從護(hù)士藥物處方到慢性病食療處方研究的邏輯思考

韓世范，朱瑞芳，張 倩，程俊香，陳雨露，馮耀清，董文靜，楊素云，韓 穎，王 倩

1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3.山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院同濟(jì)山西醫(yī)院） 山西醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院

為應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)加重、醫(yī)療資源供需不平衡和優(yōu)質(zhì)護(hù)理的需求增加等挑戰(zhàn)，國(guó)際上實(shí)施了創(chuàng)新的衛(wèi)生保健提供模式，如許多國(guó)家和地區(qū)嘗試授予護(hù)士處方權(quán)以提高護(hù)理質(zhì)量、提升護(hù)理效率，并解決不斷增加的醫(yī)療保健支出問(wèn)題，護(hù)士處方權(quán)的安全性已在各個(gè)國(guó)家的實(shí)施以及研究中得到驗(yàn)證[1]?！秶?guó)際護(hù)士處方權(quán)指南》將現(xiàn)有的護(hù)士處方歸納為包括藥物、治療、檢查、醫(yī)療設(shè)備、器械、敷料、特定治療飲食等范疇[2]。其中藥物處方為核心內(nèi)容，主要有抗精神病藥[3]、風(fēng)濕性疾病治療藥物[4]、血制品、糖尿病治療藥物[5]、心血管病治療藥物[6]、疼痛管理藥物[7]、免疫接種藥物等，除此之外的可籠統(tǒng)稱為非藥物處方。我國(guó)現(xiàn)行法律法規(guī)將“注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師”設(shè)定為具有處方權(quán)的法定主體，且將處方的內(nèi)容限定為藥物處方，2022 年6 月《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》修訂稿首次立法給予?？谱o(hù)士外用藥物及非藥物處方權(quán)。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外研究多聚焦于護(hù)士藥物處方權(quán)的立法和研究[8-10]。在我國(guó)護(hù)士藥物處方權(quán)尚未得到國(guó)家立法規(guī)制之前，可以采取先行鼓勵(lì)、發(fā)展護(hù)士非藥物處方權(quán)的方式，緩解基層醫(yī)療人力資源緊張，滿足部分病人的基礎(chǔ)健康需求，發(fā)揮護(hù)士在健康促進(jìn)和預(yù)防疾病中的關(guān)鍵作用。因此，本研究將通過(guò)文獻(xiàn)回顧，分析國(guó)內(nèi)外護(hù)士處方權(quán)從藥物處方到非藥物處方再到慢性病食療的演變發(fā)展，重點(diǎn)對(duì)慢性病食療的研究現(xiàn)狀進(jìn)行梳理，總結(jié)其邏輯演變規(guī)律和作用機(jī)制，提出藥食同源理念下護(hù)士主導(dǎo)的慢性病食療干預(yù)方案，以期為今后我國(guó)的護(hù)士處方權(quán)的發(fā)展和未來(lái)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的培養(yǎng)提供參考和理論依據(jù)。

1 從護(hù)士藥物處方到非藥物處方的邏輯演變

1.1 從醫(yī)療處方到護(hù)士處方

處方是開(kāi)具和管理藥物或治療方案的說(shuō)明或指導(dǎo)，處方權(quán)是開(kāi)具處方的權(quán)威或程度[1]。在醫(yī)學(xué)發(fā)展之初，處方權(quán)是醫(yī)生特定的權(quán)利，隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，民眾的健康需求不僅限于疾病的單純治療，還有其他亟須滿足的保健需求，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)體制改革和人力資源優(yōu)化。以美國(guó)、英國(guó)等為首的國(guó)家開(kāi)始擴(kuò)大和強(qiáng)化醫(yī)療輔助人員在衛(wèi)生保健中的作用，探索通過(guò)授予其他醫(yī)療角色處方權(quán)來(lái)分擔(dān)部分醫(yī)師的職責(zé)，從而緩解醫(yī)療資源緊缺的問(wèn)題。目前，全球至少有44 個(gè)國(guó)家或地區(qū)明確立法授予護(hù)士處方權(quán)，10 多個(gè)國(guó)家授予藥師處方權(quán)[11]。其中開(kāi)放護(hù)士處方權(quán)是世界衛(wèi)生組織和國(guó)際護(hù)士多次大會(huì)上呼吁的主題[2]，截至2022 年4 月，美國(guó)25 個(gè)州、哥倫比亞特區(qū)和北馬里亞納群島、關(guān)島已立法全面開(kāi)放高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)師（nurse practitioner,NP）含處方權(quán)在內(nèi)的所有診療權(quán)限[2]，護(hù)士處方權(quán)已成為國(guó)際化發(fā)展趨勢(shì)。

