學齡期兒童急性心肌梗死1例

呂靜

【摘要】目的：通過報道1例學齡期兒童急性心肌梗死的診療過程，提高對該病的認知和重視。方法：通過患兒臨床表現(xiàn)、入院查體結合肌鈣蛋白、心電圖、超聲心動圖及冠狀動脈造影等明確診斷MI，隨后通過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療重建冠狀動脈循環(huán)，恢復心肌再灌注。結果：出院后共隨訪3月余，患兒癥狀未再復發(fā)，左心射血分數(shù)上升，心功能得以改善。結論：超聲心動圖聯(lián)合冠狀動脈造影可明確診斷MI，經(jīng)過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療可及時挽救瀕死心肌改善心功能，提高搶救成功率，改善患兒預后。

【關鍵詞】兒童；急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

A Case of Acute Myocardial Infarction in School-age Children

LV Jing

Northern Jiangsu Peoples Hospital， Yangzhou， Jiangsu 225000， China

【Abstract】Objective： To improve the cognition and attention of acute myocardial infarction by reporting the diagnosis and treatment of acute myocardial infarction in a school-age child. Methods： Acute myocardial infarction was clearly diagnosed by clinical manifestations， admission physical examination， combined with troponin， ECG， echocardiography and coronary angiography. Then， coronary circulation was reconstructed and myocardial reperfusion was restored by percutaneous coronary intervention. Results： The patient was followed up for more than 3 months after discharge. The symptoms of the children did not recur， the left ventricular ejection fraction gradually increased， and the cardiac function was improved. Conclusion： Echocardiography combined with coronary angiography can clearly diagnose MI. Percutaneous coronary intervention can timely save the dying myocardium， improve the success rate of rescue and improve the prognosis of children.

【Key Words】Children； Acute Myocardial Infarction； Percutaneous Coronary Intervention

急性心肌梗死多見于成年患者，是由于冠狀動脈供血急劇減少或突然中斷導致心肌急性缺血所致，多伴有劇烈且持續(xù)的胸骨后疼痛癥狀，兒童發(fā)病罕見，發(fā)病率極低，但病情兇險，病程進展極快，病死率高。現(xiàn)報道一例學齡期兒童心肌梗死病例。

