腦卒中相關(guān)性感染風險因素的研究現(xiàn)狀

于秋晶

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院濱海醫(yī)院 （天津 300480）

腦卒中屬于常見腦血管疾病，多由腦缺血或出血所致，且起病突然、進展迅速，若不及時治療，可嚴重威脅患者生命安全[1-2]。目前，臨床治療腦卒中以改善腦血循環(huán)、溶栓、抗血小板等對癥治療為主，但腦卒中發(fā)生后1 周內(nèi)常伴有感染，如肺部感染、泌尿感染等，使得病情更加復雜，不僅增加臨床治療難度，還可導致腦卒中死亡風險大幅升高[3-4]。目前，臨床對于腦卒中相關(guān)性感染（stroke-associated infection，SAI）發(fā)病機制尚未明確，雖有發(fā)生機制、預測因素等方面的探索，但未能完全明確其危險因素，使得臨床在防治SAI方面無確切干預手段。臨床認為，SAI 的發(fā)生與免疫抑制關(guān)系密切，且腦卒中類型、患者營養(yǎng)狀況、合并癥、侵襲性操作等多種因素也與其存在密切關(guān)系[5-6]。為此，本研究就SAI 風險因素研究進展進行綜述，以便于高風險患者的早期干預。

1 疾病相關(guān)因素

1.1 腦卒中嚴重程度

目前，臨床認為腦卒中嚴重程度與SAI 發(fā)生率存在明顯相關(guān)性，重度腦卒中患者臥床時間較長，呼吸道分泌物清除能力減弱，咳嗽反射降低，加之該病患者中老年人較多，呼吸系統(tǒng)已出現(xiàn)不同程度退行性變化，使得誤吸風險增大，從而易誘發(fā)肺部感染[7-9]。同時，重度腦卒中患者易出現(xiàn)肢體功能障礙、腹肌無力等情況，引起排尿不暢，增加泌尿系統(tǒng)感染風險，且大小便失禁也會造成皮膚浸漬、感染[10-11]。秦文軍等[12]分析血管介入治療的急性缺血性腦卒中患者合并肺炎感染的相關(guān)危險因素發(fā)現(xiàn)，術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分＞15 分、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分≤8 分患者感染風險明顯升高，提示病情嚴重程度與感染關(guān)系密切。

1.2 腦卒中類型及部位

目前，卒中類型與SAI 的相關(guān)性尚未明確。有研究認為出血性腦卒中感染風險更高，考慮與出血性腦卒中患者臥床時間長、侵襲性操作有關(guān)，且出血性腦卒中患者全身免疫抑制更嚴重，從而導致免疫功能低下，增加SAI 發(fā)生風險[13-14]。李暉等[15]分析老年腦卒中患者并發(fā)肺部感染情況及其危險因素，單因素分析發(fā)現(xiàn)腦卒中類型與老年腦卒中患者肺部感染的發(fā)生具有相關(guān)性，但多因素分析未能將腦卒中類型作為肺部感染的獨立危險因素。另有研究認為，腦卒中類型與SAI 無明顯相關(guān)性，且腦卒中部位與感染的相關(guān)性也尚未可知[16]。

2 患者相關(guān)因素

2.1 年齡

臨床認為，隨著年齡的增長機體呼吸道機械屏障功能減退、咳嗽反射降低、支氣管彈性下降、黏膜纖毛運動能力降低，對外界病原菌抵御能力降低，感染風險增加[17-18]。丑曉華等[19]開展的一項分析院內(nèi)SAI 危險因素的研究指出，年齡≥65 歲為腦卒中患者發(fā)生肺炎的高危因素，提示年齡與SAI 發(fā)生關(guān)系密切。季銀和等[20]研究指出，年齡的增長使患者免疫功能下降，使其成為SAI 易感人群。沈萍等[21]研究指出，年齡為重癥腦卒中患者呼吸機相關(guān)肺炎的高危因素。隨著年齡的增長，機體各器官功能均出現(xiàn)退行性變化，免疫功能下降，對于致病菌的抵御能力下降，且咳嗽反射減弱，有害物質(zhì)清除能力降低，故易出現(xiàn)呼吸機相關(guān)肺炎。張靜波等[22]研究顯示，年齡的增長可降低機體免疫功能及營養(yǎng)狀況，且患者呼吸系統(tǒng)的機械屏障功能也隨之下降，抵御及清除有害物質(zhì)的能力減弱，故會增加感染風險。

2.2 意識障礙

意識障礙與SAI 關(guān)系密切。意識障礙是指人對自身狀態(tài)及周圍環(huán)境的識別、覺察能力障礙，表現(xiàn)為昏睡、意識模糊、昏迷等。當患者存在意識障礙時，咳嗽反射能力減弱，使得氣道內(nèi)分泌物難以排出，且可引起食管下段括約肌功能障礙、胃排空延遲、吞咽協(xié)調(diào)能力下降等一系列病理生理變化，從而增加嗆咳、誤吸等發(fā)生風險，故吸入性肺炎發(fā)生風險更高[23-24]。同時，意識障礙患者臥床時間增加，尿管留置時間隨之延長，泌尿系統(tǒng)感染風險增加。牛紅梅[25]的研究指出，伴有意識障礙的腦卒中患者可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫、急性顱內(nèi)高壓、氣道分泌物增多，使肺部對細菌的免疫力降低，加之肺水腫的滲出物利于細菌生長，從而增加肺部感染風險。林萍等[26]的研究指出，意識障礙為腦卒中患者并發(fā)肺炎的危險因素，臨床需加以重視。

