乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建

張曉娜，韓智培，魏亞楠，趙 培，郭員志，王 琦，鄭曉娜，凌 雁，荊 華，李 珍

河南省人民醫(yī)院，河南 450003

國際癌癥研究中心2020 年數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌取代肺癌，成為全球第一大癌癥。我國女性癌癥新發(fā)病例中乳腺癌位列第一[1]。手術(shù)治療是乳腺癌綜合治療中最重要的方法之一，乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理不當(dāng)，會導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，影響病人預(yù)后和生活質(zhì)量。因此乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量值得關(guān)注。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心倡導(dǎo)的護(hù)理質(zhì)量測量工具[2]，美國護(hù)士協(xié)會（American Nurses Association，ANA）認(rèn)為護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是評價護(hù)理質(zhì)量真實、有效的方法[3-4]，國家衛(wèi)生健康委在《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025 年)》中指出，推動護(hù)理高質(zhì)量發(fā)展，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量[5]。本研究擬通過查閱文獻(xiàn)并結(jié)合臨床護(hù)理實踐經(jīng)驗，采用德爾菲法構(gòu)建具有科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性和?？铺厣娜橄侔﹪g(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，以期為臨床護(hù)理管理和質(zhì)量評價提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索中英文數(shù)據(jù)庫，獲取乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)研究相關(guān)文獻(xiàn)。中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫包括維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫；檢索詞包括乳腺癌、乳房癌、乳腺惡性腫瘤、乳腺腫瘤、圍手術(shù)期、護(hù)理敏感指標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量、敏感指標(biāo)、質(zhì)量改進(jìn)、護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)、護(hù)理質(zhì)量評價、評價指標(biāo)、敏感性指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)量管理。英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫包括PubMed、the Cochrane Library、EMbase，檢索詞包括quality indicators、sensitive indicators、nursing sensitive indicators、nursing-sensitive quality indicators、nursing indicator、assessment、index、quality indicator、assessment、index of nursing、breast cancer、breast tumor、perioperative、perioperative period、perioperative nursing care。檢索時限均為建庫至2022 年2 月28 日。對于檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀，排除質(zhì)量差、會議摘要、重復(fù)發(fā)表、無法獲得全文的文獻(xiàn)，最終篩選出31 篇相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 形成敏感指標(biāo)條目池

成立研究小組，研究小組由10 名臨床護(hù)理人員組成，其中碩士5 人，本科5 人；副主任護(hù)師3 人，主管護(hù)師7 人；乳腺?？乒ぷ鹘?jīng)驗均＞5 年。研究小組人員的研究積極程度高。5 名碩士學(xué)位護(hù)士主要負(fù)責(zé)對篩選的文獻(xiàn)進(jìn)行分析、資料提取，同時查閱《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實用手冊（2016 版）》[2]，獲取護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)涵、計算公式和數(shù)據(jù)采集方法；其余成員主要根據(jù)納入文獻(xiàn)的內(nèi)容及臨床護(hù)理實踐經(jīng)驗提出建議，參與構(gòu)建乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)條目池。研究小組以Donabedian 結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論模型[6-7]為參考，對敏感指標(biāo)的分類、定義、計算公式、數(shù)據(jù)收集方法進(jìn)行探討，最終形成包括3 項一級指標(biāo)（結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)）、5 項（人力資源配置、安全管理、病情監(jiān)測與評估、不良事件評估、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)）二級指標(biāo)、31項（護(hù)患比、不同層級護(hù)士占比、手術(shù)病人身份識別準(zhǔn)確率、引流管管理合格率等）三級指標(biāo)的乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)條目池。

1.3 確立敏感指標(biāo)

1.3.1 選擇函詢專家

根據(jù)德爾菲法確定函詢專家。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：1）中級以上職稱；2）在三級甲等醫(yī)院乳腺外科或普外科從事乳腺癌手術(shù)治療、護(hù)理管理、臨床護(hù)理或護(hù)理部質(zhì)量控制管理工作5 年以上；3）愿意參加本研究并提供指導(dǎo)性意見，同時能夠完成2 輪專家函詢。