1 臨床資料

患兒，男，13周歲，因“暈厥伴胸痛、呼吸困難4h”于2021年11月18日入院，入院4h前突感乏力，隨即出現(xiàn)意識不清，癱倒在地（無明顯頭部等外傷），伴大小便失禁，無明顯肢體抽搐抖動，無嘔吐，持續(xù)時間約2min后蘇醒，醒后自覺胸痛、呼吸困難。發(fā)病1月前曾因胃痛、嘔吐、腹瀉1周余，予口服中成藥、西藥（具體不詳），4d后癥狀好轉后停藥，后自服中藥約15d。既往于2013年確診急性淋巴細胞白血病，共行11療程化療，緩解期一年口服藥物治療后好轉停藥；2016年4月白血病復發(fā)伴髓外浸潤、縱膈腫瘤，共行5次放療后行骨髓及干細胞移植術，術后抗排異治療3個月后好轉出院，否認“糖尿病、冠心病、高血壓及川崎病”等病史。入院查體：體溫36.5℃，心率125次/min，呼吸32次/min，血壓92/52mmHg，神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，唇周發(fā)紺，呼吸急促，未見明顯吸氣性三凹征，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心尖搏動位于第四肋間左鎖骨中線外1cm，波動彌散，心音低鈍，心律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹軟，肝臟肋下約1cm，質韌，脾肋下未及腫大，四肢末梢涼，皮膚未見明顯大理石樣花紋。輔助檢查：血氣分析：pH值7.44，二氧化碳分壓24.40mmHg，氧氣分壓148.80mmHg，葡萄糖6.4mmol/L，乳酸3.3mmol/L，剩余堿-5.8；心肌損傷標志物：乳酸脫氫酶358.00U/L，肌酸激酶307.00U/L，肌酸激酶同工酶21.00U/L；心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I測定0.321ng/mL，肌酸激酶同工酶7.70ng/mL，肌紅蛋白806.60ng/mL；肝腎功能示總蛋白66.80g/L，丙氨酸氨基轉移酶108.00 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶119.00U/L，堿性磷酸酶379.00U/L，尿素6.60mmol/L，肌酐43.70umol/L，尿酸536.70umol/L；心電圖：1.竇性心動過速，2.心外膜下心肌損傷，見圖1。超聲心動圖：節(jié)段性室壁運動減弱；心功能減退（LVEF：25%）；二尖瓣中度返流；三尖瓣輕度返流。冠狀動脈造影：左主干、前降支、回旋支彌漫性病變，前降支自第一對角支發(fā)出后閉塞，可見同側橋側支形成，回旋支細小，可及回旋支向右冠遠段側支形成，前向血流TIMI 3級；右冠近段閉塞，前向血流TIMI 0級，見圖2。診斷：急性心肌梗死、休克、心功能不全、肝功能不全、急性淋巴細胞白血病骨髓移植術后。立即予行經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張成形術+單根導管的冠狀動脈造影術+經(jīng)皮冠狀動脈血栓抽吸術+冠狀動脈血管內超聲，雙聯(lián)抗血小板、抗凝、護胃等以及去甲腎等維持循環(huán)治療并復查肌鈣蛋白I測定 5.740ng/mL。治療后復查肌鈣蛋白I測定0.364ng/ mL；N末端B型鈉尿肽原 3930.00pg/mL；大生化示總蛋白64.7g/L，丙氨酸氨基轉移酶27U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶17U/L，尿酸457umol/L，尿素4.73mmol/L，肌酐64.0umol/L，膽堿酯酶7.252KU/ L，超聲心動圖：節(jié)段性室壁運動減弱；心功能減退（LVEF：55%）；二尖瓣輕-中度返流；三尖瓣輕度返流?；純喊Y狀消退，生命體征平穩(wěn)，心功能較前改善，予出院。出院后共隨訪3月余，復查超聲心動圖提示LVEF58%，未再出現(xiàn)乏力、暈厥、意識不清等不適癥狀。

2 討論

兒童急性心肌梗死（myocardial infarction，MI）是一種特殊類型的MI，發(fā)病率極低、病因不同于成人，且病情多兇險，病死率高達36%～61%。由于部分重癥病毒性心肌炎、肥厚型心肌病、心臟腫瘤等心電圖和臨床表現(xiàn)酷似MI[1]，且兒童多無法準確描述病情，因此必須依據(jù)多種輔助檢查手段、病史及臨床表現(xiàn)進行綜合分析。

發(fā)病兒童多合并有先天性或獲得性心臟病基礎，包括冠狀動脈起源異常（如左冠狀動脈異常起源于肺動脈）、川崎病、心肌炎、外傷等。另一組常見病因為冠狀動脈血栓栓塞，但在兒童患者中發(fā)病率極低。有文獻報道，兒童急性心肌梗死最多見的亦為川崎病[2-4]。川崎病是一種病因不明，影響全身小至中等動脈的急性系統(tǒng)性血管炎，主要累及冠狀動脈，如果未經(jīng)及時治療，約有25%的川崎病患者會出現(xiàn)冠狀動脈病變，而川崎病冠狀動脈病變的類型包括冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤、冠狀動脈狹窄或閉塞等。該患兒入院當天心電圖中可見aVR ST段抬高，提示左主干病變或三支冠脈病變的可能性更高，隨后行冠狀動脈造影檢查后發(fā)現(xiàn)左主干、前降支、回旋支彌漫性病變，與川崎病常見冠脈病變部位不符，在本病例中，該患兒無先天性心臟病病史及川崎病病史，病史采集中亦無長期不明原因發(fā)熱病史，故該患兒突發(fā)急性心肌梗死與川崎病無關。

