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    丙泊酚聯(lián)合利多卡因在ICU 氣管切開術(shù)中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果研究

    2023-10-03 09:39:36顧懷金王建斌
    局解手術(shù)學(xué)雜志 2023年9期
    關(guān)鍵詞:利多卡因咪唑丙泊酚

    顧懷金,王建斌,何 軍,朱 哲

    (淮北市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,安徽 淮北 235000)

    經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)是ICU 常見的有創(chuàng)性操作,是解除患者呼吸困難、恢復(fù)呼吸道通暢的有效方法[1-2]。常規(guī)氣管切開多以利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉,但臨床普遍發(fā)現(xiàn)此麻醉方法存在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不充分等不足,導(dǎo)致患者出現(xiàn)較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng),生命體征不穩(wěn)定,在氣管切開時(shí)還有可能引發(fā)劇烈的嗆咳[3-4]。故而臨床多輔以安定類藥物鎮(zhèn)靜、阿片類藥物鎮(zhèn)痛,但易發(fā)生呼吸抑制等不良反應(yīng)[5]。近年來,丙泊酚因其麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒恢復(fù)快、可明顯減輕患者疼痛及心理生理應(yīng)激的優(yōu)勢(shì),被廣泛應(yīng)用于門診手術(shù)的麻醉中,如胃鏡檢查[6-7]、無(wú)痛人流[8]、婦科結(jié)扎術(shù)[9-10]等。研究顯示,丙泊酚與利多卡因聯(lián)合具有協(xié)同鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[11-12],但關(guān)于丙泊酚聯(lián)合利多卡因在ICU氣管切開術(shù)中的研究較少,相比普通門診手術(shù),ICU 氣管切開的麻醉具有特殊性,丙泊酚聯(lián)合利多卡因麻醉是否會(huì)造成呼吸抑制目前尚不清楚。故本研究對(duì)ICU氣管切開患者應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合利多卡因麻醉,從鎮(zhèn)靜、應(yīng)激、呼吸抑制、鎮(zhèn)痛等多個(gè)角度分析其效果,以期為臨床ICU氣管切開的麻醉提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選取我院2021 年1 月至2022 年12 月行氣管切開的ICU 患者94 例,采用信封法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組,每組47 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①具有氣管切開指征[13];②年齡≥18歲;③生命體征穩(wěn)定;④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists,ASA)分級(jí)為Ⅲ~Ⅳ級(jí)[14]。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重肝、腎、凝血功能障礙;②氣管切開困難;③對(duì)利多卡因等麻醉藥物過敏;④有精神病史;⑤處于妊娠期或哺乳期。剔除標(biāo)準(zhǔn):①失訪;②中途退出研究;③死亡。本研究無(wú)剔除病例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(L202012004),患者或家屬簽署對(duì)本研究的知情同意書。2 組患者性別、年齡、體質(zhì)量、高血壓、糖尿病、氣管切開時(shí)間等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    2 組患者均實(shí)施經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)。常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、面罩吸氧。評(píng)估患者氣道情況,患者面朝上,平臥位,頸肩部下方墊高,使頭部后仰呈過伸位。明確氣管解剖標(biāo)志,選擇頸部正中第2~3軟骨環(huán)間隙為穿刺點(diǎn),實(shí)施麻醉。觀察組:丙泊酚負(fù)荷劑量1.5 mg/kg靜脈緩慢推注,丙泊酚維持量4 mg/(kg·h)泵注;利多卡因0.1 g 局部浸潤(rùn)麻醉。對(duì)照組:咪唑安定0.02 mg/kg靜脈緩慢推注,利多卡因0.1 g局部浸潤(rùn)麻醉。麻醉起效后,在穿刺點(diǎn)作2 cm 橫切口,行氣管切開。注射器抽0.5 mL 生理鹽水,接穿刺針穿入氣道,回抽有氣泡后,依次送入導(dǎo)絲、擴(kuò)張器擴(kuò)張氣管壁組織,然后放入氣管切開套管,手術(shù)完成。手術(shù)期間,若患者收縮壓高于20%基礎(chǔ)值,則追加丙泊酚1 mg/kg。

