基于《小兒藥證直訣》的脾虛瀉角藥挖掘及臨床運用探析

於菁雯 黃振鵬 李善昌 賴東蘭

角藥是基于中醫(yī)基礎理論,在辨證論治觀念指導下,根據(jù)中藥性味、歸經(jīng)、功效等特點,由三味具有一定聯(lián)系的中藥組合而成[1]。相比“對藥”,角藥的功效更為豐富和穩(wěn)定[2];相比方劑,角藥更為靈活多變,故角藥在臨床上有一定的運用價值。《小兒藥證直訣》[3]是重要的兒科古籍,筆者以此作為切入點,運用文獻研究方法篩選書中直接提及脾虛瀉或癥狀表現(xiàn)為脾虛伴有泄瀉的條文,歸納整理條文中用于治療的方劑,再按照“君一臣二”或“君一臣一佐一”的模式來提取角藥,并從藥味配伍、功效組合等方面對上述角藥進行分析。筆者師承李宜瑞教授,李宜瑞是第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。筆者汲取李宜瑞“五臟相關,以脾為本”[4]的小兒疾病診治經(jīng)驗,在臨床中通過調(diào)理脾胃治療其他臟腑疾病和治未病。筆者將錢乙治療脾虛瀉的角藥運用于臨床,取得了較好的療效,現(xiàn)闡述如下。

1 人參、白術、茯苓——健脾祛濕

“人參、白術、茯苓”角藥見于《小兒藥證直訣》白術散一方,該方由“人參、白術、茯苓、藿香葉、木香、甘草、葛根”組合而成,錢乙認為其主治“脾胃久虛,嘔吐泄瀉,頻作不止,精液苦竭”[3],可見白術散用治脾胃久虛之吐瀉,能健脾補虛以止瀉。

白術健脾益氣,燥濕利水,為健脾要藥。人參補脾同時生津止渴,可治吐瀉后津液虧損。白術性溫,燥濕力較強,小兒“臟腑柔弱”,稍有不慎即可能燥濕太過,而生變證。人參和白術均能健脾益氣,同類相須,人參亦可防白術燥濕太過而傷陰液。茯苓利水滲濕,健脾安神,用治脾虛諸證。脾臟喜燥惡濕,白術、茯苓異類相使,健脾補虛,化濕止瀉。三藥合用,補瀉同功,燥濕而不傷陰,補脾而不留邪,脾胃健運,水濕不滯,泄瀉自止?！叭藚?、白術、茯苓、甘草”組成的四君子湯,是補氣健脾的基礎方,香砂六君子湯、參苓白術散等方劑均由其化裁而成?！叭藚?、白術、茯苓”角藥蘊含在以四君子湯為底方的方劑中,在古現(xiàn)代醫(yī)案中均有所運用。

小兒“脾常不足”,存在尚未健全的脾胃功能難以滿足旺盛的生長發(fā)育需求的情況,故常因喂養(yǎng)不當、飲食失節(jié)等原因造成脾胃功能失健,出現(xiàn)嘔吐、泄瀉、厭食等表現(xiàn)[5]。《嶺南衛(wèi)生方》載:“嶺南既號炎方,而又瀕海,地卑而土薄。炎方土薄,故陽燠之氣常泄,瀕海地卑,故陰濕之氣常盛。”廣州地處嶺南,終年氣候濕熱,小兒喜食生冷,故脾胃更為虛弱。對于脾虛瀉的患兒,筆者臨床常用“人參、白術、茯苓”角藥配以廣藿香、砂仁等嶺南道地藥材,健脾補虛同時芳香化濕。又因小兒“稚陽未充,稚陰未長”,太子參具有健脾益肺、補氣生津之效,藥性較平和,有孩兒參之美譽,故筆者運用“人參、白術、茯苓”角藥時,常以太子參易人參。

錢乙提出臟腑辨證學說,中醫(yī)整體觀則認為“五臟相關”,五臟之間存在相互促進、抑制和協(xié)同的關系[6]。筆者基于以上理論,以健脾調(diào)中,補肺益氣之法治療小兒肺系疾病。五行脾屬土,肺屬金,土為金之母,小兒呈現(xiàn)脾常不足之態(tài),往往母病及子,在脾胃虛弱基礎上出現(xiàn)肺氣虛弱,宣降失司,而見肺系疾病;另一方面,肺病日久也會傷及脾胃,而見脾土運化失職?！疤搫t補其母”,“四季脾旺不受邪”,故筆者采用運脾固表法,用含“人參、白術、茯苓”角藥的復感寧口服液治療反復呼吸道感染患兒,其癥狀得到了較大程度的改善[7]。

