痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變評估工具及非藥物干預的研究進展

劉 銳，卿 艷，鐘印芹，田雪瑩，房 鑫，劉 琳

1.長春中醫(yī)藥大學護理學院，吉林 130117；2.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（福田）

糖尿病是21 世紀最大的健康挑戰(zhàn)之一。國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation,IDF)調查顯示，2019 年全球糖尿病（diabetes mellitus，DM）患病率為9.3%，我國糖尿病病人約1.1 億例，居世界第1位,且未來將持續(xù)增長[1]。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，病人出現(xiàn)疼痛、麻木、感覺異常等[2]，其中以疼痛為主要癥狀的稱為痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變(painful diabetic peripheral neuropathy, PDPN)[3]，表現(xiàn)為灼痛、電擊樣痛、刺痛、冷痛等。疼痛是一種持續(xù)狀態(tài)，慢性疼痛將會導致病人出現(xiàn)焦慮、抑郁、睡眠障礙和生活質量下降等問題。目前，PDPN 的治療以藥物為主，但病人藥物治療依從性低，停藥率高，對疼痛治療的滿意度僅為27.9%[4]。現(xiàn)對國內外PDPN 患病率、評估工具和非藥物干預措施進行綜述，為PDPN 管理提供科學依據(jù)。

1 患病率

丹麥一項隊列研究顯示，PDPN 患病率為10%，疼痛性質依次是灼痛、冷痛、電擊樣痛（發(fā)生率分別為71.8%、36.4%、38.2%）[5]。Malik 等[6]調查顯示，疼痛最初發(fā)生在腳部（90%～97%），其次是手指/腳趾（51%～77%），最后是腿部（42%～60%）。土耳其的一項橫斷面調查得出PDPN 患病率為22.9%[7]。中東一項大規(guī)模調查顯示，DPN 患病率為33.3%，PDPN患病率為43.3%[8]。非洲一地區(qū)篩查出糖尿病病人中PDPN 患病率為15%[9]。我國一項研究得出DPN 患病率為21.3%，PDPN 患病率為21.2%[10]。綜上可知，PDPN 患病率為10%～44%，存在一定差別的原因可能為：不同國家、地區(qū)病人存在個體差異性，測評工具和對疼痛管理策略不同。隨著患病率的增加亟須對疼痛的測評工具及干預策略展開深入探究，減輕疼痛為病人帶來的進一步損害。

2 評估工具

2.1 神經(jīng)病理性疼痛量表（Douleur Neuropathique 4 Questionnaires,DN4)

DN4 由法國神經(jīng)病理性疼痛組Bouhassira 等[11]編制，共5 個維度、10 個條目，量表內容為疼痛特征（灼痛、冷痛、電擊樣痛）；疼痛區(qū)域感覺異常和感覺障礙（刺痛、針扎、麻木和瘙癢）；檢查疼痛局部區(qū)域的感覺缺陷（觸摸和刺痛的感覺減退）；摩擦是否導致疼痛嚴重程度增加或疼痛的存在，“是”計1 分，“否”計0 分，≥4 分即為神經(jīng)病理性疼痛，靈敏性和特異性分別為82.9%、89.9%?，F(xiàn) 已 被 土 耳 其[12]、印 度[13]、波 斯[14]、阿拉伯[15]等國家翻譯，均具有較高的靈敏性和特異性。我國研究者將量表中“tingling”譯為“蟻走感”，其余條目不變，特異度為94.0%[16]。該量表最大的優(yōu)點是簡單、快捷、靈敏、準確，在國際上既被用作診斷PDPN 的工具，也被廣泛用于PDPN 的評價指標。量表內容對不同性質的疼痛描述全面、有效，便于后續(xù)提出具體的干預措施，也可應用于醫(yī)院、社區(qū)、研究院及家庭等環(huán)境下評估。目前國內使用較少，后續(xù)則需要更多的研究證明DN4 在PDPN 評估中的應用效果。

2.2 利茲神經(jīng)病理性疼痛癥狀與體征自評量表（Self-Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Pain Scale,S-LANSS）