    1.3 觀察指標(biāo)

    比較2組患者麻醉前(T0)、麻醉完成后(T1)、氣管切開時(shí)(T2)、術(shù)畢5 min(T3)的腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)監(jiān)測(cè)值,檢測(cè)2 組患者在上述時(shí)間點(diǎn)的血漿皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)水平。記錄2 組患者T0、T1、T2、T3 時(shí)間點(diǎn)的心率、收縮壓、舒張壓、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)。于T0 及蘇醒后30 min、1 h、2 h 采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分[15]評(píng)估患者疼痛情況。比較2 組患者麻醉期間呼吸抑制、嗆咳、煩躁等不良反應(yīng)的發(fā)生情況,呼吸抑制表現(xiàn)為患者呼吸節(jié)律不規(guī)律,呼吸變淺、變慢,呼吸頻率<16次/分,甚至呼吸停止。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,行χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)BIS監(jiān)測(cè)值比較

    在T0 時(shí)間點(diǎn),2 組患者BIS 監(jiān)測(cè)值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在T1、T2、T3 時(shí)間點(diǎn),觀察組BIS監(jiān)測(cè)值均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)BIS監(jiān)測(cè)值比較(,n=47)

    表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)BIS監(jiān)測(cè)值比較(,n=47)

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    2.2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激水平比較

    在T0 時(shí)間點(diǎn),2 組患者血漿Cor、NE 水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在T1、T2、T3 時(shí)間點(diǎn),觀察組血漿Cor、NE水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿Cor、NE水平比較(,n=47,nmol/L)

    表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿Cor、NE水平比較(,n=47,nmol/L)

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    2.3 2組患者術(shù)中及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)比較

    在T0 時(shí)間點(diǎn),2 組患者心率、收縮壓、舒張壓、SpO2比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在T1、T2、T3 時(shí)間點(diǎn),觀察組心率、收縮壓、舒張壓均低于對(duì)照組,SpO2高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表3 2組患者術(shù)中及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)比較(,n=47)

    表3 2組患者術(shù)中及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)比較(,n=47)

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    2.4 2組患者VAS評(píng)分比較

    在T0 時(shí)間點(diǎn),2 組患者VAS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在蘇醒后30 min、1 h、2 h 時(shí)間點(diǎn),觀察組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

    表4 2組患者VAS評(píng)分比較(,n=47,分)

    表4 2組患者VAS評(píng)分比較(,n=47,分)

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    2.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

    觀察組呼吸抑制、嗆咳、煩躁等不良反應(yīng)的總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

    表5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n=47,例(%)]

    3 討論

    本研究對(duì)ICU氣管切開患者應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合利多卡因麻醉,從鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方面分析,在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn),觀察組BIS 監(jiān)測(cè)值均低于對(duì)照組,說明丙泊酚聯(lián)合利多卡因麻醉具有更好的鎮(zhèn)靜水平,這與周慧[16]的研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示,蘇醒后30 min、1 h、2 h,觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組。丙泊酚是一種短效全身麻醉藥物,麻醉誘導(dǎo)起效快,約30~60 s,半衰期短,麻醉蘇醒快[17-18],其鎮(zhèn)靜作用的藥理機(jī)制較為復(fù)雜,一方面激活GABA受體-氯離子受體,另一方面激活甘氨酸受體,抑制相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì),降低中樞神經(jīng)興奮性[19-20]。利多卡因?yàn)轷0奉惥植柯樽硭幬?,通過阻斷依賴性Na+通道和K+通道,使神經(jīng)傳導(dǎo)受阻,發(fā)揮局部麻醉作用[21-22]。ICU 氣管切開患者應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合利多卡因麻醉能夠獲得更好的鎮(zhèn)痛效果,原因可能為:①利多卡因與丙泊酚聯(lián)合麻醉可進(jìn)一步穩(wěn)定激肽系統(tǒng)的瀑布反應(yīng),減少前列素分泌,從而緩解疼痛;②丙泊酚為乳化劑,增加了利多卡因的擴(kuò)散能力,從而提高了其鎮(zhèn)痛作用。