2 茯苓、白術、陳皮——健脾行氣

“茯苓、白術、陳皮”角藥源自《小兒藥證直訣》異功散(人參、茯苓、白術、陳皮、甘草)。錢乙用異功散“溫中和氣。治吐瀉,不思乳食”[3]的患兒,認為“凡小兒虛冷病,先與數(shù)服,以助其氣”[3]。小兒脾胃虛冷,可用異功散補益脾氣,治療吐瀉,故錢乙的異功散能治脾虛瀉。

脾虛瀉主因脾氣不足,運化失健,水濕內(nèi)生而成。脾氣不足,運化無力,則氣機不暢,漸成氣滯;氣機不暢,升降失司,水濕則生;水濕之邪困阻脾氣,氣滯更甚。氣機不暢是脾虛瀉的關鍵病機之一,故治療上不可忽視理氣行氣之法。茯苓、白術、陳皮分屬于利水滲濕、補虛、理氣藥,均能健脾:白術健脾燥濕,《運氣證治歌訣》認為其可“運脾燥濕”;茯苓利水滲濕,甘淡平和,利水而不傷正;陳皮理氣燥濕,善行脾胃之氣,使補而不滯。三藥合用,異類相使,脾胃健運,氣機調(diào)順,濕邪得祛,殊途同歸,以達止瀉之效。

“脾胃居中,為上下升降之樞紐”(《醫(yī)碥》),一方面脾居中焦,脾胃功能影響全身氣機的調(diào)節(jié),另一方面氣機順暢在脾胃病治療中十分重要[8]?！捌⒅骼А搫t吐瀉生風”,脾虛瀉的治療需健脾止瀉,而“脾健貴在運不在補”[9],脾胃健運,氣機調(diào)順,泄瀉可止。故對于脾虛泄瀉的小兒,筆者在健脾同時注重運脾,常以含“茯苓、白術、陳皮”角藥的方劑進行治療。

因小兒“脾胃虛弱”,常見乳食不化,積滯腹痛等癥,此時治療不僅需消食化積,亦應重視健脾運脾,故筆者用藥時常以保和丸為底方,并加入“白術”形成“茯苓、白術、陳皮”角藥,增強健脾益氣之效。筆者認為“肝屬中焦”,中焦相關病變與脾胃和肝膽密切相關,故可從調(diào)理脾胃著手,治療肝膽疾病。小兒脾胃虛弱,易生濕邪,濕邪阻絡,膽汁外溢,而見黃疸,日久氣滯血瘀則可見癥積,故對膽道閉鎖術后患兒,清利濕熱同時需顧護脾胃,筆者以含“茯苓、白術、陳皮”角藥的實脾飲治之,療效顯著[10]。

3 陳皮、木香、訶子——健脾行氣

“陳皮、木香、訶子”角藥取于《小兒藥證直訣》的益黃散,該方由“陳皮、木香、訶子、青皮、甘草”組成。錢乙在《夏秋吐瀉》篇中提到“六月十五日以后,吐瀉……食前少服益黃散”[3],“七月七日以后,吐瀉……食前多服益黃散”[3],“八月十五日以后,吐瀉……當補脾,益黃散主之”[3]。錢乙認為益黃散又名補脾散,能“治脾胃虛弱”[3]。由上述可知,益黃散是錢乙治療脾虛瀉的方劑之一。

脾胃虛弱,運化失職,易氣滯、食積中焦。陳皮理氣健脾、燥濕化痰,凡脾胃氣滯者均可選用。木香健脾消食,乃“三焦氣分之藥,能升降諸氣(《本草綱目》)”而止痛。訶子功以澀腸止瀉,為治久瀉、久痢的常用藥。陳皮與木香同為理氣藥,共用調(diào)節(jié)氣機升降,一方面緩解水濕之邪導致的困頓狀態(tài),又可消除補氣之藥所補之氣的擁聚狀態(tài),使其補而不滯,以運為補[11]。再合訶子,入脾胃大腸三經(jīng),共奏健脾消積,行氣止瀉之效。