1.2 從護(hù)士藥物處方到護(hù)士非藥物處方

非藥物治療方法是指除藥物以外的其他治療方式，在文獻(xiàn)中常見(jiàn)有護(hù)理措施處方、營(yíng)養(yǎng)處方、檢查處方、運(yùn)動(dòng)處方、急救時(shí)的搶救措施處方[12]、心理處方、戒煙戒酒處方[13]等。20 世紀(jì)50 年代，運(yùn)動(dòng)處方這一概念被美國(guó)生理學(xué)家米波維素提出并在當(dāng)時(shí)產(chǎn)生了一定影響，隨后西德的黑廷格和拉繆提出了不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和頻率可能會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生不同影響的科學(xué)假說(shuō)并進(jìn)行探究，為現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)處方的研究奠定了基礎(chǔ)[14]。之后全科醫(yī)生（GPs）及其初級(jí)衛(wèi)生保健小組發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)處方可以改善生活質(zhì)量和減少病人處方藥的用量[15]。20 世紀(jì)80 年代初，我國(guó)才引入西方運(yùn)動(dòng)處方的概念和理論，如今運(yùn)動(dòng)處方已經(jīng)在健身、慢性病防治等領(lǐng)域得到應(yīng)用?，F(xiàn)代運(yùn)動(dòng)處方包括運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)進(jìn)程和總運(yùn)動(dòng)量6 項(xiàng)主要內(nèi)容，簡(jiǎn)稱“FITT-VP”原則[16]。中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《健康教育處方》（2020 年版）闡述了健康教育處方的定義，即以一種非醫(yī)療干預(yù)手段為基層醫(yī)務(wù)人員提供一種適用、易操作的工具，以此為大眾提供科學(xué)、規(guī)范、精準(zhǔn)、有效的個(gè)體化健康教育服務(wù)。健康教育處方通常針對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病或有普遍意義的健康問(wèn)題，由專家撰寫并統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)格，供醫(yī)務(wù)人員使用[17]。健康教育處方對(duì)促進(jìn)疾病康復(fù)、改善病人生活質(zhì)量、提高病人依從性有重要意義[18]，主要包括簡(jiǎn)易療法處方、疾病防治處方及婦幼保健處方等。汪苗等[19]對(duì)安徽省1 056 名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了護(hù)士處方權(quán)認(rèn)知的問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果表明，醫(yī)護(hù)人員對(duì)護(hù)士擁有導(dǎo)尿、灌腸等護(hù)士非藥物處方權(quán)給出了較高的贊成率，但針對(duì)藥物處方權(quán)，醫(yī)生的贊成率較低。侯小莉[20]應(yīng)用質(zhì)性研究的方法，采訪了分布在9 個(gè)領(lǐng)域的13 名專科護(hù)士，詢問(wèn)其是否支持?？谱o(hù)士在?？品秶鷥?nèi)具有非藥物及有限藥物處方權(quán)，結(jié)果表明，13 名?？谱o(hù)士均表示支持，且認(rèn)為授予護(hù)士非藥物處方權(quán)及部分藥物處方權(quán)有利于優(yōu)質(zhì)?？谱o(hù)理的開(kāi)展。目前，我國(guó)尚未從國(guó)家層面對(duì)護(hù)士處方權(quán)立法，因此，直接授予護(hù)士藥物處方權(quán)將有一定的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嘗試從非藥物處方、補(bǔ)充處方和協(xié)議處方方面逐步開(kāi)放藥物處方。但由于目前尚未有非藥物處方的統(tǒng)一概念，筆者在綜合相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上將護(hù)士的非藥物處方定義為：根據(jù)病人的病情，由護(hù)士獨(dú)立開(kāi)具或與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作開(kāi)具的檢查、飲食、運(yùn)動(dòng)、健康教育等非藥物處方。與藥物處方可能對(duì)病人造成不利影響相比，非藥物處方安全性較高，可以先行試行。

