟不安;實(shí)則腹脹,涇溲不利”,李東垣《脾胃論》中雖強(qiáng)調(diào)脾虛,但也并非不談脾實(shí),如《脾胃論·脾胃盛衰論》中也有“脾實(shí)”的描述:“脾胃俱旺,則能食而肥……雖肥而四肢不舉,蓋脾實(shí)而邪盛也?！睆拇瞬浑y看出,脾旺為生理性,而脾實(shí)則為病理性病變,脾實(shí)則“能食而肥”,精氣為滿(mǎn),水谷為實(shí),邪氣盛為脾實(shí)。北宋《圣濟(jì)總錄》對(duì)“脾實(shí)”的臨床表現(xiàn)有較為細(xì)致地闡述,曰“脾臟盛實(shí),則生熱,熱氣熏蒸,則令人舌本腫脹,語(yǔ)言謇澀,腹脅堅(jiān)硬,涇溲不利,四肢不舉,身體沉重,面目焦黃,不得安臥而唇口干燥也”。進(jìn)一步完善了脾實(shí)證的概念,即是由于脾臟或脾經(jīng)邪氣盛實(shí)所致的病證,多屬濕熱、瘀血、痰濁等濕邪困遏于脾而發(fā)病[4],書(shū)中并針對(duì)“脾實(shí)舌本強(qiáng)直”“脾實(shí)熱”“脾實(shí)腹脅堅(jiān)脹,涇溲不利”等諸證,記錄有瀉熱湯方、半夏湯方、檳榔丸等方?！镀諠?jì)方》“脾臟門(mén)”中論述脾實(shí)證的癥候與方藥較前更為全面,共計(jì)載有治療脾實(shí)方40首,然而中醫(yī)治療多講究因時(shí)因地治宜,古人多饑,久饑遇食飽則容易傷脾,故多言脾虛;而今人多飽,多頻食肥甘厚味、辛辣刺激之品,容易產(chǎn)生痰、濕、熱、瘀各種邪氣,困遏脾氣,因此呈現(xiàn)“脾實(shí)”狀態(tài),導(dǎo)致肥胖,糖尿病以及腎臟病變的產(chǎn)生。

1.2 肥胖2型糖尿病狀態(tài)屬中醫(yī)“脾實(shí)”范疇

糖尿病的典型癥狀“三多一少”,多強(qiáng)調(diào)陰虛為本,燥熱為標(biāo),然而2型糖尿病發(fā)病隱匿,只有在血糖極度升高時(shí)表現(xiàn)為口渴,消瘦的表現(xiàn)也不突出,脾實(shí)態(tài)是糖尿病發(fā)病的重要因素,也是糖尿病階段的機(jī)體的內(nèi)在狀態(tài)。早在《素問(wèn)·奇病論篇》便有詳盡的描述:“此肥美之所發(fā)也,此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿(mǎn),故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?！笨梢?jiàn)多食肥甘,內(nèi)生膏脂,雍遏脾氣而致脾實(shí)是糖尿病發(fā)病之關(guān)鍵。內(nèi)經(jīng)所言“中滿(mǎn)內(nèi)熱”即脾實(shí)證的具體表現(xiàn)。除此之外,現(xiàn)代醫(yī)家仝小林等[5]提出糖尿病“郁、熱、虛、損”為四個(gè)階段,其中“郁”亦多指“土壅而郁”,與脾實(shí)有異曲同工之意。2型糖尿病“脾實(shí)”除上述“中滿(mǎn)內(nèi)熱”“土壅而郁”外,涉及全身氣滯、血瘀、痰濁、水濕等多種病理因素?！捌⒅鬟\(yùn)化”功能相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的吸收、代謝及轉(zhuǎn)化,脾實(shí)狀態(tài)多與代謝性疾病相聯(lián)系,如以肥胖、高血脂、高血糖、高血壓為表現(xiàn)的代謝綜合征[4],現(xiàn)代人由于飲食多而運(yùn)動(dòng)少,容易滋生肥胖,成為糖尿病發(fā)病的高發(fā)人群。2型糖尿病患者以胰島素抵抗突出,由飲食吸收的血糖無(wú)法被組織細(xì)胞利用,導(dǎo)致游離的血糖升高,繼而發(fā)生血糖、血脂的代謝紊亂,另外,腸道菌群紊亂與糖尿病發(fā)病密切相關(guān),多表現(xiàn)腹脹、便秘等“脾實(shí)”表現(xiàn)。因此肥胖型2型糖尿病發(fā)病類(lèi)似于“脾實(shí)”狀態(tài)。