    咪唑安定是一種鎮(zhèn)靜類藥物,具有催眠、抗驚厥、松弛肌肉的作用,常用于診療性操作(比如氣管切開、血管造影)時(shí)的患者鎮(zhèn)靜,或者椎管內(nèi)麻醉及局部麻醉時(shí)輔助用藥。在藥物相互作用上,咪唑安定本身無(wú)鎮(zhèn)痛作用,但可增強(qiáng)其他麻醉藥物(比如利多卡因)的鎮(zhèn)痛作用。對(duì)于氣管切開,咪唑安定聯(lián)合利多卡因既起到鎮(zhèn)靜作用,又能提高鎮(zhèn)痛效果,是氣管切開的常用麻醉藥物,故本研究以咪唑安定聯(lián)合利多卡因作為對(duì)照。從應(yīng)激以及血流動(dòng)力學(xué)方面分析,本研究發(fā)現(xiàn),觀察組血漿Cor、NE 水平均低于對(duì)照組,觀察組心率、收縮壓、舒張壓均低于對(duì)照組。說明與咪唑安定相比,丙泊酚聯(lián)合利多卡因麻醉的患者應(yīng)激反應(yīng)較小,這與Zhou 等[23]研究結(jié)果相符。利多卡因是氣管切開的常用局部麻醉藥物,Chen 等[24]研究顯示,利多卡因能夠預(yù)防氣管切開后的劇烈嗆咳。也有研究顯示,當(dāng)患者吸痰時(shí),氣道持續(xù)泵入低濃度的利多卡因能有效減輕吸痰刺激引發(fā)的咳嗽與血壓升高[25]。故應(yīng)用利多卡因能夠有效減輕麻醉應(yīng)激反應(yīng),穩(wěn)定心率和血壓。

    進(jìn)一步評(píng)估丙泊酚聯(lián)合利多卡因麻醉的安全性,本研究發(fā)現(xiàn)觀察組呼吸抑制、嗆咳、煩躁等不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組,說明丙泊酚聯(lián)合利多卡因麻醉有利于減少呼吸抑制、嗆咳、煩躁的發(fā)生。Ko?cielniak等[26]研究顯示,兒童氣管切開配合使用利多卡因能夠減輕麻醉引起的不良反應(yīng)。咪唑安定導(dǎo)致氣管切開患者發(fā)生呼吸抑制的原因主要包括:①咪唑安定的肌松作用容易引起患者下頜松弛,舌后墜引起上呼吸道梗阻,導(dǎo)致呼吸困難,SpO2下降;②部分患者的中樞神經(jīng)對(duì)咪唑安定的敏感性較高,從而引起中樞性呼吸抑制;③咪唑安定的呼吸抑制與靜脈注射給藥速度有關(guān),速度較快容易引起一過性呼吸抑制。相對(duì)于咪唑安定,使用丙泊酚麻醉引起呼吸抑制的發(fā)生率較低,原因可能為:①丙泊酚可以抑制咽喉反射,避免氣管切開刺激引起的喉部肌肉痙攣[27];②在血流動(dòng)力學(xué)上,丙泊酚雖然可引起心率、血壓下降,但同時(shí)也降低了機(jī)體應(yīng)激,減少了機(jī)體耗氧量,從而在一定程度上減輕呼吸困難[28]。丙泊酚對(duì)呼吸中樞也具有快速抑制作用,呼吸抑制的程度與丙泊酚給藥劑量和速度呈正相關(guān)。在麻醉中,為避免呼吸抑制反應(yīng),建議先給予小劑量丙泊酚誘導(dǎo),使機(jī)體中樞系統(tǒng)適應(yīng)呼吸抑制自動(dòng)調(diào)節(jié)呼吸功能,然后再給予丙泊酚泵注,這樣既能夠達(dá)到所需的麻醉深度,又能減少呼吸抑制[29]。

    綜上所述,ICU 氣管切開術(shù)中應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合利多卡因麻醉,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果滿意,且對(duì)患者應(yīng)激影響小,不易發(fā)生呼吸抑制。但本研究樣本量較少,結(jié)果可能存在偏倚,仍需多中心、大樣本研究驗(yàn)證,探索出更加理想的ICU氣管切開麻醉給藥方法。

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