謹防透析不良反應(yīng)和并發(fā)癥

胡繼佳 朱子敬 梁偉

透析是終末期腎病患者必要的治療手段，但不少腎友在透析中常出現(xiàn)各種不良反應(yīng)及并發(fā)癥，比如低血壓、失衡綜合征、心律失常、肌肉痙攣等，極大地影響患者透析效果和生活質(zhì)量。通常，癥狀的輕重緩急取決于患者病情、透析質(zhì)量以及是否遵循飲食和液體攝入的醫(yī)囑要求。透析不良反應(yīng)及并發(fā)癥是如何發(fā)生的，又該如何應(yīng)對呢？本文對此做一總結(jié)。

血液透析常見不良反應(yīng)和并發(fā)癥

1．低血壓

低血壓是透析過程中最常見的急性并發(fā)癥之一，一般是由于過多、過快的脫水所引起。當血壓低于90/60毫米汞柱時，就會出現(xiàn)各種低血壓癥狀，比如頭暈、頭痛、心悸、胸悶、呼吸困難、惡心、出汗、四肢發(fā)涼、視物模糊、面色蒼白、大小便失禁等，血壓下降嚴重者可出現(xiàn)心律失常、心絞痛甚至昏迷現(xiàn)象。

出現(xiàn)透析低血壓有以下常見的原因。①心臟循環(huán)因素。在透析過程中，部分液體通過血透機清除，由于心臟功能障礙，心臟輸出的血液不足而引起低血壓。另外，透析脫水速度過快，人體內(nèi)血液量減少，也會引起低血壓。②透析期間進食物，促使機體分泌出大量消化液，胃腸道消化食物需要能量，進入胃腸道的血液相應(yīng)增多，降低了機體有效循環(huán)血量，導(dǎo)致低血壓。存在營養(yǎng)不良、貧血及低蛋白血癥者更易發(fā)生。③心、腦、腎及全身血管硬化，血管收縮能力減弱，以及不恰當?shù)厥褂媒祲核幬?。④自主神?jīng)功能紊亂。

應(yīng)對策略有4個方面。①定期評估心臟功能，不論是否合并心力衰竭，6個月內(nèi)都需要行心電圖、心臟超聲等檢測；若心臟功能不足，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下進行改善心功能的治療。此外，注意控制水分和鹽的攝入，透析間期體重不可增長過多，最好控制在干體重的3%～5%以內(nèi)。②飲食控制，達不到充分透析的腎友們少食含水多的食物，限制飲食中鈉鹽攝人（每日控制在5克以內(nèi)），日常飲食應(yīng)注意能量、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)的補充。此外，在透析過程中應(yīng)避免大量進食。③透析中反復(fù)出現(xiàn)低血壓的腎友，透析當日暫停服用降壓藥或減少降壓藥量。④有低血壓趨勢時，頭部放低，腳墊高，讓腿、腳的高度高于頭部，及時呼叫護士，必要時補充生理鹽水，停止透析。

2．透析失衡綜合征

血液透析失衡綜合征是在血液透析過程中或結(jié)束后出現(xiàn)以神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥狀為主的疾病。輕度血液透析失衡者會出現(xiàn)頭痛、乏力、煩躁、惡心、嘔吐、視力模糊、睡眠障礙等癥狀；中度血液透析失衡者會出現(xiàn)肌肉間歇性痙攣、定向力障礙、心律失常等癥狀。重度血液透析失衡者會出現(xiàn)精神失常、木僵、昏迷，甚至死亡。患者癥狀通常會持續(xù)數(shù)小時，一般在24小時后消失。

出現(xiàn)透析失衡綜合征有以下常見的原因。①體內(nèi)毒素清除過快過多。在血液透析過程中，會對患者溶質(zhì)進行大量清除，從而使得患者血漿滲透壓下降，腦組織滲透壓相對增加，大量水向患者腦組織進行轉(zhuǎn)移，使得患者顱內(nèi)壓顯著增加，改變顱內(nèi)pH，引發(fā)頭部癥狀。②血流速度較快。在血液透析中由于血流速度加快，使得患者血液中的HC03-增加速度加快。HC03-屬于一種可通過血腦屏障的物質(zhì)，具有調(diào)節(jié)患者pH的作用；但如果pH糾正速度較快，會發(fā)生腦脊液及腦組織水腫。