2 糖尿病腎病“脾實(shí)傷腎”病機(jī)探討

既往脾腎相關(guān)理論多言后天養(yǎng)先天、脾腎同調(diào)共治水,主要指脾虛和腎臟之間關(guān)系。然而脾實(shí)和腎的關(guān)系亦密切,《素問(wèn)》中提到“五行之治,各有太過(guò)不及也”,又曰:“脾為孤藏,中央土以灌四傍,其太過(guò)與不及,其病皆何如?”脾實(shí)即為“脾之太過(guò)”“歲土太過(guò),雨濕流行,腎水受邪”。提出了脾實(shí)傷腎,現(xiàn)代醫(yī)家也提出“土實(shí)乘水”之說(shuō)[6]。在糖尿病腎病中亦有類(lèi)似“脾實(shí)傷腎”的描述,如《素問(wèn)·生氣通天論篇》曰“味過(guò)于甘,心氣喘滿(mǎn),色黑,腎氣不衡”,味過(guò)于甘則暗指“肥甘厚味”而脾實(shí),因2型糖尿病起病隱匿,起病時(shí)不少患者伴有腎臟損傷,故這種“脾實(shí)態(tài)”也是早中期糖尿病腎病發(fā)病的重要因素。那么“脾實(shí)態(tài)”如何導(dǎo)致腎臟損傷?我們從以下幾點(diǎn)分析。

2.1 脾實(shí)氣滯,邪氣入絡(luò)

吳以嶺提出絡(luò)脈學(xué)說(shuō),指出絡(luò)脈易滯易瘀、易入難出、易積成形的主要的病變特點(diǎn)[7],亦指出腎絡(luò)“息以成積”。由此可見(jiàn),脾實(shí)態(tài)加之與腎絡(luò)容易出現(xiàn)氣機(jī)的郁滯,劉完素提出了玄府理論,他在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中提到“玄府者,謂玄微府也。玄府者,無(wú)物不有……乃氣升降出入運(yùn)行之道路門(mén)戶(hù)也”。指出玄府為人體全身各處微小的通道,是氣機(jī)升降初入的道路,玄府不通,則邪氣內(nèi)閉,邪從中來(lái),腎絡(luò)亦是人體分清泌濁的重要結(jié)構(gòu),因此氣機(jī)通暢在腎絡(luò)尤為重要。糖尿病患者脾實(shí),氣機(jī)阻滯,脾之運(yùn)化受阻,高血糖、高血脂等邪氣病理產(chǎn)物內(nèi)生,壅塞腎絡(luò)玄府;氣機(jī)阻滯則胃腸壅滯,內(nèi)蘊(yùn)濕熱之邪,循經(jīng)入腎。血糖血脂代謝紊亂是腎病發(fā)生的重要因素,除此之外,腎臟固有細(xì)胞中,胰島素抵抗亦會(huì)導(dǎo)致脂質(zhì)的沉積,導(dǎo)致尿蛋白的產(chǎn)生和腎纖維化[9]。現(xiàn)代研究證實(shí)高糖高脂飲食刺激下,腸道菌群失調(diào),導(dǎo)致革蘭氏陰性菌表達(dá)增多,進(jìn)而導(dǎo)致腸促胰島素的生成障礙,腸源性毒素釋放入血會(huì)導(dǎo)致腎臟損傷[10],由此可見(jiàn),脾實(shí)氣機(jī)不利,邪實(shí)阻絡(luò)是腎臟病變的重要基礎(chǔ)。

