辨病—證—體治療晚期肺癌發(fā)熱一則

張興涵 孫長河 陳芋屹 蘇怡 楊雯靖 劉梓燊 周杰 于明薇 楊國旺

在我國,肺癌的發(fā)病率和死亡率均位居首位[1]。我國肺癌病例發(fā)現(xiàn)以晚期居多,尤其是對于高齡患者,由于手術(shù)機(jī)會的缺失,腫瘤負(fù)荷的逐漸增大對其生活質(zhì)量產(chǎn)生了極大的影響,其美國東部腫瘤協(xié)作組體力狀況評分(eastern cooperative oncology group,ECOG)評分多大于2分。對于這類患者,在全身治療的基礎(chǔ)上應(yīng)注重最佳支持治療以改善患者的生活質(zhì)量[2]。筆者臨床以中醫(yī)辨病—證—體療法治療晚期肺腺癌發(fā)熱患者1例,其于一代靶向治療耐藥后序貫三代靶向治療仍出現(xiàn)病情進(jìn)展,生活質(zhì)量日益下降,后出現(xiàn)肺部感染以高熱、咳嗽咯黃痰為臨床表現(xiàn),應(yīng)用抗生素治療療效不佳,接受中醫(yī)治療,療效確切,介紹如下,以饗同道。

1 病案摘要

患者,男性,83歲,2021年4月15日就診。主訴:確診右肺腺癌1年零4月余, 發(fā)熱7天?，F(xiàn)病史:患者2019年11月因咳嗽就診于301解放軍總醫(yī)院,行胸部CT、腹部MRI、顱腦MRI提示右肺腫物,考慮惡性,椎體多發(fā)轉(zhuǎn)移,腦轉(zhuǎn)移可能。2019年12月行基因檢測提示EGFR 21外顯子突變陽性,始口服?？颂婺崧?lián)合唑來膦酸治療,因病情進(jìn)展于2020年12月更換為奧西替尼靶向治療,療效不佳,此后患者身體條件仍持續(xù)惡化,完全臥床,神識不清,生活不能自理。7天前清理壓瘡后體溫升高,最高達(dá)39℃,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為肺部感染,予頭孢拉唑抗感染治療,療效不明顯,加之患者一般條件較差,遂尋求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見(家屬代訴):發(fā)熱,咳嗽,伴大量黃色粘痰,不能平臥,意識不清,語言不清,肢體活動不利,伸舌無力,張口呼吸,噯氣,流食,已下胃管,嗜睡,近日大便不成形,開塞露輔助通便,2日一行,小便色黃,尿少。舌淡紅,苔黃厚膩、口腔黏膜大量破潰。輔助檢查:2019年11月胸部CT平掃(301醫(yī)院):右肺腫物,考慮惡性。2020年9月胸部CT平掃+增強(qiáng)(301醫(yī)院):(1)右肺上葉尖段腫塊,考慮肺癌,同前相仿。(2)胸12及腰1椎體骨質(zhì)破壞,考慮轉(zhuǎn)移。2020年11月顱腦MRI(301醫(yī)院):腦內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤,腦內(nèi)散在缺血灶。西醫(yī)診斷:(1)肺部感染;(2)肺惡性腫瘤(IV期);(3)便秘。中醫(yī)診斷:(1)風(fēng)溫肺熱病;(2)肺積。辨證:痰熱內(nèi)蘊(yùn)證、正虛毒結(jié)證。治法:清熱化痰、益氣扶正。處方:生黃芪80 g、人參10 g、麥冬30 g、五味子10 g、煅海浮石30 g、蘆根30 g、冬瓜仁20 g、苦杏仁15 g、茯神20 g、紫蘇子15 g、山茱萸30 g、黑順片6 g、紫菀15 g、炙百部15 g、桂枝10 g、厚樸15 g、炙甘草15 g、瓜蔞20 g、澤瀉15 g,14劑,日一劑,水煎200 mL,早晚經(jīng)胃管注入各100 mL;西醫(yī)方面停用抗生素,繼服甲磺酸奧希替尼片靶向治療,40 mg/次,1次/天。

2021年4月29日二診:上方服用5劑后,高熱已退。服14劑后咳嗽、咳痰減輕,口腔潰瘍、壓瘡較前好轉(zhuǎn),仍有噯氣,肢體活動不利,意識不清,言語不利,去人參、煅海浮石、冬瓜仁、黑順片、百部、瓜蔞,加石菖蒲15 g、炒枳殼15 g、炒白術(shù)20 g、熟地黃20 g、南沙參20 g、旋覆花包煎10 g,14劑,日一劑, 水煎200 mL, 早晚經(jīng)胃管注入各100 mL。西醫(yī)治療同前。

此后,該患者均由家屬代為就診,每兩周調(diào)整中藥處方,經(jīng)由胃管注入。隨訪至7月中旬,患者居家照護(hù),完全臥床,意識欠清,生命體征穩(wěn)定,無發(fā)熱及咳喘,皮膚壓瘡痊愈。

