郭維琴教授“形氣神”一體同調(diào)論治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病經(jīng)驗

袁漂 孟偉 鄭清華 李享運 張潔潔

郭維琴教授是全國名中醫(yī),北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院主任醫(yī)師,心血管病學(xué)科首席教授,從事心血管疾病的臨床、科研、教學(xué)50余年,精究方術(shù),學(xué)貫中西,積累了豐富的臨床經(jīng)驗,逐步形成了益氣活血法治療冠心病的學(xué)術(shù)思想,創(chuàng)立了諸多臨床經(jīng)驗方。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)是指冠狀動脈粥樣硬化致管腔狹窄或阻塞,引起心肌缺血缺氧或壞死的心臟病,近年來,冠心病患病率逐年上升,目前已有近1139萬的冠心病患者,給醫(yī)療帶來了極大的負(fù)擔(dān);自2012年至2019年,其死亡率也呈上升趨勢[1]。冠心病中醫(yī)屬胸痹、心痛的范疇,臨床常伴隨心悸、失眠、緊張、焦慮等癥狀,然西醫(yī)治療多以單純治療心臟本身為主,常難以兼顧患者情緒、心理等神志問題。郭維琴教授認(rèn)為冠心病的病理表現(xiàn)主要在于血脈運行障礙和神明功能障礙,究其原因責(zé)之于形、氣、神三者的失調(diào),臨床治療不應(yīng)單純治療心臟本身的病變,而應(yīng)以人為整體,形氣神一體同調(diào),兼顧患者神志及心理問題,筆者有幸跟師學(xué)習(xí),受益良多,現(xiàn)將其從形氣神一體同調(diào)論治冠心病經(jīng)驗介紹如下。

1 心的生理功能與形氣神密切相關(guān)

1.1 形氣神一體的中醫(yī)理論溯源

《靈樞·天年》言:“血氣以和,營衛(wèi)以通,五臟已成,神氣舍心,魂魄畢具,乃成為人。”形、氣、神是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的統(tǒng)一體,各司其職,又相互依存、相互影響。形,指臟腑、血脈、筋肉、骨骼、津液等構(gòu)成人體生命的有形之體,是人體進行生命活動的場所和物質(zhì)基礎(chǔ),氣和神的載體,氣和神均依附于形而活動[2]。氣,是充斥人體內(nèi)外、運轉(zhuǎn)不息的無形物質(zhì),“陽氣者, 精則養(yǎng)神, 柔則養(yǎng)筋”,氣充養(yǎng)著形和神,并通過升降出入推動著生命活動的進行?！吧裾咝沃谩?神,為生命活動的主宰,調(diào)控人體一切生理及心理活動,“神去則機息”。

1.2 心形、心氣、心神于一體,相互作用,相互影響,共同維持心的生理功能

郭維琴將中醫(yī)學(xué)中的心分為臟腑之心和神明之心[3],兩心共同維持主血脈和主神明兩大生理功能的正常進行?！靶闹魃碇}”“心動,則血行諸經(jīng)”,心臟收縮跳動,輸注血液,周流全身?！毒霸廊珪ぶT氣》曰:“血無氣不行,血非氣不化?！彼染⒎钚幕酁檠溆}道,在心氣的推動下才能運轉(zhuǎn)流注?！吧裆谖迮K,舍于五臟,主導(dǎo)于心”,心者,五臟六腑之大主,主司神明,五臟之神皆稟于心。心氣推動血液的運行,血以載神,到達(dá)各部,調(diào)控臟腑活動化生精氣血津液,濡養(yǎng)臟腑組織,產(chǎn)生精神意識、思維活動和各情志活動。心者,心形、心氣、心神于一體,相互作用,相互影響,共同維持心的生理功能[4]。

2 冠心病中形氣神均有變化和失調(diào)

