乳腺癌圍術期護理質量敏感指標的構建

張曉娜，韓智培，魏亞楠，趙 培，郭員志，王 琦，鄭曉娜，凌 雁，荊 華，李 珍

河南省人民醫(yī)院，河南 450003

國際癌癥研究中心2020 年數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌取代肺癌，成為全球第一大癌癥。我國女性癌癥新發(fā)病例中乳腺癌位列第一[1]。手術治療是乳腺癌綜合治療中最重要的方法之一，乳腺癌圍術期護理不當，會導致并發(fā)癥發(fā)生，影響病人預后和生活質量。因此乳腺癌圍術期護理質量值得關注。護理質量敏感指標是國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所護理中心倡導的護理質量測量工具[2]，美國護士協(xié)會（American Nurses Association，ANA）認為護理質量敏感指標是評價護理質量真實、有效的方法[3-4]，國家衛(wèi)生健康委在《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025 年)》中指出，推動護理高質量發(fā)展，持續(xù)改進護理質量[5]。本研究擬通過查閱文獻并結合臨床護理實踐經(jīng)驗，采用德爾菲法構建具有科學性、嚴謹性和專科特色的乳腺癌圍術期護理質量敏感指標，以期為臨床護理管理和質量評價提供依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索中英文數(shù)據(jù)庫，獲取乳腺癌圍術期護理質量敏感指標研究相關文獻。中文文獻數(shù)據(jù)庫包括維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫；檢索詞包括乳腺癌、乳房癌、乳腺惡性腫瘤、乳腺腫瘤、圍手術期、護理敏感指標、護理質量、敏感指標、質量改進、護理質量改進、護理質量評價、評價指標、敏感性指標、質量指標、質量管理。英文文獻數(shù)據(jù)庫包括PubMed、the Cochrane Library、EMbase，檢索詞包括quality indicators、sensitive indicators、nursing sensitive indicators、nursing-sensitive quality indicators、nursing indicator、assessment、index、quality indicator、assessment、index of nursing、breast cancer、breast tumor、perioperative、perioperative period、perioperative nursing care。檢索時限均為建庫至2022 年2 月28 日。對于檢索到的文獻進行閱讀，排除質量差、會議摘要、重復發(fā)表、無法獲得全文的文獻，最終篩選出31 篇相關文獻。

1.2 形成敏感指標條目池

成立研究小組，研究小組由10 名臨床護理人員組成，其中碩士5 人，本科5 人；副主任護師3 人，主管護師7 人；乳腺?？乒ぷ鹘?jīng)驗均＞5 年。研究小組人員的研究積極程度高。5 名碩士學位護士主要負責對篩選的文獻進行分析、資料提取，同時查閱《護理敏感質量指標實用手冊（2016 版）》[2]，獲取護理質量指標內涵、計算公式和數(shù)據(jù)采集方法；其余成員主要根據(jù)納入文獻的內容及臨床護理實踐經(jīng)驗提出建議，參與構建乳腺癌圍術期護理質量敏感指標條目池。研究小組以Donabedian 結構-過程-結果理論模型[6-7]為參考，對敏感指標的分類、定義、計算公式、數(shù)據(jù)收集方法進行探討，最終形成包括3 項一級指標（結構指標、過程指標、結果指標）、5 項（人力資源配置、安全管理、病情監(jiān)測與評估、不良事件評估、優(yōu)質護理服務）二級指標、31項（護患比、不同層級護士占比、手術病人身份識別準確率、引流管管理合格率等）三級指標的乳腺癌圍術期護理質量敏感指標條目池。

1.3 確立敏感指標

1.3.1 選擇函詢專家

根據(jù)德爾菲法確定函詢專家。專家納入標準：1）中級以上職稱；2）在三級甲等醫(yī)院乳腺外科或普外科從事乳腺癌手術治療、護理管理、臨床護理或護理部質量控制管理工作5 年以上；3）愿意參加本研究并提供指導性意見，同時能夠完成2 輪專家函詢。

1.3.2 制定函詢問卷

編制專家函詢問卷，包括三部分內容，第1 部分為函詢說明，包括該主題的研究背景、研究目的及意義、填寫說明等；第2 部分為指標內容，包括對敏感指標的介紹，如定義、計算公式、數(shù)據(jù)收集方法等，采用Likert 5 級評分法對指標重要性、計算公式合理性、數(shù)據(jù)收集可操作性進行評分，并附修改意見欄，專家可以提出修改建議；第3 部分為專家基本情況，包括年齡、學歷、職稱以及對指標的熟悉程度和判斷依據(jù)等。函詢問卷以郵件形式發(fā)送，本研究共進行2 輪專家函詢。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，定性資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示。專家積極程度通過計算調查表的回收率表示。專家權威程度通過專家權威系數(shù)（Cr）表示，計算公式為Cr=（Ca+Cs）/2，其中，Cs為專家熟悉程度系數(shù)，Ca 為專家判斷依據(jù)系數(shù)。專家意見協(xié)調程度通過變異系數(shù)（CV）和肯德爾協(xié)調系數(shù)（Kendall's W）表示。專家意見集中程度通過各指標重要性評分的算數(shù)平均數(shù)、標準差和條目選擇率表示，均數(shù)越大、標準差越小、條目選擇率越高,提示專家意見越集中。