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小兒慢性咳嗽常由內(nèi)外合邪所致,外因責之于外邪,常為風邪夾寒、夾熱致病;內(nèi)因多由于肺脾虛弱與痰濕、積滯、瘀血相兼為病[12]?！胺螢閶膳K”,久咳耗傷肺氣,肺氣虛影響肺臟宣發(fā)肅降的功能,并進一步導致脾胃功能受損,痰濕內(nèi)生,上貯于肺,久咳難止。故治療小兒慢性咳嗽時需要肺脾同補,并宣發(fā)肺氣,運脾化痰。筆者常用麻黃宣肺降逆,同時選用麻黃根、訶子收斂肺氣以防宣發(fā)太過,配以陳皮、木香、厚樸等行氣運脾,由此形成“陳皮、木香、訶子”角藥,再加上補益脾胃,祛濕化痰的中藥,共同作用治療小兒慢性咳嗽。

4 人參、白術、干姜——健脾溫陽

“人參、白術、干姜”角藥源自《小兒藥證直訣》調(diào)中丸,《小兒藥證直訣·胃冷虛》中載“面白色弱,瘦弱,腹痛不思食。當補脾,益黃散主之。若下利者,調(diào)中丸主之”[3],可見錢乙認為調(diào)中丸能治療脾虛泄瀉的小兒。調(diào)中丸由“人參、白術、干姜、甘草”組成,故可從中提取“人參、白術、干姜”角藥。

脾氣虛日久,或脾氣虛仍過食生冷可致脾陽受損。陽氣不足,運化無力,則不思飲食;陰寒內(nèi)生,寒凝氣滯故腹痛不適;寒濕內(nèi)盛,流注腸中,則大便稀溏?！叭藚?、白術、干姜”角藥健脾溫陽,體現(xiàn)了調(diào)中丸的精髓。干姜溫中散寒,善治脾胃寒證之脘腹冷痛、嘔吐泄瀉,與人參相伍,異類相使,溫脾陽、益脾胃。干姜散寒升脾陽,可助白術燥濕利水,健脾益氣。三藥同用,共奏健脾益氣、燥濕利水、溫陽止瀉之效?！缎核幾C直訣》調(diào)中丸與《傷寒論》中理中丸藥味相同,藥量有別,“人參、白術、干姜”角藥健脾益氣,溫陽燥濕,極好地歸納了理中丸的主要功效。而由理中丸加減得到的附子理中丸、桂枝人參湯等方中也常含該角藥。

小兒具有“發(fā)病容易,傳變迅速”的病理特點,患病后常出現(xiàn)“易虛易實、易寒易熱”的改變,然而很多癥狀感受患兒難以清楚表達,一時不慎便會延誤診治。故治療小兒泄瀉要辨清病因,分清源流,善于抓住兼癥[9],而這需要更為耐心細致的四診才能實現(xiàn)。對于泄瀉兼胃寒,遇冷則痛,喜溫喜按,四肢不溫者,可以含“人參、白術、干姜”角藥的附子理中湯治之;若伴有嘔吐,嘔吐之物清淡質(zhì)稀,可再加入半夏、竹茹等降逆止嘔。若見哮喘緩解期,少氣懶言,形寒肢冷,動則咳甚,心悸氣短,大便稀溏的患兒,治療上可以“人參、白術、干姜”角藥配合溫補腎陽的藥物。

5 人參、白術、甘草——補脾和中

《小兒藥證直訣·卷下諸方》言溫中丸“治小兒胃寒瀉白,腹痛腸鳴,吐酸水,不思食,及霍亂吐瀉”[3],是書中溫陽和中,補脾止瀉的方劑?！叭藚ⅰ仔g、甘草”三味藥組成了溫中丸,同時這三味藥物也是以獨立成方形式存在的角藥。

人參甘,微溫,補脾益氣溫陽;白術甘溫,健脾益氣;甘草甘平,補脾益氣,調(diào)和脾胃。人參白術,兩藥皆溫,可益脾陽,通氣機,止胃寒腹痛。甘草亦為補虛藥,加強緩急止痛之效,又能調(diào)和脾胃,亦可調(diào)和諸藥,防白術燥濕太過,緩人參補益之勢。三藥同類相須,緩以溫脾陽,益脾氣,和脾胃,止泄瀉。小兒“臟氣清靈,易趨康復,體稟純陽,生機蓬勃”,雖現(xiàn)陽虛之象,卻不需投紅參、附子類重以溫補,以防生變;“人參、白術、甘草”溫陽之力和緩,又能調(diào)和脾胃,用于久瀉之后脾陽虛胃寒的小兒,最恰當不過?！缎核幾C直訣》調(diào)中丸中亦含“人參、白術、甘草”角藥,該角藥補脾和中,與“人參、白術、干姜”角藥相互作用,進一步加強了調(diào)中丸健脾溫陽和中,補虛止痛止瀉的療效。