1.3.2 制定函詢問卷

編制專家函詢問卷，包括三部分內(nèi)容，第1 部分為函詢說明，包括該主題的研究背景、研究目的及意義、填寫說明等；第2 部分為指標(biāo)內(nèi)容，包括對敏感指標(biāo)的介紹，如定義、計算公式、數(shù)據(jù)收集方法等，采用Likert 5 級評分法對指標(biāo)重要性、計算公式合理性、數(shù)據(jù)收集可操作性進(jìn)行評分，并附修改意見欄，專家可以提出修改建議；第3 部分為專家基本情況，包括年齡、學(xué)歷、職稱以及對指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)等。函詢問卷以郵件形式發(fā)送，本研究共進(jìn)行2 輪專家函詢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，定性資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示。專家積極程度通過計算調(diào)查表的回收率表示。專家權(quán)威程度通過專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，計算公式為Cr=（Ca+Cs）/2，其中，Cs為專家熟悉程度系數(shù)，Ca 為專家判斷依據(jù)系數(shù)。專家意見協(xié)調(diào)程度通過變異系數(shù)（CV）和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）表示。專家意見集中程度通過各指標(biāo)重要性評分的算數(shù)平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和條目選擇率表示，均數(shù)越大、標(biāo)準(zhǔn)差越小、條目選擇率越高,提示專家意見越集中。

2 結(jié)果

2.1 專家基本信息

共納入來自全國8 所三級甲等醫(yī)院的14 名專家，其中男2 人，女12 人；年齡35～58 歲；工作年限10～38年；本科7 人，碩士5 人，博士2 人；主任醫(yī)師1 人，副主任醫(yī)師1 人，主任護(hù)師10 人，副主任護(hù)師1 人，主管護(hù)師1 人；乳腺科護(hù)理管理人員8 人，護(hù)理部主任2 人，護(hù)理質(zhì)控管理人員2 人，乳腺科醫(yī)師2 人。

2.2 專家積極程度

2 輪專家函詢均發(fā)放問卷14 份，回收問卷14 份，回收率均為100%。2輪專家函詢分別有10名（71.43%）專家和7 名（50.00%）專家提出意見，表明專家積極性高。

2.3 專家權(quán)威程度

2 輪專家函詢Cr 均為0.875，表明專家權(quán)威程度較高，結(jié)果可信。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度（見表1）

表1 2 輪專家函詢專家意見協(xié)調(diào)程度

2.5 專家函詢結(jié)果

2.5.1 第1 輪專家函詢結(jié)果

AUC是指ROC曲線下的面積。使用AUC值作為評價標(biāo)準(zhǔn)是因為很多時候ROC曲線并不能清晰的說明哪個分類器的效果更好，而作為一個數(shù)值，對應(yīng)AUC更大的分類器效果更好。AUC一般均在0.5到1之間，AUC越高，模型的區(qū)分能力越好。

第1 輪專家函詢后，有10 名專家提出修改意見，根據(jù)專家意見，經(jīng)小組討論，對指標(biāo)修改如下：將“在乳腺外科工作的年限”修改為“乳腺外科工作年限≥5 年的護(hù)士占比”；將“護(hù)理培訓(xùn)合格率”修改為“專業(yè)技能培訓(xùn)合格率”；將“管路管理合格率”修改為“引流管管理合格率”；將“心里痛苦篩查率”修改為“心理健康篩查率”；將“患肢功能鍛煉執(zhí)行準(zhǔn)確率”修改為“患肢功能鍛煉依從性”；將“術(shù)后出血觀察及護(hù)理合格率”和“皮瓣壞死觀察及護(hù)理合格率”合并修改為“切口護(hù)理合格率”。