2.2 脾實(shí)郁熱,絡(luò)脹絡(luò)損

《濟(jì)生方·脾胃虛實(shí)論治》中說(shuō):“脾實(shí)也,實(shí)則生熱,熱則心胸?zé)帷涿}緊實(shí)者,是實(shí)熱之候也?！敝赋隽似?shí)生熱的病機(jī)。劉完素在玄府論的基礎(chǔ)上提出“火熱論”,言外感六氣皆能化火,而氣機(jī)郁遏而化熱是火熱論的基本病機(jī),然內(nèi)傷亦可化火。糖尿病腎病早期腎臟表現(xiàn)為高灌注、高濾過(guò)。有研究表明,內(nèi)熱證與糖尿病腎病的發(fā)病密切相關(guān),王珍等發(fā)現(xiàn)內(nèi)熱積分與早期的高濾過(guò)呈正相關(guān)[11],劉玉寧教授等提出熱邪伏藏腎絡(luò)導(dǎo)致“絡(luò)脹”與早期糖尿病腎病高灌注高壓力的病理過(guò)程相符[12],王耀獻(xiàn)也提出內(nèi)熱致癥的理論,強(qiáng)調(diào)熱邪在糖尿病腎病發(fā)病的重要性。糖尿病轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿∧I病階段病機(jī)為脾實(shí)所生邪實(shí),加之于腎絡(luò),郁而化熱,則腎絡(luò)脹大,精微滲泄,久之灼傷血絡(luò),玄府不閉則濕熱下注[13]?！妒?jì)總錄》言“脾臟盛實(shí),則生熱”,記載了脾實(shí)生熱的病機(jī)以及脾實(shí)生熱的各種證候表現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)》曰:“有病口甘者,此五氣之溢也,名曰脾癉?！卑D者,熱也,脾癉即為脾熱,由此可見(jiàn)脾實(shí)態(tài)為熱之源,而糖尿病腎病中,腎為熱之靶。糖尿病腎病腎臟產(chǎn)熱來(lái)源一者脾實(shí)生熱入于腎絡(luò);二者脾實(shí)狀態(tài)下腎絡(luò)經(jīng)氣阻滯,痰濁郁而化熱。所生熱邪進(jìn)一步導(dǎo)致腎絡(luò)玄府開(kāi)闔失常,灼傷腎絡(luò)。胰島素抵抗、高糖及糖基化產(chǎn)物腸毒素入血是糖尿病腎病的腎臟炎癥來(lái)源,由于代謝通路受阻,高血糖彌漫全身血管,糖基化產(chǎn)物產(chǎn)生,進(jìn)一步刺激腎臟細(xì)胞導(dǎo)致炎癥;腎臟固有細(xì)胞胰島素抵抗,糖脂代謝紊亂導(dǎo)致脂質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)沉積,引起脂毒性炎癥。另外菌群正常代謝受阻,腸毒素入血引起腎臟炎癥相關(guān)通路激活,進(jìn)一步導(dǎo)致炎癥因子表達(dá)增加[14],體現(xiàn)了糖尿病腎病脾實(shí)所生之熱加之與腎絡(luò),導(dǎo)致絡(luò)脹絡(luò)損的病機(jī)基礎(chǔ)。

2.3 脾運(yùn)過(guò)盛,痰濁內(nèi)生

糖尿病腎病多伴有血脂代謝異常,既往多言糖尿病多食肥甘厚味傷脾,導(dǎo)致“脾虛生痰”,至于生痰之說(shuō),不唯脾虛可致,《內(nèi)經(jīng)》有云:“肥而澤者,氣血有余?！庇嗅t(yī)家指出現(xiàn)代高脂血癥,從脾虛運(yùn)化不足來(lái)論治存在爭(zhēng)議,認(rèn)為脾實(shí)亦可,脾實(shí)運(yùn)化精微過(guò)剩,則壅滯脈道,聚而為痰[1]。明代王綸在《明醫(yī)雜著·化痰九論》中說(shuō)“痰者,病名也,人之一身,氣血清順,則津液流通,何痰之有惟夫氣血濁逆,則津液不清,熏蒸成聚而變?yōu)樘笛伞薄Ｒ嘀赋鰵庋獫崮?易聚而變?yōu)樘怠，F(xiàn)代病理表明,糖尿病腎病脂代謝異常會(huì)導(dǎo)致腎臟血管的損傷,加重了腎動(dòng)脈的硬化,因此,在糖尿病腎病,脾運(yùn)過(guò)盛,亦會(huì)導(dǎo)致精微過(guò)剩,入血若不能被機(jī)體完全利用,則循脈道而行,至于腎絡(luò),腎絡(luò)為玄微之府,痰濁易滯生于此,導(dǎo)致腎臟病的進(jìn)展。