2.1 氣的失調(diào)——氣虛、氣滯

《景岳全書》言:“凡勞傷虛損,五臟各有所主,而惟心臟最多?！毙臑榛鹋K,燭照萬物,一身之生氣所系,勞傷虛損,五臟皆傷,惟心為本?！胺蔡摀p之由,無非酒色、勞倦、七情、飲食所致,故或先傷其氣,……或先傷其精,精傷必及于氣?！?心力俱勞之人,必氣血俱傷,年老久病、勞逸失度是導(dǎo)致心氣虛損的常見原因;而飲食失度、七情內(nèi)傷所致的肝脾失調(diào)也是心氣虛損的重要因素[5]。脾胃為氣機升降的樞紐,肝主疏泄氣機,諸血藏于肝,而血化于脾胃;當(dāng)今之人,多喜食肥甘厚味,精神壓力過大,加之久病憂思,損傷肝脾,一方面氣血生化乏源,心氣不充,血脈不盈;另一方面肝失調(diào)達(dá),氣機郁滯,血行不暢,耗損心氣,氣虛則血運無力,留而為瘀。故郭維琴教授認(rèn)為心氣虛是冠心病發(fā)生的基礎(chǔ),氣虛血瘀是冠心病最常見的證候之一。畢穎斐等[6]運用臨床流行病學(xué)調(diào)查對來自全國40家醫(yī)院的8129例冠心病患者中醫(yī)證候特征進行統(tǒng)計研究,發(fā)現(xiàn)我國冠心病患者多屬本虛標(biāo)實,本虛以氣虛為本,證候類型以氣虛血瘀最多。牛樸鈺等[7]通過檢索近20年臨床調(diào)查研究相關(guān)文獻(xiàn)進行分析,發(fā)現(xiàn)冠心病證候類型最多的前兩位是血瘀、氣虛。

2.2 形的改變——血瘀、痰阻

《醫(yī)經(jīng)溯源集》云:“凡病之起也, 多由乎郁, 郁者, 滯而不通之意。” 郭維琴教授認(rèn)為冠心病的發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)亦為心脈痹阻不通?！夺t(yī)林改錯》:“元氣既虛, 必不能達(dá)于血管, 血管無氣, 必停留而瘀?！毖涸诿}道內(nèi)運行,全賴于心氣的溫煦、推動作用,心氣旺盛,則血運通暢,心氣虛,則推動無力,血行遲澀,停而為瘀?！豆沤襻t(yī)鑒》云:“心痹痛者,必有頑痰死血?！碧禎嵋嗍菍?dǎo)致心脈痹阻的另一重要因素,痰性黏滯,凝結(jié)血脈,礙氣停瘀;最終痰濁、瘀血阻于脈中,凝滯心脈,進而心脈痹阻而成胸痹,使心的形質(zhì)發(fā)生改變。郭維琴教授認(rèn)為痰瘀互結(jié)是動脈粥樣斑塊形成的重要原因,痰瘀互結(jié),凝結(jié)成塊,久則固定不移,留于脈中,這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中動脈粥樣斑塊的形成過程相似。王生萬等[8]為探究冠心病痰瘀互結(jié)證可能的分子生物學(xué)機制,從局部微環(huán)境、脂質(zhì)、炎癥、滲透等方面進行分析,發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)的病理實體為復(fù)合斑塊。另有研究發(fā)現(xiàn)痰瘀熱互結(jié)型冠狀動脈臨界病變患者,痰證積分越高,其動脈斑塊狹窄程度越高[9]。

2.3 神的失常——心悸、失眠

《景岳全書》言:“氣全則神旺,血勝則形強?！毙闹餮}是心主神明的物質(zhì)基礎(chǔ),心主血脈功能失調(diào),必致心神失養(yǎng)或心神受擾,則心主神明功能失常,臨床常見心悸、失眠、緊張、焦慮等癥狀。郭維琴教授認(rèn)為冠心病中神的失常主要在兩方面,其一是其發(fā)病離不開情志的失調(diào),《靈樞·口問》云:“悲哀憂愁則心動,心動則五臟六腑皆搖。”現(xiàn)代之人,多因家庭、工作壓力過重,勞心費神,思慮過重,不僅暗耗心血,還影響肝脾的正常功能,致氣血化生不足,痰濁內(nèi)生,氣機郁滯,瘀阻心脈,心神失養(yǎng);或肝郁化火,痰熱內(nèi)結(jié),擾動心神。其二乃病久而神傷,“損于心者,則病為神魂失守”,一方面,久病之人,長期處于擔(dān)憂、焦慮的狀態(tài);另一方面久病入絡(luò),新血不生,致心血愈虛,心神失養(yǎng)。如《血證論》中說到:“血虛則神不安而怔忡,有瘀血亦怔忡?！?/p>

隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,心血管的心身關(guān)系也受到了更多醫(yī)學(xué)家的重視,吳印生教授指出心血管疾病與心理問題相互影響,形成惡性循環(huán)[10]。目前,冠心病合并焦慮抑郁患者與日俱增,鄧必勇等[11]對1083例住院冠心病患者進行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)有約50%的人合并有焦慮和(或)抑郁。

3 調(diào)氣化——治病求本,以氣為先

《類經(jīng)·攝生類》曰:“人之有生,全賴此氣。”氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì),對機體的生長發(fā)育和臟腑、組織、器官的功能起著重要的作用?！毒霸廊珪ぶT氣》言:“氣之為用,無所不至,一有不調(diào),則無所不病。”氣的不足和氣機的失調(diào)均會引起機體功能失調(diào),百病叢生,故治病當(dāng)以治氣為先。如《慎柔五書·虛損》所說:“人之一身以血為主,以氣為先?！?/p>

3.1 益心氣

氣血盈,則百病不生?！毒霸廊珪ぶT氣》曰:“蓋氣有不調(diào)之處,即病本所在之處也。”郭維琴教授臨證多年,強調(diào)心氣的充沛,是心進行正常生理功能的基礎(chǔ),邪之所湊,其氣必虛,心氣虛是冠心病發(fā)生的基礎(chǔ),并貫穿始終,治療當(dāng)以益心氣為先,故郭維琴教授臨床上最常聯(lián)用黨參、黃芪(或紅芪)補益心氣,黨參性平,作用緩和,與黃芪相須為用,補脾氣以養(yǎng)心氣,使心氣充沛。臨床若患者偏于陽虛寒凝,郭教授則加用薤白、蓽茇通陽散寒;若患者偏于氣陰兩虛,郭教授則選用太子參、黃精代替黨參、黃芪以益氣養(yǎng)陰。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)黨參可保護心肌細(xì)胞、改善心肌能量代謝、改善心功能、抗血栓形成[12],而黃芪可通過擴張血管、抗血小板聚集、降低血黏度發(fā)揮治療冠心病的作用[13]?，F(xiàn)代醫(yī)家亦多從氣虛血瘀論治冠心病,羅銓教授認(rèn)為氣虛血瘀是冠心病的基本病機,提倡補氣為主,將益氣活血法貫穿始終,取得良好的臨床療效[14]。而翁維良教授運用益氣理氣活血法治療冠心病,提高了患者生活質(zhì)量,冠狀動脈影像學(xué)檢查亦有明顯改善[15]。

3.2 暢肝氣

王冰注《素問》說:“肝藏血,心行之,人動則血運行諸經(jīng),人靜則血歸于肝臟?！备尾匮?、調(diào)節(jié)血量、調(diào)暢情志,助心主血脈,二者共調(diào)神志,相互作用、相互影響?！堆Y論》曰:“以肝屬木,木氣沖和調(diào)達(dá),不致遏郁,則血脈通暢。”肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏,郭維琴教授強調(diào),除補益心氣之外,還應(yīng)重視調(diào)暢肝氣,郭教授常從肝體和肝的功用入手,養(yǎng)肝柔肝疏肝以理氣解郁。郭維琴教授認(rèn)為柴胡易劫肝陰,臨床在疏肝解郁方面常用川楝子易柴胡,并配合郁金、枳殼疏肝理氣;另外,配伍赤芍、白芍、當(dāng)歸養(yǎng)肝柔肝以助肝用。楊清峰等[16]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)疏肝活血法能改善老齡動脈粥樣硬化模型大鼠的內(nèi)皮功能和脂質(zhì)代謝紊亂,減輕粥樣硬化斑塊病變程度。而藥理研究發(fā)現(xiàn)芍藥化學(xué)成分芍藥苷具有降脂、抑制動脈斑塊形成的作用[17]。