“五臟相關”理論認為各臟之間均有關聯(lián),而基于小兒特殊的生理、病理情況,筆者認為肝脾兩臟的關聯(lián)尤為密切。故在小兒治未病時,需以調(diào)理脾胃,舒暢肝氣為重。未病先防方面,因小兒“脾常不足”之態(tài)與“生機蓬勃,發(fā)育迅速”間存在矛盾,喂養(yǎng)方面不可操之過急,需循序漸進,以“五谷為養(yǎng),五果為助,五畜為益,五菜為充(《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》)”,盡量少食用生冷、加工類食物;小兒“肝常有余”,需調(diào)暢情志,多進行戶外活動以疏泄肝氣。病后調(diào)養(yǎng)方面,小兒病后常見飲食、睡眠和情緒方面的問題,考慮與病后耗氣傷陰、脾胃失健、肝陽稍亢有關,需調(diào)理肝脾,使陰陽平衡,才能恢復未患病時的狀態(tài),可以“人參、白術、甘草”角藥補脾和中,并合以其他運脾健脾、清熱養(yǎng)胃陰、疏肝行氣的藥物,再配合食療進行調(diào)養(yǎng)[13]。

6 使君子、厚樸、甘草——健脾消積

小兒脾氣虛弱,泄瀉日久,氣液耗傷,氣血虧損,肌肉瘦削,漸成疳證。疳證初起,納化失健,水濕停滯;疳氣發(fā)展,乳食停滯,氣機壅塞,而成疳積。使君子歸脾胃二經(jīng),功以殺蟲消積,《本草綱目》記載其“味甘氣溫,既能殺蟲,又益脾胃,所以能斂虛熱而止瀉痢,為小兒諸病要藥”。厚樸亦歸脾胃二經(jīng),行氣燥濕消積,可治濕阻中焦的脘腹脹痛,《名醫(yī)別錄》認為其能治“泄痢淋露”。加之甘草,三藥合用,健脾燥濕、行氣消積共存,將補法同消法相互融合,水濕積食可消,氣機運轉(zhuǎn)順暢,不僅健脾止瀉,亦治療脾虛瀉日久所致疳證。

隨著社會發(fā)展進步,人民生活條件改善和醫(yī)療保健事業(yè)的深入開展,疳證的發(fā)病率明顯下降,重癥患兒顯著減少,但臨床中輕癥患兒并不少見[14]。筆者臨床常見生長發(fā)育遲緩,挑食,納少,睡眠不佳,大便不調(diào)的患兒。對于此類患兒,筆者運用“使君子、厚樸、甘草”角藥,結(jié)合嶺南地區(qū)的環(huán)境和小兒體質(zhì),將使君子換成嶺南常用的健脾消積藥材“獨角金”,并聯(lián)合其他益氣健脾、消食導滯的藥物進行治療,患兒的癥狀能得到一定程度的改善。

7 天麻、全蝎、僵蠶——健脾祛風

“天麻、全蝎、僵蠶”角藥源于方劑溫白丸。錢乙在《小兒藥證直訣》提及溫白丸“治小兒脾氣虛困,泄瀉瘦弱,冷疳洞痢,及因吐瀉,或久病后慢驚,身瘈疭”[3],該方不僅治療小兒脾虛泄瀉,亦可用于吐瀉、久病后的慢驚風之癥。

小兒“臟腑嬌嫩,形氣未充”,肝氣尚未充實,疏泄功能欠佳;“肝常有余”,肝陽較盛,肝陰相對不足;“脾常不足”,運化功能尚未健全,易受外邪內(nèi)傷影響導致脾失健運。故當患兒久瀉時,常見脾胃虛弱,土虛木乘,肝亢風動而致的手足抽搐、震顫?！凹眲t治其標”,故當吐瀉引起驚風時,應先息風止痙,“天麻、全蝎、僵蠶”便以此為功。天麻主息風止痙,性味甘平,入肝經(jīng),無論寒熱虛實之肝風內(nèi)動均可運用;全蝎息風鎮(zhèn)痙,《本草綱目》中述“蝎乃治風要藥”,常與天麻共用治療小兒慢驚風抽搐。僵蠶息風止痙同時亦可化痰散結(jié)、疏風散熱,用治驚風挾痰熱者。三藥合用,共奏祛風化痰,息風鎮(zhèn)痙之效。