S-LANSS 由Bennett 等[17]編制并逐漸完善，分為神經(jīng)性疼痛和傷害性疼痛（5 項癥狀評估和2 項體格檢查），≥12 分即為神經(jīng)病理性疼痛，其中一項體格檢查是用手指施以不同壓力按壓或觸碰疼痛和非疼痛部位，病人自評或訪談時可正確識別出75%、80%的疼痛類型，敏感性為74%～78%。李君等[18]對原始量表漢化，評估痛閾時僅靠針頭自身的重力不施加外力,敏感性和特異性為80.0%、97.1%。S-LANSS 是可靠、有效的自評量表，對疼痛評估無侵入性，這對傷口難以愈合的糖尿病病人更為適用，應用場合較靈活。從評估方式看，為自評量表，主觀性較強；從內容來看，對疼痛性質評估較為全面，但對于疼痛評估過于主觀，臨床可作為評價PDPN 的輔助工具。

2.3 神經(jīng)性疼痛癥狀量表（Neuropathic Pain Symptom Inventory,NPSI）

NPSI 由Bouhassira 等[19]編制，共5 個維度、12 個條目，內容為灼痛、絞榨痛、受壓痛、自發(fā)性疼痛持續(xù)時間、電擊痛、刀刺痛、一過性疼痛發(fā)作次數(shù)、觸摸誘發(fā)痛、壓力誘發(fā)痛、冷誘發(fā)痛、針刺痛、麻刺痛，測評時間約7 min，組內相關系數(shù) (ICC) 均較高（＞0.90）,現(xiàn)已被日本[20]、德國[21]、意大利[22]等國家翻譯，均有良好的可靠性和有效性。我國漢化的NPSI 所有條目ICC 均在0.80 以上，信效度良好，準確性高、專業(yè)性及可操作性強，臨床可用于評估各種原因引起的神經(jīng)病理性疼痛的變化和治療效果[23]。NPSI 是國際公認的用于評估神經(jīng)病理性疼痛的量表，有研究顯示NPSI 可用作直腸癌[24]、帕金森病[25]、脊髓損傷[26]神經(jīng)性疼痛的特異性量表。該量表條目數(shù)適中，內容清晰，語言易懂，加入疼痛持續(xù)時間和頻率是其區(qū)別于其他量表的特點之一。

2.4 簡版McGill 疼痛問卷（Short Form of the McGill Pain Questionnaire，SF-MPQ)

SF-MPQ 由加拿大麥吉爾大學Melzack[27]開發(fā)并逐步完善，內容為11 個疼痛性質、4 個疼痛情感和視覺模擬量表（VAS）評估疼痛的強度，無計0 分,輕度計1分,中度計2 分,重度計3 分。修訂后的量表保留了原來的靈敏性和可靠性，Cronbach's α 系數(shù)為0.85，內容簡潔易懂，測評時間為2～5 min。SF-MPQ 量表在疼痛性質評估的基礎上額外增加了對疼痛心理及強度的評估，更貼合臨床實際，整體評估內容較為全面。國外常用于對PDPN 進行評估，國內雖未廣泛使用，但其簡短的內容和適度的條目數(shù)量使其更有針對性，現(xiàn)國內暫無漢化版本。

3 非藥物干預

3.1 心理干預

認知行為療法在國外的研究中發(fā)展較早、較成熟，在PDPN 治療中是一種常用且有效的干預措施。Higgins Diana等[28]采用認知行為療法對PDPN 病人進行12 周的培訓，通過改變病人對疼痛的認知，幫助病人掌握正確應對疼痛的行為技巧來降低神經(jīng)性疼痛評分。正念減壓療法是通過正念練習改善自我調節(jié)，幫助病人形成開放和接受的態(tài)度。Nathan 等[29]使用馬薩諸塞大學提供的正念減壓課程觀察改善PDPN 病人疼痛，12 周后簡明疼痛量表（BPI）疼痛干擾評分降低≥1分、疼痛災難化評分及抑郁評分分別減少46.5%、42.0%。Taheri等[30]的研究采用接納和承諾療法幫助病人積極面對、接受和堅持功能性計劃達到了疼痛緩解的目的。情緒釋放療法（EFT）是將認知療法、暴露療法和穴位刺激結合的一種減壓技術。Peta 等[31]通過磁共振成像觀察EFT 對慢性疼痛病人大腦激活的影響，EFT 治療后病人BPI 評分降低21%，抑郁、焦慮和軀體癥狀評分顯著減少13.5%、37.1%、28.0%，生活滿意度提高了8.8%。