3.3 健脾氣

《脾胃論·脾胃盛衰論》言:“百病皆由脾胃衰而生也?！?損其心者,調(diào)其營衛(wèi)。郭維琴教授認(rèn)為脾胃的運化于心主血脈功能尤為重要,在補益心氣基礎(chǔ)上重視健脾氣,主張治療冠心病應(yīng)注意顧護脾胃。在臨床診病時常通過詢問飲食和大便情況并結(jié)合舌脈來判斷脾胃功能是否正常[18],治療上除了用黨參配黃芪補脾益氣以養(yǎng)心氣外,還常配合白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓以健脾祛濕。若是濕濁中阻較重見脘痞嘔惡、納呆者,常用藿香、佩蘭、砂仁聯(lián)用以芳香化濕、醒脾開胃以助脾胃運化。研究發(fā)現(xiàn)白術(shù)有效成分可以調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂,抑制血小板聚集[19-20],茯苓可以降低單純性肥胖模型大鼠的體重、TG,并升高HDL-C[21]。孫春亮等[22]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)脾切除可導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂,而脾的部分保留或脾移植可不同程度地糾正脂質(zhì)代謝紊亂。

4 復(fù)形質(zhì)——活血化瘀、化痰散結(jié)

《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中說:“郁滯一開, 則氣血通暢, 而諸病各自以其方而易愈也?！睔庋?則諸癥全消,郭維琴教授治療冠心病時尤其重視活血化瘀、通利血脈。一方面善用活血之法,首先用黨參、黃芪以補充心氣,使血運有力,配合丹參、紅花,一寒一溫,相須為用以益氣活血祛瘀;胸痹日久、疼痛較重者,加鬼箭羽以破血通經(jīng)止痛。其次兼用理氣活血之法,一則氣滯則血行不暢,血瘀亦阻礙氣機;二則補氣亦壅遏氣機。故郭維琴教授認(rèn)為活血必須理氣,常用郁金、片姜黃,寒溫并用,不溫不燥,配和枳殼寬胸理氣,共奏理氣活血,行氣散瘀之用。痰濁阻滯,一則礙氣,二則停瘀,故活血的同時還應(yīng)注重化痰,《丹溪心法·痰》:“治痰法,實脾土,燥脾濕,是治其本也?！惫S琴教授治痰一方面用茯苓、白術(shù)健脾祛濕以治其本,另一方面若是冠脈多支病變、狹窄較重者,則加用昆布、浙貝母化痰軟堅散結(jié),并配合三棱、莪術(shù)破血逐瘀[23]。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)丹參、紅花可通改善動脈粥樣硬化、擴張冠脈、抗血栓形成、降低心肌缺血缺氧損傷等方面發(fā)揮治療冠心病的作用[24],郁金、片姜黃、莪術(shù)均來源于姜科姜黃屬植物,其化學(xué)成分莪術(shù)二酮可有效抗血栓和血小板聚集[25],而鬼箭羽可抗心肌缺血損傷、抗動脈粥樣硬化[26],對治療胸痹心痛有較好的作用。

5 安心神——心神內(nèi)斂、臟腑平和

《素問·湯液醪醴論篇》載:“精神不進,志意不治,故病不可愈?！鄙衩髦畵p,其治在心,故郭維琴教授臨床上治療臟腑之心的同時還兼顧治療神明之心,不僅善用藥物治療,還重視身心同治。臨床上郭維琴教授一方面在與患者談話過程中,對患者進行心理疏導(dǎo),緩解其擔(dān)憂、焦慮的情緒,囑患者每日進行適量有氧運動或練習(xí)自創(chuàng)的養(yǎng)心益智操,身心同治。另一方面,在治療上靈活運用各類安神藥,常用炒酸棗仁、制遠(yuǎn)志、靈磁石,一者養(yǎng)心安神,一者祛痰寧心安神,一者重鎮(zhèn)安神,從多角度安神,為常用的安神角藥[27]。郭教授還善用其他安神藥,偏于心陰血不足,虛煩不寐、心悸怔忡者,選用五味子、龍眼肉、柏子仁等以養(yǎng)心安神;偏于肝陽偏亢,心神不寧者,則選用生龍骨、生牡蠣、珍珠母、珍珠粉等重鎮(zhèn)安神;偏于肝氣郁結(jié)明顯者,則用郁金、合歡皮以解郁安神;偏于心火亢盛,煩躁失眠者,則用蓮子心、梔子、百合以清心安神。臟腑之心與神明之心同治,氣血充和,血脈通利,心得所養(yǎng),神有所居。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的雙心醫(yī)學(xué)模式亦可有效降低冠心病合并焦慮抑郁患者的心理障礙程度,提高心絞痛控制率[28]。