本病例通過冠狀動脈造影檢查確診存在冠狀動脈血栓栓塞，該患兒BMI指數(shù)為21.48，無肥胖史、冠狀動脈硬化等血栓高危因素，追溯病史得知該患兒有骨髓干細胞移植術史，術后接受長期抗排異治療，而大部分移植術后的患者可能存在慢性移植物抗宿主病表現(xiàn)，慢性移植物抗宿主病是異基因造血干細胞移植術后的主要并發(fā)癥，發(fā)生率可達30%～70%，臨床表現(xiàn)多與自身免疫性疾病類似。有文獻提出慢性移植物抗宿主病可出現(xiàn)血管周圍或（及）血管壁內T細胞浸潤所致的血管炎，甚至導致血管壁受損壞死、血栓形成[5]。與慢性移植物抗宿主病相關的心臟病變可表現(xiàn)為：急性心肌梗死；多支冠狀動脈閉塞；還可表現(xiàn)為心動過緩、竇房結功能衰竭、心律失常及左室肥大，左室限制性充盈障礙[6]。結合患兒既往病史推測此次急性心肌梗死病因可能與慢性移植物抗宿主病后累及冠狀動脈所致有關。

急性心肌梗死預后的關鍵在于及早恢復心肌再灌注，臨床多采用藥物溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）和冠狀動脈旁路移植術，上述治療經(jīng)驗多來自成人病例，兒童患者經(jīng)驗有限。本病例中通過PCI行冠狀動脈造影術定位栓塞部位后立即進行抽栓治療，并安放球囊對栓塞部位進行擴張以恢復堵塞部位血流循環(huán)，最終重建冠脈循環(huán)成功。急性期癥狀緩解后予改善心功能、抗凝等維持循環(huán)治療，出院前復查超聲心動圖提示心功能改善，但由于該患兒可能存在病情忍耐，未于第一時間告知家長不適，確診MI時可能已超過最佳溶栓治療時期，故經(jīng)介入治療后心功能恢復較慢，未達理想效果。

兒童急性心肌梗死發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)與心肌炎、心肌病等相似，心電圖、肌鈣蛋白等檢查特異性不高，且起病隱匿臨床不易早期識別，因此對突發(fā)精神萎靡、煩躁、面色蒼白等早期休克表現(xiàn)的患兒，兒科醫(yī)生應高度重視，盡早識別心肌缺血臨床癥狀及心電圖檢查結果，及早做好相關檢查明確診斷，及時完善冠狀影像學檢查及必要的血運重建，采取適宜措施挽救瀕死心肌改善心功能，對降低該類急診病患病死率至關重要[7]，從而提高搶救成功率，改善患兒預后。

參考文獻

[1] De Vetten L，Bergman KA，Elzenga NJ，et al.Neonatal myocardial infarction or myocarditis[J].Pediatr Cardiol，2011，32（4）：492-497.

[2] Lane JR，Ben-Shachar G.Myocardial infarction in healthy adolescents[J].Pediatrics，2007， 120（4）：938-943.

[3] 甄珍，袁越.兒童缺血性心臟病研究進展[J].中國實用兒科雜志，2013，28（6）：477-480.

[4] 張清友，杜軍保.川崎病診斷中的若干問題[J].中華實用兒科臨床雜志，2020，35（13）：961-964.

[5] Terada M，Nakamagoe K，Obara N，et a1. Chronic graft—versus host disease presenting with multiple punctate intracranial lesions on contrast—enhanced magnetic resonance imaging[J].Intern Med，2017，56（3）：363-368.

[6] Rackley C，Sobulta KR，Goldman FD，et al.Cardiac manifestation of graft-versus-host disease，Biol Blood[J].Marrow Transplant，2005，11（10）：773-790.

[7] Ting K，Mulukutla V，F(xiàn)ranklin WJ，et al. Anomalous left coronary artery from the right sinus of valsalva in a patient presenting with ST-segment elevation in lead aVR： a case report[J].J Emerg Med，2018，55（4）：93-96.