2.5.2 第2 輪專家函詢結(jié)果

第2 輪專家函詢后，有7 名專家提出修改意見，根據(jù)專家意見，經(jīng)小組討論，對指標(biāo)修改如下：關(guān)于人力資源配置中護(hù)士占比指標(biāo)較多，刪除“乳腺外科工作年限≥5 年的護(hù)士占比”及其他?？谱o(hù)士占比相關(guān)內(nèi)容；乳腺癌病人圍術(shù)期淋巴水腫發(fā)生率極低，一般發(fā)生在病人出院后，將指標(biāo)“乳腺癌圍手術(shù)期淋巴水腫風(fēng)險評估率”修改為“術(shù)后淋巴水腫風(fēng)險評估正確率”；乳腺癌與其他惡性腫瘤相比，手術(shù)時間短、病人術(shù)后下床活動早、深靜脈血栓形成（DVT）發(fā)生率低，刪除相關(guān)指標(biāo)。最終形成包括3 項一級指標(biāo)、5 項二級指標(biāo)、18 項三級指標(biāo)的乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，見表2。三級指標(biāo)重要性、計算公式合理性及數(shù)據(jù)收集可操作性得分及變異系數(shù)見表3。

表2 乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)

表3 三級指標(biāo)重要性、計算公式合理性及數(shù)據(jù)收集可操作性得分及變異系數(shù)

3 討論

圍術(shù)期是指以病人的手術(shù)為中心，從確定手術(shù)治療之日起到手術(shù)相關(guān)治療結(jié)束。這是手術(shù)病人最關(guān)鍵的階段，存在隱患及風(fēng)險，任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生問題，均會影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和病人安全[8]。病人安全是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)，做好護(hù)理質(zhì)量管理則是保證病人安全的根本。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是對護(hù)理質(zhì)量科學(xué)篩選、評價及量化測量的工具，其可有效、客觀地反映臨床護(hù)理質(zhì)量安全水平[9-10]。構(gòu)建乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)后可以通過數(shù)據(jù)直觀反映出護(hù)理質(zhì)量，使護(hù)理人員在臨床護(hù)理質(zhì)量控制中有據(jù)可依，通過不斷改善和優(yōu)化護(hù)理措施，降低圍術(shù)期護(hù)理差錯事故發(fā)生率，提高圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量水平，保障病人安全，對臨床具有重要指導(dǎo)意義。

3.1 構(gòu)建乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的重要性

護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量的重要組成部分。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是評價病人護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。構(gòu)建適合臨床的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，能夠客觀反映護(hù)理質(zhì)量水平，為護(hù)理管理者及臨床護(hù)理工作者進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。我國衛(wèi)生健康委員會頒布的《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025 年）》[5]指出，要推動護(hù)理高質(zhì)量發(fā)展，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的重要手段之一，是對國家政策的積極響應(yīng)，有利于為臨床護(hù)理質(zhì)量控制提供依據(jù)。

3.2 構(gòu)建的乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)具有科學(xué)性和可靠性

本研究以Donabedian 的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論模型為框架，根據(jù)德爾菲專家函詢法的標(biāo)準(zhǔn)步驟進(jìn)行專家函詢，共函詢我國三級甲等醫(yī)院具有豐富乳腺癌治療經(jīng)驗及護(hù)理管理、質(zhì)量控制經(jīng)驗的14 名專家，2 輪專家函詢問卷回收率均為100%，表明專家積極性高；2 輪專家函詢Cr 均為0.875，表明專家權(quán)威程度高；2 輪專家函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)均P＜0.05，專家意見較一致，第2 輪專家函詢各指標(biāo)變異系數(shù)均≤0.25，說明本結(jié)果可靠性高。

3.3 構(gòu)建乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的意義

醫(yī)院通常把護(hù)理質(zhì)量作為工作檢查和評審的內(nèi)容之一，較少關(guān)注護(hù)理服務(wù)對病人健康結(jié)局的影響，實際工作中缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的質(zhì)量評價指標(biāo)，臨床數(shù)據(jù)難以統(tǒng)計，不能準(zhǔn)確引導(dǎo)護(hù)理服務(wù)改善。管理者需通過可靠的質(zhì)量指標(biāo)測量數(shù)據(jù)信息為質(zhì)量管理提供依據(jù)。本研究構(gòu)建的乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)專門針對乳腺癌圍術(shù)期重要的質(zhì)量控制指標(biāo)實施監(jiān)測，有利于明確臨床護(hù)理質(zhì)量管理方向，改進(jìn)護(hù)理工作中的高危環(huán)節(jié)；對于臨床護(hù)士而言，可以根據(jù)指標(biāo)反映的臨床護(hù)理質(zhì)量問題，明確自身薄弱點，進(jìn)行學(xué)習(xí)改進(jìn)，提高工作能力，進(jìn)而提升護(hù)理質(zhì)量。