2 分析與討論

患者老年男性,年歲已高,臟器衰微,氣血陰陽虧虛,又因癌毒留駐,沉伏體內(nèi),結(jié)聚成塊,繼生痰濁、瘀血,耗損人體氣血津液,導(dǎo)致機(jī)體陰陽俱虛。但發(fā)熱為當(dāng)前需要解決的首要問題。除傳統(tǒng)的辨證論治之外,還需結(jié)合對“體質(zhì)” “病”的辨識,將病—證—體有機(jī)結(jié)合起來,以對患者的病情進(jìn)行綜合評估,進(jìn)而指導(dǎo)遣方用藥。

2.1 中西合參以辨病,明病性、病期及六經(jīng)傳變

辨“病”包括兩方面,一方面為西醫(yī)之病,中醫(yī)臨證辨西醫(yī)之病的一大目的是為了進(jìn)一步精準(zhǔn)辨病性(良惡、順逆等)和病期,從而為患者用藥時選用最適合的治療策略。患者屬晚期肺癌,近期評估較前明顯進(jìn)展,據(jù)以往研究肺癌腦轉(zhuǎn)移患者的平均生存期是2～4個月[2],預(yù)后極差。需要明確中醫(yī)中藥的治療目的和定位,通過中醫(yī)藥來逆轉(zhuǎn)患者目前癌毒深重的病勢可能性極低,但是在改善生活質(zhì)量和延長生存期方面中醫(yī)有其獨(dú)特的優(yōu)勢。該患者雖患晚期肺癌,但目前的肺部感染是對患者生活質(zhì)量及生命危害最大的威脅,故在此階段,中藥的主要目的就是減輕癥狀、提高生活質(zhì)量,因此在選方用藥時可暫緩對其腫瘤的攻伐。另一方面是中醫(yī)之病,患者屬中醫(yī)“風(fēng)溫肺熱病”“肺積”范疇,患者肺積日久,有形邪氣內(nèi)蘊(yùn)機(jī)體,正氣日漸耗損,故辨治時需兼慮其正虛毒結(jié)之本及風(fēng)溫犯肺之標(biāo)。從刻下六經(jīng)辨證角度,患者屬陽明、太陰、少陰同病,太陰、少陰之虛為本,陽明之實(shí)為標(biāo)?；颊甙l(fā)熱、咳嗽咯吐黃痰、不能平臥,伸舌無力、肢體活動不利、意識不清等癥是邪在陽明,經(jīng)腑合病的表現(xiàn)?！秱摗吩?“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚”,患者進(jìn)食差、大便近期不成形則為太陰。患者嗜睡、精神狀態(tài)極差,屬于“少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐”的范疇。

從入手角度談太陰陽明一體,虛則太陰實(shí)則陽明,在一診時大便不成形,但未加用炒白術(shù)等有收澀、健脾之性的藥物,因肺與大腸相表里,避免因大便突然不暢出現(xiàn)陽明腑實(shí),則標(biāo)、本相逆而成壞病,必須先退熱,后止瀉,故解決自利的問題是熱退后的步驟,這個治療的入手步驟非常關(guān)鍵。在痰熱蘊(yùn)肺的兼夾證的治療中,整個處方兼顧了本即肺虛不得宣降和標(biāo)即痰熱內(nèi)蘊(yùn)二者,隨著痰熱的祛除在二診進(jìn)行了調(diào)整,加用健脾止瀉之品,固護(hù)脾氣,補(bǔ)土生金,防其反復(fù)。

2.2 證屬正虛邪實(shí)之邪實(shí)盛者,需祛邪為主佐以扶正

患者辨證屬痰熱內(nèi)蘊(yùn)、正虛毒結(jié),痰熱蘊(yùn)于肺則見以發(fā)熱、咳嗽伴大量黃色粘痰、不能平臥、張口呼吸等癥,蘊(yùn)于胃則胃氣不降、不能發(fā)揮正常受納功能故見噯氣、進(jìn)食差需進(jìn)流食,上擾神明則意識語言不清,肢體活動不利,伸舌無力。痰熱下注則見小便色黃而少,大便不成形,因正氣不足而導(dǎo)致腸道傳導(dǎo)失職,見大便雖不成形但需開塞露輔助通便,嗜睡是正氣虛損、腎精虧虛的表現(xiàn),舌象亦符合其本虛標(biāo)實(shí)之病機(jī)。

治療上方選生脈散合千金葦莖湯及麻杏石甘湯之法加減以清熱化痰、益氣扶正,選用人參、麥冬、五味子成生脈散益氣養(yǎng)陰,合大劑量黃芪益氣扶正;因邪在氣分故去千金葦莖湯中桃仁,易以瓜蔞,加強(qiáng)清肺化痰之功,留冬瓜仁、蘆根,配以紫蘇子、紫菀、百部、厚樸等藥降肺止咳平喘。桂枝、蘇子、杏仁、煅海浮石、甘草的配伍乃仿麻杏石甘湯之法,《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》云:“辛涼甘潤乃仲圣之法……‘辛涼甘潤’四字,乃麻杏甘石湯之別稱也?！盵3]因其人氣血陰陽俱虛且氣喘不甚,故去麻黃,恐其有發(fā)越陽氣、耗散陰血之嫌。