以上心理療法緩解疼痛的原則是幫助病人形成對疼痛的正確認知、掌握應對技能，使病人出院后可更好地居家自我管理。病程較短的PDPN 病人主要關注疼痛的緩解，相對病程較長的病人更愿意接受學習疼痛的自我管理。心理療法對PDPN 疼痛有小到中等程度的緩解，國內僅有情緒釋放療法一項技術的文獻，研究者應積極引進更多有效的疼痛應對技能幫助病人獲益。心理干預需治療師一對一進行干預，受時間、地點、經(jīng)濟等因素無法在大規(guī)模人群中開展，難以滿足病人掌握應對疼痛技能的需求。隨著電子通信技術的發(fā)展，基于網(wǎng)絡平臺的干預在控制血糖方面發(fā)揮了重要作用，可為病人提供專業(yè)化、標準化、規(guī)范化的連續(xù)性醫(yī)療服務，具有保護病人隱私、提高依從性、減輕經(jīng)濟負擔等優(yōu)點。未來研究可探索網(wǎng)絡化的管理模式對于PDPN 病人疼痛緩解的有效性。

3.2 運動療法

運動是糖尿病管理的基石，也是強化生活方式干預的重要舉措。有氧運動不僅可以控制血糖水平，對PDPN 病人疼痛癥狀也有顯著改善。Amiri 等[32]對PDPN 病人進行4 個月的有氧運動聯(lián)合阻力運動訓練，干預結束后疼痛評分顯著下降。Naimat 等[33]觀察有氧運動對PDPN 的影響，運動類型為自行車、跑步機和行走，10 周后評分由（79.1±8.9）分降為（39.2±8.4）分。微循環(huán)障礙是導致DPN 發(fā)病的重要病理基礎，微循環(huán)障礙時血液流速減慢，導致神經(jīng)組織缺血缺氧。推測疼痛改善的機制是有氧運動通過運動增加肢體血流量減輕對神經(jīng)的損傷，進而緩解疼痛。

中等強度的有氧運動對PDPN 病人疼痛有一定緩解，美國運動醫(yī)學會（ACSM）指出，運動也存在劑量-反應關系，足夠劑量的運動有利于最大化減輕疼痛癥狀[34-35]。但伴有重度疼痛的病人存在安全性問題，運動前可進行風險篩查避免運動風險發(fā)生。運動療法緩解PDPN 的研究有待進一步深入，抗阻運動、有氧運動、高強度間歇運動及整合運動對疼痛的緩解尚未明確，需探究最優(yōu)的運動類型、形式、強度、頻率、時間和周期對疼痛緩解。

3.3 神經(jīng)調控技術

脊髓電刺激(spinal cord stimulation, SCS)是通過手術植入裝置提供溫和電脈沖來調節(jié)慢性疼痛通路，是非藥物治療中緩解疼痛有效的方法。高頻脊髓電刺激采用獨特的波形和均勻的脈沖寬度產(chǎn)生刺激幅度低于異感閾值，故病人獲益較大。多項研究表明，高頻脊髓電刺激可緩解糖尿病神經(jīng)病變病人的疼痛[36-38]。研究證明，高頻脊髓刺激在改變痛性糖尿病神經(jīng)病變大鼠模型的機械異常性疼痛行為測定、感受野大小和機械敏感性的電生理測定中有顯著療效[39]。Chen 等[40]觀察高頻脊髓刺激對痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變的影響，植入后隨訪12 個月、24 個月，84.7%、88.9%的病人報告疼痛至少緩解50%。

國外已有高質量的臨床研究證實，高頻脊髓電刺激緩解PDPN 的有效性。國內對該項技術的應用尚未成熟，仍需進一步研究來闡明潛在的作用機制，探究高頻脊髓電刺激頻率、時間、強度對PDPN 疼痛的影響，以優(yōu)化高頻脊髓電刺激的鎮(zhèn)痛效果。