2 結果

2.1 專家基本信息

共納入來自全國8 所三級甲等醫(yī)院的14 名專家，其中男2 人，女12 人；年齡35～58 歲；工作年限10～38年；本科7 人，碩士5 人，博士2 人；主任醫(yī)師1 人，副主任醫(yī)師1 人，主任護師10 人，副主任護師1 人，主管護師1 人；乳腺科護理管理人員8 人，護理部主任2 人，護理質控管理人員2 人，乳腺科醫(yī)師2 人。

2.2 專家積極程度

2 輪專家函詢均發(fā)放問卷14 份，回收問卷14 份，回收率均為100%。2輪專家函詢分別有10名（71.43%）專家和7 名（50.00%）專家提出意見，表明專家積極性高。

2.3 專家權威程度

2 輪專家函詢Cr 均為0.875，表明專家權威程度較高，結果可信。

2.4 專家意見協(xié)調程度（見表1）

表1 2 輪專家函詢專家意見協(xié)調程度

2.5 專家函詢結果

2.5.1 第1 輪專家函詢結果

AUC是指ROC曲線下的面積。使用AUC值作為評價標準是因為很多時候ROC曲線并不能清晰的說明哪個分類器的效果更好，而作為一個數(shù)值，對應AUC更大的分類器效果更好。AUC一般均在0.5到1之間，AUC越高，模型的區(qū)分能力越好。

第1 輪專家函詢后，有10 名專家提出修改意見，根據(jù)專家意見，經(jīng)小組討論，對指標修改如下：將“在乳腺外科工作的年限”修改為“乳腺外科工作年限≥5 年的護士占比”；將“護理培訓合格率”修改為“專業(yè)技能培訓合格率”；將“管路管理合格率”修改為“引流管管理合格率”；將“心里痛苦篩查率”修改為“心理健康篩查率”；將“患肢功能鍛煉執(zhí)行準確率”修改為“患肢功能鍛煉依從性”；將“術后出血觀察及護理合格率”和“皮瓣壞死觀察及護理合格率”合并修改為“切口護理合格率”。

2.5.2 第2 輪專家函詢結果

第2 輪專家函詢后，有7 名專家提出修改意見，根據(jù)專家意見，經(jīng)小組討論，對指標修改如下：關于人力資源配置中護士占比指標較多，刪除“乳腺外科工作年限≥5 年的護士占比”及其他專科護士占比相關內容；乳腺癌病人圍術期淋巴水腫發(fā)生率極低，一般發(fā)生在病人出院后，將指標“乳腺癌圍手術期淋巴水腫風險評估率”修改為“術后淋巴水腫風險評估正確率”；乳腺癌與其他惡性腫瘤相比，手術時間短、病人術后下床活動早、深靜脈血栓形成（DVT）發(fā)生率低，刪除相關指標。最終形成包括3 項一級指標、5 項二級指標、18 項三級指標的乳腺癌圍術期護理質量敏感指標，見表2。三級指標重要性、計算公式合理性及數(shù)據(jù)收集可操作性得分及變異系數(shù)見表3。

表2 乳腺癌圍術期護理質量敏感指標

表3 三級指標重要性、計算公式合理性及數(shù)據(jù)收集可操作性得分及變異系數(shù)

3 討論

圍術期是指以病人的手術為中心，從確定手術治療之日起到手術相關治療結束。這是手術病人最關鍵的階段，存在隱患及風險，任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生問題，均會影響醫(yī)療護理質量和病人安全[8]。病人安全是醫(yī)療護理質量的基礎，做好護理質量管理則是保證病人安全的根本。護理質量敏感指標是對護理質量科學篩選、評價及量化測量的工具，其可有效、客觀地反映臨床護理質量安全水平[9-10]。構建乳腺癌圍術期護理質量敏感指標后可以通過數(shù)據(jù)直觀反映出護理質量，使護理人員在臨床護理質量控制中有據(jù)可依，通過不斷改善和優(yōu)化護理措施，降低圍術期護理差錯事故發(fā)生率，提高圍術期護理質量水平，保障病人安全，對臨床具有重要指導意義。

3.1 構建乳腺癌圍術期護理質量敏感指標的重要性

護理質量是醫(yī)院質量的重要組成部分。護理質量敏感指標是評價病人護理質量的關鍵。構建適合臨床的護理質量敏感指標，能夠客觀反映護理質量水平，為護理管理者及臨床護理工作者進行護理質量改進提供依據(jù)。我國衛(wèi)生健康委員會頒布的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025 年）》[5]指出，要推動護理高質量發(fā)展，持續(xù)改進護理質量。構建護理質量敏感指標是改進護理質量的重要手段之一，是對國家政策的積極響應，有利于為臨床護理質量控制提供依據(jù)。