2.3 吞咽障礙

吞咽障礙可影響患者飲食全過程，增加進食難度，使得機體攝入營養(yǎng)減少，極易引起營養(yǎng)不良，造成免疫功能降低，易引發(fā)肺部、泌尿系統(tǒng)感染[27-28]。高正偉等[29]發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙為腦卒中相關(guān)性感染的獨立危險因素。

2.4 低蛋白血癥

一旦腦卒中患者合并低蛋白血癥則提示全身營養(yǎng)狀況差，可造成細胞免疫及體液免疫功能異常，導致抵抗力降低，增加感染發(fā)生風險。王文利等[30]研究結(jié)果顯示，合并低蛋白血癥為急性腦卒中患者發(fā)生感染的獨立危險因素，臨床可針對性監(jiān)控高危群體，并予以針對性干預措施，防止感染發(fā)生。羅婭等[31]選擇2013 年8 月至2014 年9 月某院540 例急性腦卒中患者，均采集晨痰送檢，分析醫(yī)院感染發(fā)生的相關(guān)危險因素，結(jié)果提示，低蛋白血癥患者多伴有營養(yǎng)不良，體內(nèi)相關(guān)補體水平及吞噬細胞能力降低，需及時予以營養(yǎng)支持，從而糾正低蛋白血癥，減少感染風險。

2.5 糖尿病

糖尿病屬于代謝性疾病，會抑制白細胞吞噬能力，影響抗體形成，導致免疫功能降低[32]。同時，持續(xù)高血糖可引起紅細胞攜氧能力及變形能力降低，造成肺部微環(huán)境惡化，使SAI 發(fā)生風險升高。梁金斌等[33]采用多因素Logistic模型分析400 例腦卒中患者泌尿系統(tǒng)感染相關(guān)風險因素發(fā)現(xiàn)，糖尿病為獨立危險因素，提示臨床需重點關(guān)注該類患者，并采取積極措施降低感染風險。

3 醫(yī)源性因素

3.1 侵襲性操作

侵襲性操作包括有創(chuàng)機械通氣、深靜脈置管及鼻飼管喂養(yǎng)等一系列損傷機體的操作。臨床認為，有創(chuàng)機械通氣可損害患者咽喉部，破壞氣道防御屏障，使致病菌抵御能力減弱，且該類操作會影響纖毛清除能力，抑制咳嗽反射及吞咽動作，使得反流物易吸入肺內(nèi)，從而增加肺部感染風險[34]。同時，長時間機械通氣可為細菌生長提供便利，從而增加呼吸道感染風險。深靜脈置管過程中，若微生物污染接頭或管腔，則會導致大量細菌繁殖，從而增加機體感染風險，且穿刺過程中其他部位病原菌也可經(jīng)血液播散至導管，引起穿刺部位感染。劉志娟等[35]研究指出，侵入性操作為腦卒中患者發(fā)生肺部感染的高危因素，考慮患者在救治過程中常需進行氣管插管、胃管留置等一系列侵入性操作，會增加呼吸道與外部環(huán)境接觸機會，降低氣道防御能力，給細菌的繁殖創(chuàng)造一定有利條件，從而增加肺部感染風險。

3.2 抗酸藥物

腦卒中患者存在較高的應(yīng)激性潰瘍及消化道出血風險，故臨床多使用質(zhì)子泵抑制劑等抗酸藥物預防。但該類藥物會降低胃液酸度，難以抑制胃內(nèi)革蘭陰性菌繁殖，使其易經(jīng)胃逆蠕動傳播至口咽部，一旦發(fā)生誤吸，則增加肺部感染風險。何雨峰等[36]研究發(fā)現(xiàn)，抑酸藥物與腦卒中患者發(fā)生下呼吸道多重耐藥菌感染關(guān)系密切。

4 小結(jié)

SAI 為腦卒中患者的常見并發(fā)癥，不僅會增加患者痛苦，還會增加臨床治療難度，使得病情控制穩(wěn)定性欠佳，不利于機體康復。SAI 發(fā)病機制尚未完全明確，臨床相關(guān)研究普遍認為腦卒中嚴重程度、患者年齡、意識障礙、吞咽障礙、低蛋白血癥、糖尿病、侵襲性操作及抗酸藥物為常見危險因素，上述因素相互作用可增加腦卒中后感染風險。故對于伴有上述因素的腦卒中患者需高度重視，并予以相關(guān)干預，以降低SAI 發(fā)生風險，改善患者預后。此外，臨床還需針對SAI 各種危險因素的作用效價、相互關(guān)系開展深入研究，并充分結(jié)合腦卒中后機體免疫狀態(tài)，開展更為全面的防治，從而降低腦卒中后感染風險。