1.3 從護(hù)士非藥物處方到慢性病食療處方

護(hù)士作為直接與病人接觸的醫(yī)療人員，對(duì)病人實(shí)施飲食護(hù)理是護(hù)理工作范疇之一，飲食護(hù)理在促進(jìn)病人康復(fù)和預(yù)防疾病方面起著重要的作用。通過(guò)提供個(gè)性化的飲食護(hù)理，護(hù)士可以幫助病人改善營(yíng)養(yǎng)狀況、增強(qiáng)免疫力、促進(jìn)傷口愈合、減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高病人生活質(zhì)量、增強(qiáng)病人滿意度。護(hù)士可以通過(guò)評(píng)估病人的飲食習(xí)慣、健康狀況和營(yíng)養(yǎng)需求，確定病人的飲食問(wèn)題和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)監(jiān)測(cè)病人的飲食攝入情況和營(yíng)養(yǎng)狀況，考慮病人的偏好、文化背景、藥物相互作用等因素，為病人制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，開(kāi)具個(gè)體化飲食處方，包括能量配比、飲食內(nèi)容、食物選擇和飲食限制，確保飲食計(jì)劃的可行性和可接受性[21]。在國(guó)外，營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)士（nutrition support nurse，NSN）是專門負(fù)責(zé)提供與營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的護(hù)理服務(wù)的專業(yè)護(hù)士，他們?cè)卺t(yī)療團(tuán)隊(duì)中扮演著關(guān)鍵角色，負(fù)責(zé)評(píng)估、規(guī)劃和管理病人的營(yíng)養(yǎng)支持方案，致力于改善病人的營(yíng)養(yǎng)健康，避免營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的疾病和損害，緩解病人營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的診斷治療反應(yīng)[22]，按照病人身體狀況及疾病類型等制定個(gè)性化、科學(xué)、合理的飲食方案[23]。2022 年世界衛(wèi)生組織（WHO）指出慢性非傳染性疾病已取代傳染性疾病成為“全球頭號(hào)殺手”，這無(wú)疑是威脅民眾健康的首要因素。我國(guó)第七次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示，我國(guó)60 歲及以上人口為2.64 億人，占比達(dá)到18.70%，65 歲及以上人口1.91 億人，占比為13.5%[24]。意味著我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入了深度老齡化社會(huì)的邊緣，而老年人正是慢性病的高發(fā)人群。面對(duì)日趨嚴(yán)重的人口老齡化現(xiàn)狀以及慢性病病因復(fù)雜、病程長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、病情波動(dòng)性大、致殘致死率高的特點(diǎn)，慢性病的防控工作仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)[25]。慢性病已被證實(shí)與不良生活方式如不健康飲食、吸煙、酗酒密切相關(guān)。《中國(guó)居民膳食指南科學(xué)研究報(bào)告2021》指出：國(guó)內(nèi)居民的健康膳食理念提高，食物攝入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，營(yíng)養(yǎng)不足狀況得到根本改善，但是膳食不平衡問(wèn)題依舊突出，膳食相關(guān)慢性病問(wèn)題日趨嚴(yán)重。通過(guò)合理的膳食模式可以降低慢性病患病風(fēng)險(xiǎn)以及人群全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，合理飲食習(xí)慣、平衡膳食可明顯減輕慢性病對(duì)健康的危害，對(duì)防治慢性病具有十分重要的作用。因此，立足健康中國(guó)戰(zhàn)略，參考國(guó)際慢性病飲食干預(yù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)現(xiàn)狀，本課題團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地提出“護(hù)士飲食處方”這一概念，給予護(hù)士飲食處方權(quán)可以提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的工作效率和病人的就診便利性，護(hù)士可以根據(jù)病人的飲食需求和治療目標(biāo)直接制定飲食處方，無(wú)需等待醫(yī)生的批準(zhǔn)，從而節(jié)省時(shí)間和減少等待時(shí)間，也可以進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)士的專業(yè)角色和責(zé)任。對(duì)于慢性病居家的病人而言，給予護(hù)士飲食處方權(quán)可以提高飲食護(hù)理的連續(xù)性和一致性，從而促進(jìn)病人的治療效果和健康管理[26]。