二診時高熱已退,咳嗽、咳痰減輕,口腔潰瘍、壓瘡等虛陽外越、痰熱內(nèi)蘊(yùn)的癥狀較前好轉(zhuǎn),但機(jī)體陰陽仍虧,遂繼以大補(bǔ)元?dú)狻B(yǎng)陰生津?yàn)橹?加用熟地黃、南沙參,進(jìn)一步補(bǔ)陰以潛藏陽氣,去人參、黑順片以防由虛轉(zhuǎn)實(shí)而助熱,去海浮石、冬瓜仁、百部等急則治標(biāo)的藥物,加炒白術(shù)健脾止瀉,炒枳殼、旋覆花降氣,石菖蒲醒神開竅。

2.3 顧及腎陰陽俱損之體貫穿治療始終

體質(zhì)的辨識對辨證能起到很好的補(bǔ)充,患者雖表現(xiàn)為一派熱實(shí)之象,但這與他平素的體質(zhì)并不相符,是現(xiàn)階段疾病的表現(xiàn)?；颊呤抢夏昴行?腎精漸虧,其具體表現(xiàn)為腎中陰陽的俱不足,同時癌毒傷正,久病及腎,耗傷腎中陰陽。陽虛則寒盛、陰虛則火浮,“水寒”“水淺”并見,命門之火離位上奔,而成發(fā)熱、口腔潰瘍等虛熱之象,若見有熱象徒清熱則力孤而效微,急當(dāng)溫腎潛陽,育陰斂陽。

在此三方基礎(chǔ)上加用桂枝、附子、山茱萸、澤瀉,正如傅青主所言“水淺不藏龍”“水寒不藏龍”,腎為先天之本,內(nèi)寄命門之火,為水火之臟。腎中水火,共處一宅。水火相抱,陰平陽密。患者癌毒傷正,久病及腎,耗傷腎中陰陽,陽虛則寒盛、陰虛則火浮,“水寒”“水淺”并見,命門之火離位上奔,虛陽上越,出現(xiàn)發(fā)熱、口腔潰瘍等虛熱之象,故選用小劑量附子、桂枝溫煦腎陽,取“少火生氣”之意,重用山萸肉收斂浮陽引火歸元,使上浮之火自熄。王冰言:“病之大甚者,猶龍火也,得濕而焰,遇水而燔。不知其性,以水濕折之,適足以光焰詣天,物窮方止矣?！饼埢鹋c水濕交結(jié)則熱盛,巧用澤瀉則濕開熱化。全方由大隊(duì)潛降之藥組成,降肺胃之氣、降龍雷之火、潛藏氣精。

2.4 精準(zhǔn)用藥以起重病沉疴

針對陽氣外越,復(fù)雜的肺脾胃腎四臟的病機(jī)則援引多位先賢經(jīng)驗(yàn):因氣與津液相生,生脈飲的補(bǔ)氣作用優(yōu)于單用補(bǔ)氣藥[4],并以金水相生、佐金平木而滋水涵木,可制浮陽。針對水淺及水寒引起的龍火升騰,選用了附子、桂枝溫腎散寒,助氣化以增黃芪人參之效,因患者久病陰陽兩虛,不耐發(fā)散,附子走竄力量頗強(qiáng),故劑量不大。針對水淺不藏龍,則需養(yǎng)陰斂陽,結(jié)合附子、桂枝溫陽則成腎氣丸之意。茯神的選用則是在茯苓健脾的基礎(chǔ)上反佐附子起潛降安神之意;因患者脾腎皆弱,氣機(jī)不暢,故棄地黃而重用山萸肉斂陽滋腎不留邪,李可老中醫(yī)亦有重用山茱萸治療危急重癥的經(jīng)驗(yàn)[5]。此處澤瀉用量較少,非以其為滲濕主力,而是以起與山萸肉搭配,客水不去,主水不生,茯神、澤瀉瀉濁,山萸肉養(yǎng)陰,二法相輔相成,共斂浮陽。

2.5 小結(jié)

綜合患者的 “病”“證”及“體質(zhì)”,考慮為在正虛毒結(jié)的基礎(chǔ)上蘊(yùn)生痰熱,然其人為高齡男性,脾腎漸虧,加之腫瘤晚期,氣血陰陽俱衰,痰熱標(biāo)實(shí)為所急,正虛毒結(jié)證為其本,清痰熱需顧其正虛之本。對于惡性腫瘤,中醫(yī)藥治療能作為西醫(yī)治療的很好輔助和補(bǔ)充,其對于改善西醫(yī)治療并發(fā)癥和提高患者生活質(zhì)量有著獨(dú)特的優(yōu)勢。本案患者處于腫瘤晚期,生活質(zhì)量極差,與治療腫瘤相比,目前改善癥狀、減輕痛苦、提高生活質(zhì)量是更為迫切的需求。本案例提示中醫(yī)藥在提高晚期腫瘤患者生活質(zhì)量、減輕腫瘤并發(fā)癥方面有著明確的作用,體現(xiàn)了中醫(yī)藥應(yīng)用于腫瘤患者的價值和療效。