2.4 脾實(shí)絡(luò)瘀,終致癥瘕

現(xiàn)代病理研究,糖尿病腎病中期系膜基質(zhì)增生,K-W結(jié)節(jié)形成,從微觀病機(jī)看,腎絡(luò)瘀阻是糖尿病腎病發(fā)病的核心病機(jī),國(guó)醫(yī)大師呂仁和教授亦提出腎絡(luò)癥瘕理論[3],指出糖尿病日久,燥熱傷及氣血,導(dǎo)致氣澀血瘀,發(fā)為腎絡(luò)癥瘕,仝小林教授也提出“脾癉”病機(jī)“郁、虛、瘀、濁”,以郁為先導(dǎo),最終止于絡(luò)脈瘀滯,為2型糖尿病腎病的基本病機(jī)[4]。由此不難發(fā)現(xiàn),現(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為腎絡(luò)瘀阻是糖尿病腎病發(fā)病的共通病機(jī)[15]?！端貑?wèn)》有云“今脾病不能為胃行其津液……脈道不利……故不用焉”。脾病“脈道不利”一言脾虛,脈道失于濡養(yǎng),氣血衰少,氣虛不能行血,脈道不充而導(dǎo)致脈道不利;二者亦可言脾實(shí),脾實(shí)所生邪實(shí)壅塞脈道[16]。在糖尿病腎病中,氣滯、痰濁、熱邪、濕熱等阻滯于腎絡(luò),導(dǎo)致血流不暢,甚則脈道閉塞。王耀獻(xiàn)等[17]提出腎絡(luò)癥瘕聚散消長(zhǎng)理論,指出癥瘕時(shí)刻處于形成和消散的動(dòng)態(tài)過(guò)程中,一方面,脾實(shí)所生邪氣雍遏于腎絡(luò),導(dǎo)致腎絡(luò)血脈不利,另一方面,脾實(shí)氣機(jī)雍遏,腎絡(luò)堆積的實(shí)邪不能及時(shí)分消,加重病情進(jìn)展。病理上糖基化產(chǎn)物、脂代謝異常以及腸毒素的刺激,導(dǎo)致基底膜增厚及系膜基質(zhì)增生,最終導(dǎo)致KW結(jié)節(jié)形成,腎小球硬化;因此脾實(shí)氣機(jī)不利,各種病理產(chǎn)物的堆積,以及脾實(shí)不能及時(shí)消導(dǎo),最終導(dǎo)致腎絡(luò)癥瘕。

3 基于脾實(shí)態(tài)論治糖尿病腎病的基本思路

自古以來(lái)治腎多為補(bǔ)法,而少瀉腎,因腎為命門(mén)之火,不可直瀉,《備急千金要方》中記載有瀉腎湯,主治“腎實(shí)熱……夢(mèng)腰脊離解及伏水氣急”,其所用瀉熱之品主要為大黃、芒硝、茯苓、黃芩,而《本草求真》將大黃歸為瀉脾火之藥。本文主要結(jié)合脾臟門(mén)中涉及的治脾實(shí)之法,針對(duì)早、中期糖尿病腎病中表現(xiàn)為實(shí)證的患者,根據(jù)脾腎相關(guān)理論,治腎之邪實(shí)壅塞,瀉脾以“瀉腎”,瀉脾并非局限于清脾熱,應(yīng)究其所因以疏利氣機(jī),虛實(shí)同治,使氣機(jī)通暢,運(yùn)化如常,則熱隨之而解,因此從瀉脾角度提出清源抑脾法、開(kāi)郁瀉脾、清熱瀉脾、益氣瀉脾三法治療糖尿病腎病。