2 非藥物處方的研究進(jìn)展

2.1 國(guó)外護(hù)士非藥物處方的研究現(xiàn)狀

目前藥物護(hù)士處方權(quán)在國(guó)外已相對(duì)完善[27]，而護(hù)士非藥物處方權(quán)發(fā)展有所不同。國(guó)外營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)士從業(yè)者(nutrition support nurse practitioner)可以開(kāi)具營(yíng)養(yǎng)處方，并根據(jù)與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的產(chǎn)品、設(shè)備、藥物和程序的環(huán)境信息改變處方模式[28]。但是運(yùn)動(dòng)處方(exercise prescription)和理療處方(physical therapy prescription)[29]在國(guó)外是由主治醫(yī)生或者家庭醫(yī)生所開(kāi)的治療處方。主治醫(yī)生根據(jù)自己的治療意愿、理療師的專業(yè)水平以及可用的治療設(shè)備開(kāi)具理療處方，并由理療師對(duì)病人進(jìn)行治療[30]，目前護(hù)士尚未參與。

2.2 我國(guó)護(hù)士非藥物處方的研究現(xiàn)狀

我國(guó)對(duì)護(hù)士主導(dǎo)的非藥物處方尚在探索階段。韓江莉等[31]研究團(tuán)隊(duì)在2005 年對(duì)未接受任何治療的血脂異常門診病人給予6 周的飲食和健康教育非藥物干預(yù)后，病人的血膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平降低，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平升高。2007 年，本課題組對(duì)醫(yī)囑中涉及的臨床護(hù)理工作內(nèi)容決策主體進(jìn)行德?tīng)柗茖＜易稍?，確定了護(hù)士獨(dú)立決策的工作內(nèi)容16 項(xiàng)、醫(yī)護(hù)共同決策的工作內(nèi)容11 項(xiàng)[32-33]，其中涵蓋了多項(xiàng)非藥物處方內(nèi)容[9]；2017 年8 月，安徽省選派78 名高年資護(hù)士下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并授予其疾病檢查、檢驗(yàn)和解讀報(bào)告、采集病史、體格檢查、精神檢查、咨詢服務(wù)等非藥物處方權(quán)[34];2019 年，廣東省多家醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理門診也允許中醫(yī)護(hù)士進(jìn)行中醫(yī)非藥物干預(yù)[35]。2020 年，McKennons[36]就糖尿病病人使用的補(bǔ)充健康方法進(jìn)行了探討，病人常用西洋參、香蕉、小檗堿、蘆薈凝膠、胡蘆巴、亞麻籽、肉桂、牛奶薊、大豆等作為糖尿病病人的胰島素增敏劑及碳水化合物吸收抑制劑，且瑜伽、按摩和太極在內(nèi)的身心療法已經(jīng)有初步證據(jù)支持在糖尿病病人中使用。繼2020 年本課題組提出“護(hù)士飲食處方”以來(lái)，2023 年本課題組再次提出“家庭護(hù)士食療理論模型”，解決了長(zhǎng)期以來(lái)食療干預(yù)缺乏科學(xué)理論支持這一瓶頸[37]。通過(guò)對(duì)慢性病的病理生理機(jī)制以及干預(yù)的探究構(gòu)建了非營(yíng)養(yǎng)素慢性病干預(yù)理論模型，對(duì)非營(yíng)養(yǎng)素慢性病管理的干預(yù)提供系統(tǒng)的指導(dǎo)，對(duì)未來(lái)慢性病三級(jí)預(yù)防、臨床、社區(qū)干預(yù)策略的實(shí)施提供理論支持。護(hù)士通過(guò)開(kāi)具飲食處方或農(nóng)產(chǎn)品處方，運(yùn)用到慢性病的預(yù)防、治療、康復(fù)的各個(gè)階段，對(duì)慢性病的控制、治療、預(yù)后有積極的意義。