應(yīng)對策略有兩個方面。①對腎病終末期患者應(yīng)適時開始透析治療，避免嚴重的氮質(zhì)血癥。病情越重，首次透析越要充分誘導(dǎo)透析，透析時間不宜過長。②透析需循序漸進，每次透析使BUN下降不超過30%～40%或血漿滲透壓的下降不超過25毫滲／升。

3．肌肉痙攣

在血透過程中，患者可能突然發(fā)生局部某些肌肉強烈的、持續(xù)性收縮，并且伴有明顯的疼痛，醫(yī)學上稱之為肌肉強直。這種情況最常發(fā)生于下肢，特別是小腿后方的肌肉。這就是我們平常說的“抽筋”，表現(xiàn)為腹痛、胸痛、憋氣等，患者往往因不能忍受而提前下機，導(dǎo)致透析不夠充分。

導(dǎo)致肌肉痙攣常見原因有4個方面。①透析時超濾過多、過快，造成循環(huán)血量不足，四肢血管收縮、肌肉缺血引發(fā)痙攣。②干體重設(shè)置不合理，過度脫水，機體水分不足，肌肉脫水，于是發(fā)生肌肉強直。③使用鈉濃度較低的透析液透析，患者血中的鈉就會大量流失到透析液中去，使血鈉水平下降，導(dǎo)致血管內(nèi)的水流向血管外，血容量減少，肌肉組織血液灌注減少，結(jié)果引發(fā)肌肉強直。④低鈣血癥導(dǎo)致的低血鈣性抽搐。

應(yīng)對策略有4個方面。①肌肉痙攣時，進行適當?shù)陌茨?、熱敷緩解。嚴格限制透析脫水量，每次脫水不超過體重的4%，最多不能超過5%，65歲以上患者不要超過3%。②避免透析過度脫水，勿使患者透析后體重低于干體重。③一般不要使用鈉濃度低于135毫升當量／升的透析液透，必要時可將鈉濃度增加至145毫升當量／升。④低鈣引起的抽搐，可以靜脈注射葡萄糖酸鈣。平時應(yīng)補充維生素D和鈣劑。

4．心律失常

心律失常和血壓、血鉀水平、貧血、透析齡、心臟基礎(chǔ)病變等都相關(guān)，是透析過程中猝死的常見原因之一。存在高血壓、低血壓、貧血、血鉀異常及老齡和冠心病腎友更容易發(fā)生，出現(xiàn)惡性心律失常時必須緊急處理。發(fā)生心律失常時常伴隨癥狀有胸悶、心悸、頭暈、惡心嘔吐、出汗、心前區(qū)痛、四肢抽搐、氣促不能平臥、意識障礙等。

導(dǎo)致心律失常常見原因有3個方面。①本身心腔結(jié)構(gòu)的異常如左室肥厚、心臟（心房和心室）擴大、瓣膜功能異常。②血清電解質(zhì)濃度如鉀、鈣、鎂濃度的異常和血液透析過程造成的快速波動、酸堿平衡紊亂、低氧血癥、低碳酸血癥、低血壓。③缺血性心臟病。

應(yīng)對策略有3個方面。①一旦出現(xiàn)胸悶、胸痛、心慌等不適，應(yīng)及時與主管醫(yī)生溝通，積極治療。②透析充分性、貧血水平、電解質(zhì)紊亂、鈣磷失調(diào)等均是導(dǎo)致心律失常發(fā)生的危險因素，定期“驗血”并結(jié)合放射、超聲等全方位檢查，準確評估心血管的健康狀況，有利于及時采取干預(yù)措施。③血鉀較低的腎友，透析中適當進食，防止透后低血鉀。保持血壓穩(wěn)定，積極治療腎性貧血。