兒童抽動癥臨床表現(xiàn)為不自在的肌肉運動抽動和(或)發(fā)聲抽動,可歸入中醫(yī)“慢驚風”范疇。嶺南地區(qū)患兒緣自身體質(zhì)及地域氣候的影響,兒童抽動癥發(fā)生的基本病機除“風動痰擾”外也應重視“脾虛”[15]。在臨床中,對于抽動癥狀頻繁、動作強度大、癥狀持續(xù)久、社會功能受影響明顯的Tourette綜合征患兒,筆者以“天麻、全蝎、僵蠶”角藥入方,患兒的抽動情況能得到一定程度的緩解。脾虛則生痰,肝亢則風動,“風善行而數(shù)變”“怪病多由痰作祟”,故Tourette綜合征病程日久,癥狀多樣。蟲類藥可平肝熄風、化痰止痙、舒筋通絡,且走竄力強,功效顯著,可較快緩解患兒癥狀。而蟲類藥所含的胺類、微量元素以及抗變態(tài)反應的作用,也從現(xiàn)代藥理角度解釋了其能夠治療抽動的原因[16]。因全蝎有毒,用之需慎,中病即止。

8 討論

綜上所述,治療脾虛瀉的角藥在《小兒藥證直訣》中廣泛存在并發(fā)揮了重要的作用。上述角藥的配伍方式,或同類相須,或異類相使,協(xié)同作用,缺一不可。在方劑環(huán)境中,角藥或獨立成方,或作為方劑的主要組成部分存在,再與其他中藥相配伍,達到治療效果。

由上述角藥的功效可知,《小兒藥證直訣》中的小兒脾虛瀉,是包含了脾虛氣滯、脾虛夾積、脾虛夾風、脾陽虛衰等兼證和變證的廣義上的“脾虛瀉”。錢乙在《小兒藥證直訣·諸疳》篇中有所論述,小兒臟腑未全,易受外邪、乳食、藥物等影響而患病,臨床可出現(xiàn)各種兼證、變證。對于廣義的“脾虛瀉”的治療,錢乙以“柔潤而不可痛擊”為原則,注重固護脾胃,用藥平和,以柔養(yǎng)臟,中病即止;同時治法隨證而變,不單以健脾祛濕治療脾虛瀉,而是配合行氣、溫中、消積、祛風之法,補瀉兼施,靈活施治,以達到“既病防傳”的效果。

筆者基于錢乙的臟腑辨證學說,重視“五臟相關,以脾為本”。“脾為后天之本”,脾胃功能的強弱會直接影響他臟及人體的強弱;又因小兒具有“脾常不足”的生理特點,常出現(xiàn)脾失健運的情況,繼而對其他臟腑疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生影響,故筆者將調(diào)理脾胃作為治療小兒疾病的重點,在治療小兒各系統(tǒng)疾病時總以脾胃為樞機,調(diào)脾胃以安五臟、治未病。因此,筆者將錢乙的脾虛瀉角藥用治小兒泄瀉的同時,也用“人參、白術、茯苓”治療小兒反復呼吸道感染;用“茯苓、白術、陳皮”治膽道閉鎖術后患兒;“陳皮、木香、訶子”治療小兒慢性咳嗽;“人參、白術、甘草”治未病;“使君子、厚樸、甘草”治療疳證;“天麻、全蝎、僵蠶”治療兒童抽動癥,均取得較好的療效?？梢姟缎核幾C直訣》脾虛瀉角藥不僅在小兒泄瀉,亦能在小兒肺系、心肝系疾病及治未病中發(fā)揮功效,值得臨床參考借鑒。

從古至今,角藥在臨床運用中均有一席之地。對于《小兒藥證直訣》一書,筆者只是淺析了其中治療脾虛瀉的角藥。《小兒藥證直訣》一書涉獵甚廣,必然不乏其他有臨床價值的角藥存在,其他中醫(yī)古籍亦是如此,這些新的角藥有待我們進一步挖掘和運用。