2.3 護(hù)士非藥物處方研究未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)

護(hù)士非藥物處方所包含的種類較多，從常規(guī)檢查、慢性病健康教育、常規(guī)器械與敷料的非藥物處方到急救時(shí)的搶救措施處方、運(yùn)動(dòng)處方等，逐步開(kāi)放可能成為未來(lái)我國(guó)非藥物處方的發(fā)展趨勢(shì)[38]。由于我國(guó)各地區(qū)的醫(yī)療水平與護(hù)理水平有差異，城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各醫(yī)院和各科室的醫(yī)療水平和護(hù)理水平也有所不同，建議選擇有代表性的試點(diǎn)，從小范圍試點(diǎn)逐步推廣到全國(guó)各地。隨著我國(guó)人口老齡化，慢性病食療逐漸成為非藥物處方權(quán)的重要內(nèi)容。飲食護(hù)理作為護(hù)理學(xué)的重要組成部分，食療護(hù)理學(xué)對(duì)于慢性病護(hù)理發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，建議護(hù)理本科課程增設(shè)《食療護(hù)理學(xué)》課程，培養(yǎng)護(hù)生具備扎實(shí)的食療護(hù)理知識(shí)和技能，在健康預(yù)防和促進(jìn)中發(fā)揮重要作用。

3 慢性病食療干預(yù)方案及機(jī)制研究

3.1 從中醫(yī)藥膳提出食療理念

在我國(guó)，中醫(yī)護(hù)理飲食療法強(qiáng)調(diào)食物的藥用價(jià)值，將食物視為藥物，認(rèn)為不同的食物具有不同的性味和功效，可以通過(guò)食物的選擇和搭配來(lái)達(dá)到治療疾病的目的，既沒(méi)有西藥副作用大，同時(shí)費(fèi)用也合理，具有較好的發(fā)展前景。習(xí)近平總書記在 2016 年《全國(guó)衛(wèi)生與健康》大會(huì)上強(qiáng)調(diào)中醫(yī)食療方在健康促進(jìn)中有著重要的作用。邳州市中醫(yī)院在病人中推廣慢性病食療，取得了良好成效，結(jié)果顯示，97% 的病人愿意接受醫(yī)院食療方的宣傳，99% 的病人愿意按照慢性病食療進(jìn)行飲食[39]。

3.2 藥食同源理念下的食療干預(yù)方案

因文化傳統(tǒng)、科學(xué)知識(shí)、飲食習(xí)慣、消費(fèi)水平、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、食品加工等方面的差異驅(qū)動(dòng)出現(xiàn)多元食品文化，造就了各地區(qū)/各國(guó)多樣的膳食方案。在歐洲，研究者認(rèn)為地中海膳食模式是心血管健康[40]，甚至世界上最健康、最好的飲食模式之一，其飲食組合主要是富含抗氧化劑和抗炎的食物。飲食特點(diǎn)是高攝入的蔬菜、豆類、新鮮水果、非精制谷物、堅(jiān)果和橄欖油(特別是特級(jí)初榨橄欖油)[41]。已有研究證明，該飲食可以減輕心血管疾病、乳腺癌、抑郁癥、結(jié)腸直腸癌、糖尿病、肥胖癥、哮喘、勃起功能障礙和認(rèn)知能力下降的負(fù)擔(dān)，甚至可以預(yù)防這些疾病發(fā)展[42]。DASH 飲食生活方式主要包括水果、蔬菜和低脂肪乳制品，減少飽和脂肪、總脂肪和膽固醇的攝入量，主要攝入內(nèi)容包括全谷物、家禽、魚和堅(jiān)果，它減少了紅肉、糖果和含糖食物的攝入量[43]。