3.4 芳香療法

芳香療法是提取芳香植物的根、花、葉、莖等高濃縮物質，精油分子經(jīng)鼻吸入起到緩解疼痛、調和情緒等功效。有研究觀察芳香療法按摩對糖尿病神經(jīng)性疼痛病人的影響，選取迷迭香、薰衣草和桉樹精油混合而成，4 周后疼痛評分、DN4 評分顯著降低[41]。作用機制為精油吸入后刺激嗅覺受體細胞，沖動傳遞大腦邊緣系統(tǒng)，嗅覺系統(tǒng)-邊緣系統(tǒng)交織的神經(jīng)元作用于大腦中樞神經(jīng)內分泌系統(tǒng)，釋放β-內啡肽和腦啡肽進而減輕疼痛；迷迭香、薰衣草和桉樹均具有鎮(zhèn)痛和松弛肌肉的作用[42]。按摩與皮膚感覺纖維相互作用增加精油入血吸收率，達到鎮(zhèn)痛效果。研究證明，迷迭香提取物（酚類和類黃酮化合物）是通過減少高葡萄糖對細胞的損傷來減輕神經(jīng)元凋亡，降低半胱天冬酶3 的水平，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[43]。

芳香療法按摩操作簡單、無時間地點限定、副作用小、依從性高，便于病人居家實施，臨床推廣應用性強、安全性高，是疼痛管理中有效的補充替代療法。我國芳香療法相關研究現(xiàn)處于初級階段，國外將芳香療法用于不同疾病有一定基礎，今后可借鑒相關研究對精油劑量、治療時間、用法展開大樣本、多中心的臨床研究，以制定規(guī)范的操作流程及評價指標。此外，研究者也可對我國具有芳香氣味的中藥材進行探究，以推廣具有中醫(yī)特色的芳香療法。

3.5 中醫(yī)外治法

PDPN 屬中醫(yī)“痹癥”范疇，“不通則痛”和“不榮則痛”是疼痛發(fā)作的主要原因。中醫(yī)外治有熏、洗、灸、推拿等，對改善疼痛有一定療效。金利榮等[44]使用推、搓、摩、叩等手法按摩足部，補法揉足三里、三陰交等穴，2 周后PDPN 觀察組總有效率為95.24%。曹柏龍等[45]探究八段錦聯(lián)合針刺對氣虛血瘀型PDPN 的效果，平補平瀉針刺陽陵泉、足三里等穴，8 周后治療組總有效率為83.87%，疼痛評分下降。中醫(yī)特色護理技術不僅可有效緩解疼痛且副反應較小、滿意度高，今后可進一步推廣中醫(yī)特色護理技術在PDPN 中的應用。

近年來，國家陸續(xù)發(fā)布《中醫(yī)藥文化傳播行動實施方案(2021—2025 年)》《關于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展若干政策措施的通知》等文件，在國家政策的引導推動下中醫(yī)特色護理技術也在臨床廣泛應用。但中醫(yī)外治法緩解PDPN 的研究較為缺乏，現(xiàn)有研究質量不高，對疼痛的緩解作用及機制未明確。經(jīng)查閱文獻未見刮痧、艾灸、火龍罐、中藥熏洗療法緩解PDPN 的文獻，下一步可驗證中醫(yī)特色護理技術單獨及聯(lián)合應用對PDPN 的治療效果。

4 小結

國外已初步驗證各種非藥物干預方法對疼痛緩解的有效性，下一步可繼續(xù)探索最佳的干預方案并逐步向大規(guī)模人群推廣。國內非藥物干預形式單一，亟須科學、有效的干預方法幫助病人緩解疼痛。由于疼痛的復雜性，研究者應積極引導病人參與對疼痛的長期管理，提高病人整體生活質量。在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康發(fā)展的背景下，以互聯(lián)網(wǎng)為依托的平臺干預不僅可為病人提供連續(xù)性的優(yōu)質護理服務，也可實現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)療資源、信息互通共享。建議在今后的研究中可借助互聯(lián)網(wǎng)平臺展開大樣本、多中心的隨機對照試驗，減輕病人疼痛，以推進護理高質量發(fā)展。