3.2 構建的乳腺癌圍術期護理質量敏感指標具有科學性和可靠性

本研究以Donabedian 的結構-過程-結果理論模型為框架，根據(jù)德爾菲專家函詢法的標準步驟進行專家函詢，共函詢我國三級甲等醫(yī)院具有豐富乳腺癌治療經(jīng)驗及護理管理、質量控制經(jīng)驗的14 名專家，2 輪專家函詢問卷回收率均為100%，表明專家積極性高；2 輪專家函詢Cr 均為0.875，表明專家權威程度高；2 輪專家函詢的肯德爾協(xié)調系數(shù)均P＜0.05，專家意見較一致，第2 輪專家函詢各指標變異系數(shù)均≤0.25，說明本結果可靠性高。

3.3 構建乳腺癌圍術期護理質量敏感指標的意義

醫(yī)院通常把護理質量作為工作檢查和評審的內容之一，較少關注護理服務對病人健康結局的影響，實際工作中缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的質量評價指標，臨床數(shù)據(jù)難以統(tǒng)計，不能準確引導護理服務改善。管理者需通過可靠的質量指標測量數(shù)據(jù)信息為質量管理提供依據(jù)。本研究構建的乳腺癌圍術期護理質量敏感指標專門針對乳腺癌圍術期重要的質量控制指標實施監(jiān)測，有利于明確臨床護理質量管理方向，改進護理工作中的高危環(huán)節(jié)；對于臨床護士而言，可以根據(jù)指標反映的臨床護理質量問題，明確自身薄弱點，進行學習改進，提高工作能力，進而提升護理質量。

3.3.2 促進乳腺癌病人護理同質化

護理質量敏感指標作為護理水平的量化工具，可以將敏感指標應用于乳腺外科各個病區(qū)，使各病區(qū)護士采用同樣的護理指標對臨床護理質量進行量化評估，達到優(yōu)化管理結構、規(guī)范操作流程的目的，促進乳腺癌護理朝同質化方向發(fā)展。

3.4 構建的乳腺癌圍術期護理質量敏感指標具有乳腺?？谱o理特色

護理質量敏感指標應結合?？铺厣搬t(yī)院實際情況構建，能夠客觀反映護理質量情況。本研究中，乳腺癌圍術期護理質量敏感指標的構建以乳腺癌病人為對象，關注圍術期與病人健康結局密切相關且可以測量的指標，每項指標均具有明確的計算公式及資料收集方法，可操作性強，且能夠較好地體現(xiàn)乳腺?？谱o理水平。1）“心理健康篩查率”指標：乳腺癌病人術前面對疾病確診、手術治療、角色改變等問題，內心存在諸多不適及不確定性，可能表現(xiàn)出擔憂、焦慮等不良情緒；術后病人面對乳腺癌康復、后續(xù)治療、預后、回歸社會、身體意象改變等問題，容易產生悲觀、絕望、喪失戰(zhàn)勝疾病的信心。這些不良情緒不利于疾病治療和身體康復[11]。本研究構建的乳腺癌圍術期護理質量敏感指標建議采用心理痛苦溫度計對病人進行測評，以清楚地了解病人不良情緒，護士通過評估，根據(jù)病人實際情況制定個性化指導方案，必要時請心理健康指導師介入進行指導，可以改善病人不良情緒，促進病人康復。2）“術后淋巴水腫風險評估正確率”指標和“患肢功能鍛煉依從性”指標：淋巴水腫是乳腺癌術后常見的并發(fā)癥之一，有研究顯示，乳腺癌圍術期病人淋巴水腫發(fā)生率為22.97%，淋巴水腫高風險病人具有更多導致淋巴水腫發(fā)生的危險因素，更易發(fā)生淋巴水腫[12]。因此，進行淋巴水腫風險評估尤為重要。本研究構建的乳腺癌圍術期護理質量敏感指標建議采用中華護理學會制定的《乳腺癌術后淋巴水腫預防和護理》進行風險評估，根據(jù)評估結果針對性地采取預防措施，最大限度降低病人發(fā)生淋巴水腫的風險?；贾δ苠憻捠穷A防術后發(fā)生淋巴水腫的重要措施之一。有研究顯示，病人認為術后出現(xiàn)肢體功能障礙是正常現(xiàn)象，還有部分治療階段的病人不能認識到術后康復行為的重要性和必要性[13]。因此，本研究構建的乳腺癌圍術期護理質量敏感指標選擇對患肢功能鍛煉依從性進行評估，旨在指導臨床護士制定個性化功能鍛煉計劃，提高病人患肢功能鍛煉的依從性。

4 小結

本研究在檢索國內外文獻基礎上，結合科室臨床工作現(xiàn)狀，以結構-過程-結果理論模型為理論參考，應用德爾菲專家函詢法構建乳腺癌圍術期護理質量敏感指標，其具有科學性和可靠性，操作簡單、實用性強，可用于臨床護理實踐及質量管理，提高護理質量水平，促進專科護理同質化。