2022 年4 月26 日，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)結(jié)合當(dāng)前疫情常態(tài)化防控和制止餐飲浪費(fèi)等有關(guān)政策，正式發(fā)布了《中國(guó)居民膳食指南(2022)》，首次正式提出了以東南沿海一帶（浙江、上海、江蘇、福建、廣東）膳食模式為代表的“東方健康膳食模式”[44]，主要特點(diǎn)是清淡少鹽、食物多樣、蔬菜水果豆制品豐富、魚蝦水產(chǎn)多、奶類天天有，并且擁有較高的身體活動(dòng)水平[45]。藥食同源發(fā)展歷史悠久，最早源于古代神農(nóng)嘗百草時(shí)期，隨后古代醫(yī)藥學(xué)家發(fā)現(xiàn)了食物兼具的藥性，作為可“藥食兩用”的本土化食材，最終發(fā)明了藥膳[46]?，F(xiàn)在，藥食同源物質(zhì)已呈現(xiàn)多樣化使用形式，如藥粥、藥酒、藥茶、煲湯料、刺身等[47]?？傊?，藥食同源物質(zhì)可作為提高全民身體健康素質(zhì)的有效途徑之一，服務(wù)于“健康中國(guó)”?！肮δ苁称贰逼鹪从谖覈?guó) “食養(yǎng)”和“食療”，主要指含有特定營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)或具有保健功能的食品[48]。國(guó)外功能食品隨著藥食同源的發(fā)展也日益流行。功能食品目前仍沒(méi)有統(tǒng)一的定義及范圍，但從功能層面看，無(wú)論含有功能因子的食品，還是相關(guān)應(yīng)用具有特定功能的食品原料等，均屬于功能食品的范疇[49]。換句話說(shuō)，食品是船，功能原料是帆，如果將食品和藥品比作一條線的兩極的話，那么功能食品則較靠近食品[50]。

3.3 食療干預(yù)背后的作用機(jī)制

我們可以將食療干預(yù)看作是“食物協(xié)同”概念的最好例證之一，這也是現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)的一個(gè)基本原則，即各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和食物呈現(xiàn)出多種相互作用，并相互增強(qiáng)的積極影響，在這樣一種措施中，其效益是由于這些元素的協(xié)同和/或累積效應(yīng)，共同帶來(lái)了總體效益，沒(méi)有單獨(dú)的食物原則可以脫離整個(gè)飲食模式，也不能單獨(dú)解釋飲食干預(yù)帶來(lái)的好處。

眾所周知，肥胖可以縮短壽命并引發(fā)沉重的繼發(fā)性慢性疾病負(fù)擔(dān)。大規(guī)模的流行病學(xué)研究普遍表明，隨著超重和肥胖的增加，全因死亡率呈線性增加[51]。而對(duì)于肥胖帶來(lái)的糖尿病、高血壓等慢性疾病，最好的策略是生活方式干預(yù)，特別是通過(guò)增加身體活動(dòng)、遵循健康和平衡的飲食和富含纖維和抗氧化的食物，是健康可持續(xù)的生活的關(guān)鍵，且已經(jīng)被用于治療肥胖[52]。迄今為止發(fā)表的一些科學(xué)證據(jù)表明，飲食在預(yù)防肥胖和體重增加方面起著主要作用[53]。研究表明，除了已知的地中海飲食對(duì)心血管和代謝疾病的影響外，地中海飲食對(duì)控制體重和更年期都有作用。在降低肥胖、心血管和代謝的風(fēng)險(xiǎn)方面，地中海飲食與藥物干預(yù)不相上下。減肥的一個(gè)基本要點(diǎn)是采用一種能創(chuàng)造永久的可接受的能量平衡飲食，而長(zhǎng)期堅(jiān)持飲食是一個(gè)關(guān)鍵因素。

“能量輸入/能量輸出”模型源自熱力學(xué)第一定律，即能量既不能被創(chuàng)造，也不能被破壞的原理。當(dāng)能量攝入超過(guò)能量消耗時(shí)，體重就會(huì)增加，西方飲食中含有高含量的精制碳水化合物和n-6多不飽和脂肪酸（PUFA），這是促炎細(xì)胞因子和內(nèi)源性大麻素的來(lái)源，導(dǎo)致體重增加[54]。