3.1 開(kāi)郁瀉脾法

脾實(shí)者,實(shí)則氣機(jī)不利,故首要的是調(diào)暢氣機(jī),因此,開(kāi)郁很重要。在《圣濟(jì)總錄》脾臟門(mén)中亦注重開(kāi)暢脾胃氣機(jī),如治脾實(shí)腹脅堅(jiān)脹,涇溲不利;治以檳榔丸方,其中主要是檳榔、木香、枳殼、桂枝等行氣破氣之藥,開(kāi)暢脾胃氣機(jī)。另多方載有升麻、柴胡、石膏、羚羊角的開(kāi)散氣機(jī)等藥物以調(diào)暢脾胃氣機(jī)。劉完素以玄府立論,強(qiáng)調(diào)氣機(jī)升降出入的重要性,李東垣雖以“內(nèi)傷脾胃,百病由生”立論,其所用方藥亦十分注重調(diào)暢脾胃氣機(jī),其著名方如補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)散火湯、升陽(yáng)益胃湯等均有調(diào)暢脾胃氣機(jī)之藥。李東垣調(diào)暢脾氣主要體現(xiàn)在升舉清陽(yáng)、疏風(fēng)散火,其中升清陽(yáng)多用升麻、柴胡、黃芪,言升麻“引胃氣上膈而復(fù)其本位,便是行春升之令”,柴胡“引清氣,性少陽(yáng)之氣上升”,升麻,柴胡均有上升、引氣、疏散之意,故用來(lái)疏理脾胃氣機(jī)。臨床亦有醫(yī)家提出脾實(shí)從肝論治,提出“繁木瀉土”治療脾實(shí)證[18],臨床上亦證實(shí)疏肝、開(kāi)郁法治療糖尿病腎病有較好的療效[19-20]。另外,李東垣多用羌活、防風(fēng)、桔梗、鼠婦、蟬蛻等風(fēng)藥以開(kāi)脾郁,張完素以氣味厚薄與藥物升降浮沉相結(jié)合,總結(jié)出風(fēng)升生一類(lèi)藥,此類(lèi)藥為“味之薄者,陰中之陽(yáng),味薄則通,酸、苦、咸、平是也”,李東垣法張完素,將風(fēng)藥用于調(diào)理脾胃氣機(jī),認(rèn)為“味薄風(fēng)藥,升發(fā)以伸陽(yáng)氣”,因此,臨床上亦有醫(yī)家用風(fēng)藥可治療糖尿病腎病[19,22],有異曲同工之妙。

3.2 清熱瀉脾法

清熱瀉脾法有兩層含義,一者言生理性脾旺,脾旺則人易多食肥胖,在糖尿病腎病患者中,此類(lèi)患者腹型肥胖,平素飲食不節(jié),喜食肥甘厚膩之品,體內(nèi)脂肪含量高,容易產(chǎn)生胰島素抵抗,治療當(dāng)瀉脾火,目的是降低患者食欲,減少胃腸道對(duì)于飲食物的吸收,常用苦寒之品,脾火消則人自飲食節(jié)制,身體漸瘦,胰島素抵抗減輕,脾實(shí)易消;二者言,因脾實(shí)生熱,熱與脾實(shí)緊密關(guān)聯(lián),相互促進(jìn),脾實(shí)郁閉氣機(jī),火熱內(nèi)生,熱與體內(nèi)濕邪、痰飲、瘀血博結(jié),阻滯氣機(jī),導(dǎo)致脾實(shí)。瀉脾法可降低血糖,減少糖基化產(chǎn)物產(chǎn)生,調(diào)節(jié)腸道菌群穩(wěn)態(tài),減少腸源性?xún)?nèi)毒素,減輕腎臟的炎癥反應(yīng)。常見(jiàn)的藥物瀉脾藥物有黃連、黃芩、黃柏、黃蜀葵花、大黃等。瀉脾法《圣濟(jì)總錄》中脾臟門(mén)中脾實(shí)一篇記載最多,其中如治脾實(shí)熱,頭痛脅滿(mǎn),煩悶或渴,唇口干燥,予瀉脾大黃湯方,以大黃、黃芩為瀉脾的主藥,主治脾實(shí)導(dǎo)致腹脅雍腫?，F(xiàn)代醫(yī)家及臨床也多用瀉脾法治療糖尿病腎病,如王耀獻(xiàn)認(rèn)為熱邪貫穿糖尿腎病始終,多用黃連、黃芩、黃蜀葵花清熱之法治療早中期糖尿病腎病[13];仝小林治療糖尿病腎病的核心藥物多有大黃、黃連、黃芩等藥物[23];多項(xiàng)臨床研究亦證實(shí)清脾胃之熱法治療早中期糖尿病腎病取得較好的療效[24-25]。