6 驗案舉隅

患者男,67歲,2022年6月21日初診。主訴:陣發(fā)胸悶10余年。現(xiàn)病史:患者10余年前因無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛于安貞醫(yī)院行冠脈造影示一支狹窄75%(未見報告),建議行介入治療,患者拒絕,此后間斷出現(xiàn)胸悶不適。2022年5月30日于阜外醫(yī)院行冠脈CT提示:左主干+三支病變可能大,建議行冠脈搭橋,患者拒絕。現(xiàn)陣發(fā)胸憋悶,持續(xù)幾分鐘可緩解,伴氣短、乏力,活動后加重,常嘆息,煩躁易怒,時有兩側(cè)頭脹痛,食欲好,眠不實,多夢,大便1次/日,質(zhì)可,小便正常。舌黯紅,苔薄黃,脈沉弦細(xì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:冠心病。中醫(yī)診斷:胸痹(氣虛血瘀,肝郁陽亢),治以益氣活血安神、佐以疏肝平肝。方藥:黨參20 g、黃芪15 g、丹參20 g、紅花10 g、鬼箭羽12 g、郁金10 g、枳殼10 g、赤芍25 g、白芍15 g、當(dāng)歸15 g、川楝子10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、合歡皮20 g、遠(yuǎn)志6 g、炒酸棗仁15 g、鉤藤15 g、蔓荊子10 g、蜈蚣2條、川芎10 g,14劑,每日一劑,水煎服,早晚分服。并囑患者注意放松身心,每日進行適量有氧運動。

半月后復(fù)診,患者胸憋悶發(fā)作次數(shù)減少,乏力緩解,頭痛較前減輕,睡眠改善,但仍有夢多,大便2次/日,第一次干燥,伴便鮮血(有痔瘡史),滴瀝而下,第二次為溏便。上方去赤芍、白芍、當(dāng)歸、川楝子、合歡皮、川芎,加茯苓15 g、生白術(shù)30 g、全瓜蔞30 g、黃柏10 g、牡丹皮10 g、生地榆20 g,繼續(xù)服用14劑。

按 患者年老久病體虛,心氣虛損,無力運血,心血瘀阻,則見胸憋悶、氣短、乏力,活動后加重,加之患者平素易急躁易怒,致肝氣郁結(jié),氣滯血瘀,痹阻心脈;郁久化火,肝陽亢盛,則見頭兩側(cè)脹痛;心脈閉阻日久,心神失養(yǎng),加之肝火擾心,則見眠不實,多夢?；颊咂浒Y狀10年來反復(fù)發(fā)作,形、氣、神三者均有失常,治療上以調(diào)氣、活血、安神并用為主,用藥以益氣活血為主,兼理氣活血,同時予疏肝柔肝、健運脾胃,重鎮(zhèn)、養(yǎng)心安神。藥后患者癥狀明顯緩解,胸悶較少發(fā)作,睡眠改善,身體得舒,情緒得暢。

7 結(jié)語

《靈樞·本藏篇》載:“人之血氣精神者,所以奉生而周于性命者也。”冠心病是形、氣、神皆受影響的一組疾病,郭維琴教授認(rèn)為在臨床治療上須三者兼顧,形氣神一體同調(diào),以益氣活血安神為基本治療大法,辨證加減,益氣的基礎(chǔ)上兼顧理氣,并適當(dāng)予以疏肝健脾;活血時以益氣活血為主,兼理氣活血,佐以化痰散結(jié),痰瘀同治,還應(yīng)兼顧養(yǎng)血和血;調(diào)神時不僅要靈活運用安神藥,還應(yīng)注意身心同治,兼顧患者心理和身體的放松,調(diào)暢身心。