4 護(hù)士主導(dǎo)的食療干預(yù)實(shí)踐現(xiàn)狀

4.1 在門診病人護(hù)理中的應(yīng)用

2017 年6 月—2018 年9 月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院開(kāi)設(shè)了中醫(yī)護(hù)理門診并實(shí)踐和探索中醫(yī)門診護(hù)士非藥物處方權(quán)，醫(yī)院授予出診護(hù)士非藥物處方權(quán)，包括治療類、耗材類、評(píng)估類物品的獨(dú)立處方權(quán)，并且出診護(hù)士可在專業(yè)范圍內(nèi)根據(jù)病人情況對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化處理，如對(duì)有失眠、便秘、肩頸痛、哮喘等病癥予以刮痧、艾灸等處理。從多方面對(duì)護(hù)士出診效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括病人滿意度、出診護(hù)士感受、出診護(hù)士完成工作量、護(hù)理療效等，結(jié)果表明非藥物處方權(quán)對(duì)病人和出診護(hù)士都有出色的效果[35]。這一舉措不僅滿足了病人多元化的健康需求，發(fā)揮了中醫(yī)藥在健康促進(jìn)中的作用，同時(shí)也擴(kuò)大了護(hù)士的服務(wù)范圍與職能，提升了其專業(yè)能力與職業(yè)自信，對(duì)促進(jìn)學(xué)科發(fā)展有重大意義。

4.2 在住院病人護(hù)理中的應(yīng)用

2004 年，張金慧等[55]使用新飲食療法對(duì)2 型糖尿病病人進(jìn)行食療干預(yù)，主要措施包括根據(jù)飲食型號(hào)及合并癥、病人自身體質(zhì)指數(shù)等個(gè)人身體狀況、飲食禁忌及對(duì)限制飲食能量并從“各型號(hào)每周食譜表”中查出每周中每天每餐的具體食譜。研究認(rèn)為，新食療干預(yù)可提高病人的飲食依從性，降糖效果顯著。2014 年，趙翠等[56]將鼻咽癌病人分為對(duì)照組與干預(yù)組，對(duì)照組采取常規(guī)飲食護(hù)理，觀察組則在常規(guī)飲食護(hù)理基礎(chǔ)上加用藥膳食療干預(yù)，觀察并記錄干預(yù)6 個(gè)月后兩組病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)藥膳食療干預(yù)能改善鼻咽癌病人的營(yíng)養(yǎng)不良狀況。2015 年有研究對(duì)腹膜透析門診長(zhǎng)期隨訪的20 例病人進(jìn)行利水消腫食療干預(yù)，結(jié)果表明利水消腫食療干預(yù)增加了腹膜透析病人的超濾量，緩解了病人的容量負(fù)荷狀態(tài)[57]。

5 基于食療干預(yù)機(jī)制構(gòu)建臨床護(hù)理方案的邏輯思考

5.1 疾病發(fā)生發(fā)展的機(jī)制與食療干預(yù)的機(jī)制

代謝綜合征是一系列臨床病理狀態(tài)的集合，包括脂質(zhì)代謝紊亂、血壓升高、胰島素抵抗（IR）。代謝綜合征是多種代謝紊亂的集合，核心是胰島素抵抗，其與糖尿病和心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高相關(guān)[58]。

炎癥和氧化應(yīng)激與動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、糖尿病和代謝綜合征等各種慢性病的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)[59]，目前認(rèn)為造成胰島素抵抗的原因之一是全身低度的慢性炎癥。促進(jìn)代謝綜合征發(fā)展的各種致病途徑最終達(dá)到促炎狀態(tài)，這解釋了在代謝綜合征病人中可見(jiàn)各種炎癥標(biāo)志物的升高，如白細(xì)胞介素（IL）-6、C 反應(yīng)蛋白(CRP)和腫瘤壞死因子-α。在肥胖癥、2 型糖尿病、心血管疾病和其他代謝綜合征相關(guān)慢性疾病中可觀察到慢性低度炎癥。