5．出血

出血常發(fā)生于透析過程中或透析結(jié)束后，通常表現(xiàn)為病友自發(fā)性出血以及體外透析循環(huán)管路漏血兩種類型。輕者可表現(xiàn)為皮膚瘀斑、眼底出血、鼻出血、牙齦出血等，嚴重者可出現(xiàn)腦出血、消化道出血（嘔血、便血）等損害。

導(dǎo)致出血類癥狀的常見原因有3個。①全身肝素化、凝血障礙或血小板功能異常。②在治療過程中進食過硬或帶刺的食物或不慎咬破透析前已有的口腔潰瘍或血皰導(dǎo)致口腔出血，或因皮膚瘙癢抓破皮膚引起出血。③長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物。

應(yīng)對策略有3個方面。①尿毒癥毒素的蓄積及其并發(fā)癥影響血小板的黏附與聚集。因此，充分透析是降低尿毒癥病友自發(fā)性出血的根本措施。②選擇合適的抗凝劑，以最低劑量的抗凝劑保證透析過程的順利進行，降低出血風險，出血風險較大者可應(yīng)用無肝素透析。③日常生活中應(yīng)多注意觀察有無出血征象（皮膚出血點、淤青、眼結(jié)膜充血、痰中帶血等），如有活動性出血，近期有外傷或手術(shù)等情況應(yīng)及時告知醫(yī)護人員。

6．過敏

部分患者對透析器或透析液過敏，透析過程中或透析后出現(xiàn)瘙癢、皮疹、呼吸困難，或發(fā)熱等過敏反應(yīng)。如過敏程度比較輕微，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下，口服抗過敏藥物進行緩解。如果病情比較嚴重，應(yīng)立即停止透析，并予以脫敏治療和對癥治療。

7．感染

血液透析是一種侵入性操作，若透析操作不規(guī)范，無菌操作不到位、透析器未嚴格消毒等，長期的血液暴露帶來感染的風險，比如增加患傳染性乙肝或丙肝的概率。透析患者應(yīng)保持透析地點和護理人員相對固定，檢查環(huán)境清潔消毒隔離措施是否到位，患者也應(yīng)定期復(fù)查感染相關(guān)指標。

腹膜透析常見不良反應(yīng)和并發(fā)癥

1．感染

腹膜透析感染性并發(fā)癥主要包括導(dǎo)管出口、隧道感染及腹膜炎。導(dǎo)管出口主要表現(xiàn)為出口處紅腫、膿性分泌物、按壓疼痛。腹膜炎則表現(xiàn)為腹痛、透出液渾濁及發(fā)熱。常見原因有出口處周圍皮膚感染，軟組織損傷及細菌定植，換液時無菌操作不嚴格。腹透患者應(yīng)加強無菌觀念，注意個人衛(wèi)生，接觸透析管時應(yīng)洗手、戴口罩，保持皮膚清潔干燥。此外，應(yīng)保持操作環(huán)境的清潔，操作期間關(guān)閉門窗、減少人員走動。若出現(xiàn)腹痛、透出液渾濁，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)生，回院診治。

2．其他

部分腹透患者出現(xiàn)腹脹、腰背痛，體重明顯增加。腹透液的膨脹引起腹部過大的壓力和重量，會導(dǎo)致脊神受壓迫，進而出現(xiàn)腹脹、腰背痛。透析液中的糖分被身體吸收、超濾不充分等引起體重增加。此外，腹透容易引起血糖水平升高，增加2型糖尿病的風險。腹透患者應(yīng)注意監(jiān)測體重，記錄每日腹透液的出入量，如出現(xiàn)明顯體重增加或透析液出入不暢通，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)生，回院診治。

總之，維持性透析是終末期腎臟病患者必要的治療手段，不同透析模式均存在急性或慢性的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，患者應(yīng)結(jié)合自身情況，遵醫(yī)囑規(guī)律透析，注意自我監(jiān)測和并發(fā)癥的預(yù)防，以提高透析質(zhì)量，延長生命時長。