3.3.2 促進(jìn)乳腺癌病人護(hù)理同質(zhì)化

護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)作為護(hù)理水平的量化工具，可以將敏感指標(biāo)應(yīng)用于乳腺外科各個病區(qū)，使各病區(qū)護(hù)士采用同樣的護(hù)理指標(biāo)對臨床護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行量化評估，達(dá)到優(yōu)化管理結(jié)構(gòu)、規(guī)范操作流程的目的，促進(jìn)乳腺癌護(hù)理朝同質(zhì)化方向發(fā)展。

3.4 構(gòu)建的乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)具有乳腺專科護(hù)理特色

護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)結(jié)合?？铺厣搬t(yī)院實際情況構(gòu)建，能夠客觀反映護(hù)理質(zhì)量情況。本研究中，乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建以乳腺癌病人為對象，關(guān)注圍術(shù)期與病人健康結(jié)局密切相關(guān)且可以測量的指標(biāo)，每項指標(biāo)均具有明確的計算公式及資料收集方法，可操作性強(qiáng)，且能夠較好地體現(xiàn)乳腺專科護(hù)理水平。1）“心理健康篩查率”指標(biāo)：乳腺癌病人術(shù)前面對疾病確診、手術(shù)治療、角色改變等問題，內(nèi)心存在諸多不適及不確定性，可能表現(xiàn)出擔(dān)憂、焦慮等不良情緒；術(shù)后病人面對乳腺癌康復(fù)、后續(xù)治療、預(yù)后、回歸社會、身體意象改變等問題，容易產(chǎn)生悲觀、絕望、喪失戰(zhàn)勝疾病的信心。這些不良情緒不利于疾病治療和身體康復(fù)[11]。本研究構(gòu)建的乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)建議采用心理痛苦溫度計對病人進(jìn)行測評，以清楚地了解病人不良情緒，護(hù)士通過評估，根據(jù)病人實際情況制定個性化指導(dǎo)方案，必要時請心理健康指導(dǎo)師介入進(jìn)行指導(dǎo)，可以改善病人不良情緒，促進(jìn)病人康復(fù)。2）“術(shù)后淋巴水腫風(fēng)險評估正確率”指標(biāo)和“患肢功能鍛煉依從性”指標(biāo)：淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，有研究顯示，乳腺癌圍術(shù)期病人淋巴水腫發(fā)生率為22.97%，淋巴水腫高風(fēng)險病人具有更多導(dǎo)致淋巴水腫發(fā)生的危險因素，更易發(fā)生淋巴水腫[12]。因此，進(jìn)行淋巴水腫風(fēng)險評估尤為重要。本研究構(gòu)建的乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)建議采用中華護(hù)理學(xué)會制定的《乳腺癌術(shù)后淋巴水腫預(yù)防和護(hù)理》進(jìn)行風(fēng)險評估，根據(jù)評估結(jié)果針對性地采取預(yù)防措施，最大限度降低病人發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險?；贾δ苠憻捠穷A(yù)防術(shù)后發(fā)生淋巴水腫的重要措施之一。有研究顯示，病人認(rèn)為術(shù)后出現(xiàn)肢體功能障礙是正?，F(xiàn)象，還有部分治療階段的病人不能認(rèn)識到術(shù)后康復(fù)行為的重要性和必要性[13]。因此，本研究構(gòu)建的乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)選擇對患肢功能鍛煉依從性進(jìn)行評估，旨在指導(dǎo)臨床護(hù)士制定個性化功能鍛煉計劃，提高病人患肢功能鍛煉的依從性。

4 小結(jié)

本研究在檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合科室臨床工作現(xiàn)狀，以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論模型為理論參考，應(yīng)用德爾菲專家函詢法構(gòu)建乳腺癌圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，其具有科學(xué)性和可靠性，操作簡單、實用性強(qiáng)，可用于臨床護(hù)理實踐及質(zhì)量管理，提高護(hù)理質(zhì)量水平，促進(jìn)專科護(hù)理同質(zhì)化。