眾所周知，地中海飲食與心血管疾病的低風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，地中海飲食成分包括橄欖油、魚、谷物、蔬菜和水果的抗氧化和抗炎特性被證明可以降低代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[60]。一項(xiàng)對(duì) 50 項(xiàng)前瞻性研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析表明，堅(jiān)持地中海飲食越久，代謝綜合征及其成分的逆轉(zhuǎn)程度越高[61]。哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的一項(xiàng)研究指出，地中海飲食、DASH 飲食本身都具有很強(qiáng)的抗炎屬性，研究結(jié)果顯示膳食炎癥指數(shù)與機(jī)體的炎癥氧化應(yīng)激呈正相關(guān)[62]。

5.2 以食療為主導(dǎo)的主動(dòng)干預(yù)與護(hù)理及健康的關(guān)系

護(hù)理的內(nèi)涵隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的日益發(fā)展而不斷拓展。1980年，美國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)(American Nurses Association，ANA)對(duì)護(hù)理的定義為：“護(hù)理是診斷和處理人類對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題的反應(yīng)的科學(xué)”，是公認(rèn)的最具規(guī)范性和科學(xué)性的注解[63]。多年來(lái)，護(hù)理學(xué)一直試圖從專業(yè)和教育的角度來(lái)概念化先進(jìn)的護(hù)理實(shí)踐。高級(jí)實(shí)踐護(hù)士角色的出現(xiàn)，先進(jìn)護(hù)理實(shí)踐發(fā)展的歷史背景在文獻(xiàn)中有很好的記錄。

根據(jù)《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》可知，狹義的護(hù)理定義是以照料病人為主的醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)工作，而廣義的護(hù)理是一項(xiàng)以人類健康服務(wù)為核心的學(xué)科。護(hù)理學(xué)是自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)相互交叉融合的一門綜合性學(xué)科。一個(gè)完整的護(hù)理過(guò)程包括診斷和處理兩部分：對(duì)病人進(jìn)行診斷，然后利用干預(yù)措施為病人提供藥物治療、用藥指導(dǎo)、用藥注意事項(xiàng)、健康教育、心理咨詢和疾病的預(yù)防等服務(wù)，從這種意義上來(lái)講可讓護(hù)士在一定程度上主動(dòng)干預(yù)健康，護(hù)士從評(píng)估診斷到?jīng)Q策實(shí)施的過(guò)程會(huì)有更高的自主性。護(hù)理學(xué)是以醫(yī)學(xué)和人文社會(huì)科學(xué)理論為基礎(chǔ)形成的交叉學(xué)科，有其獨(dú)特的理論體系。用中醫(yī)食療的基本理論指導(dǎo)飲食調(diào)護(hù)，是中醫(yī)臨床“辨證施治”的一個(gè)重要組成部分，其體現(xiàn)了藥療、食療相結(jié)合，是中醫(yī)臨床護(hù)理中的一個(gè)重要特點(diǎn)[64]。實(shí)施以食療為主導(dǎo)的主動(dòng)干預(yù)，提高了飲食依從性，通過(guò)改善生活方式提高了健康素養(yǎng)水平。

6 小結(jié)與展望

傳統(tǒng)的以學(xué)科為中心的發(fā)展理念已不能滿足新時(shí)代我國(guó)人口老齡化、慢性病高發(fā)等社會(huì)需求，新時(shí)代我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的戰(zhàn)略下我國(guó)護(hù)理學(xué)科發(fā)展應(yīng)以“健康為中心、病人為核心”。在推廣全民健康覆蓋和實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)中，護(hù)理工作發(fā)揮越來(lái)越重要的作用[65]。鼓勵(lì)護(hù)士主導(dǎo)慢性病的食療干預(yù)不僅是時(shí)代產(chǎn)物，也是戰(zhàn)略需求。隨著目前對(duì)個(gè)性化護(hù)理和醫(yī)學(xué)的重視，基因組學(xué)的基礎(chǔ)科學(xué)研究成為一個(gè)重要領(lǐng)域，以個(gè)人基因信息為基礎(chǔ)，結(jié)合蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)、人體微生物組學(xué)等學(xué)科的精準(zhǔn)食療將是未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展的新境界，也是我國(guó)中醫(yī)學(xué)和西方醫(yī)學(xué)相結(jié)合的最佳形式[66]。