3.3 益氣瀉脾法

縱觀脾實(shí)證的用藥,雖多清法、瀉法,然并非一味清瀉之品,然還有補(bǔ)益之品,益氣不單指補(bǔ)脾,強(qiáng)調(diào)補(bǔ)氣以通脾實(shí),其代表的藥物為黃芪,黃芪歸肺脾二經(jīng),走脾以通脾實(shí)。凡氣虛者,容易出現(xiàn)氣機(jī)郁閉,如《雜病源流犀燭·諸郁源流》論曰:“諸郁,臟氣病也。其原本于思慮過(guò)深,更兼臟氣弱,故六郁之病生焉?！睔鈾C(jī)郁閉則脾實(shí),因此瀉脾中常加入補(bǔ)氣升提之品。然益氣瀉脾與健脾區(qū)別在于何處,人常言“中藥不傳之秘在于劑量”。《金匱要略》對(duì)黃芪的用量有著明顯變化,其以小劑量治療虛勞不足,中劑量治療血痹、肌膚不仁,大劑量治療黃汗、水氣、水腫[26];由此可見(jiàn),黃芪小劑量是用于補(bǔ)虛,而隨著劑量的增加,對(duì)于氣血痹阻之證有通達(dá)之效,大劑量則可以治療水液代謝病變,以及水濕郁遏肌表之黃汗?！侗窘?jīng)》言黃芪“主癰疽,久敗瘡,排膿止痛,大風(fēng)癩疾”,黃芪亦能治瘡瘍托毒外達(dá),所以黃芪能推陳出新,開(kāi)通氣機(jī)。李東垣脾胃論中補(bǔ)脾胃瀉陰火升清陽(yáng)一方,亦是其理,補(bǔ)脾胃之氣,升脾胃清陽(yáng),同時(shí)兼顧瀉陰火,方中則用黃芪、人參大補(bǔ)元?dú)?以通脾氣。在糖尿病腎病中,大劑量黃芪治療糖尿病腎病可以獲得顯著療效?，F(xiàn)代醫(yī)家臨床上用大劑量黃芪治療糖尿病腎病可以顯著減少蛋白尿,改善腎功能[27-28]。一項(xiàng)70例患者的臨床研究提示黃芪注射液治療糖尿病腎病患者可以改善腎功能,總有效率達(dá)60%[29]。由此可見(jiàn),除了傳統(tǒng)的辨證認(rèn)為,脾腎氣虛不能固攝,那么運(yùn)用小劑量黃芪健脾即可,那么大劑量應(yīng)用黃芪的案例也提示我們還存在益氣以瀉脾的作用。糖尿病腎病蛋白尿的產(chǎn)生其源頭是脾,其靶標(biāo)為腎,脾實(shí)所生郁熱,與腎臟下焦?jié)裥跋嗪?濕熱下行故容易出現(xiàn)蛋白尿,從氣虛脾實(shí)生熱病機(jī)角度則為我們帶來(lái)一種新的視角,因此益氣與瀉脾、清濕熱本就是相輔相成的治法,益氣后氣方得以行,脾竅通暢則邪熱自消。

4 小結(jié)

糖尿病腎病為典型的代謝因素繼發(fā)腎臟疾病,與脾的關(guān)系密切相關(guān),雖脾虛的在糖尿病腎病中十分關(guān)鍵,但亦不能忽視脾實(shí)證的存在,故本文基于2型糖尿病“脾實(shí)”的病理狀態(tài)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上,重點(diǎn)闡釋脾實(shí)如何導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)病和進(jìn)展,脾實(shí)則氣機(jī)郁滯,邪實(shí)入絡(luò);脾實(shí)則火熱叢生,絡(luò)脹絡(luò)損;脾實(shí)則氣澀血瘀,腎絡(luò)癥瘕,造成一系列病理改變,治療上要強(qiáng)調(diào)開(kāi)郁、清熱、益氣瀉脾,從瀉脾治腎探討了糖尿病腎病治法,希望為臨床提供一定的參考。