3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系的構(gòu)建

任定珺，丁 密

河南省胸科醫(yī)院，鄭州大學(xué)附屬胸科醫(yī)院，河南 450000

肺癌是臨床常見(jiàn)的肺部惡性腫瘤，2018 年全球統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，男性肺癌發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤的第1 位；女性肺癌發(fā)病率居惡性腫瘤第3 位，死亡率僅次于乳腺癌，居第2 位[1]。外科手術(shù)切除是Ⅰ期及Ⅱ期肺癌主要且有效的治療方式。3D 胸腔鏡肺段切除術(shù)因微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少且對(duì)機(jī)體生理功能影響較小等優(yōu)勢(shì)已成為Ⅰ期及Ⅱ期肺癌的首選手術(shù)方式，也是胸外科醫(yī)護(hù)人員研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[2]。目前對(duì)于手術(shù)方式的研究，多集中在手術(shù)技術(shù)[3]等方面，關(guān)于提高圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的研究較少。圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是評(píng)價(jià)各類手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理工作及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的工具，可以反映圍術(shù)期護(hù)理工作質(zhì)量對(duì)病人結(jié)局的影響[4-5]。《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》強(qiáng)調(diào)，要建立完善的護(hù)理質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，不斷提高護(hù)理工作質(zhì)量，凸顯了護(hù)理專業(yè)在整個(gè)醫(yī)療行業(yè)中的重要性[6]。1994 年，美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)提出使用護(hù)理敏感指標(biāo)對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，且頒布了實(shí)施指南[7]。我國(guó)目前已在神經(jīng)外科[8]、兒童肝移植[9]等領(lǐng)域建立了圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，但?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建相關(guān)研究總體仍相對(duì)滯后[10]，尚未檢索到3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系。因此，本研究結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，以Donabedian 的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式為理論模型[11-13]，構(gòu)建3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系，旨在為3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期?？谱o(hù)理服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)及提升提供參考。

1 研究方法

1.1 成立科研小組

科研小組由4 名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的胸外科手術(shù)醫(yī)生及6 名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的胸外科一線護(hù)士組成，醫(yī)護(hù)人員均具有8 年以上胸外科工作經(jīng)驗(yàn)，其中，博士8名，碩士2 名；正高級(jí)職稱7 名，副高級(jí)職稱3 名?？蒲行〗M成員主要職責(zé)有：1）建立“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式理論模型；2）通過(guò)關(guān)鍵詞檢索國(guó)內(nèi)外各大檢索平臺(tái)中的相關(guān)文獻(xiàn)；3）制定專家函詢問(wèn)卷并聯(lián)系函詢專家，回收、篩選、整理函詢專家問(wèn)卷；4）構(gòu)建3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系；5）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并制定具體操作方案；6）推進(jìn)護(hù)理敏感指標(biāo)體系在臨床的應(yīng)用等。

1.2 文獻(xiàn)檢索與分析

檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（PubMed）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、科學(xué)引文索引數(shù)據(jù)庫(kù)（Web of Science）、Cochrane圖書(shū)館、美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、護(hù)理學(xué)及醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)累計(jì)索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）及美國(guó)國(guó)立臨床診療指南（National Guideline Clearinghouse，NGC）等指南網(wǎng)站，中文檢索詞為:“3D 胸腔鏡肺段切除”“全胸腔鏡下肺葉切除”“胸腔鏡下袖式肺葉切除”“胸腔鏡下全肺切除”“護(hù)理質(zhì)量”“護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)”“質(zhì)量管理”“質(zhì)量評(píng)價(jià)”“質(zhì)量控制”“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”“評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”“敏感指標(biāo)”；英文檢索詞為:“thoracoscopic radical resection of lung cancer”“thoracoscopic lobectomy”“thoracoscopic sleeve lobectomy”“thoracoscopic pneumonectomy”“nursing quality”“nursing quality evaluation”“quality management”“quality evaluation”“quality control”“continuous quality improvement”“evaluation criteria”“sensitive indicators”，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022 年6 月30 日。共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)782 篇，經(jīng)過(guò)科研小組成員對(duì)檢索獲得的文獻(xiàn)去重，閱讀標(biāo)題、摘要和關(guān)鍵詞初篩，閱讀全文復(fù)篩，剔除研究設(shè)計(jì)有缺陷、數(shù)據(jù)不完整或統(tǒng)計(jì)有錯(cuò)誤、會(huì)議論文、視頻論文、無(wú)全文等文獻(xiàn)后，最終納入文獻(xiàn)21 篇。由2 名經(jīng)過(guò)規(guī)范專業(yè)培訓(xùn)的研究人員依據(jù)《JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014 版)》[14]獨(dú)立對(duì)本研究納入的文獻(xiàn)進(jìn)行級(jí)別與質(zhì)量評(píng)定。文獻(xiàn)中未見(jiàn)3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系構(gòu)建的報(bào)道。

1.3 半結(jié)構(gòu)化訪談

通過(guò)便利抽樣法，選取我院20 名胸外科醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行訪談，告知其研究目的并獲得同意后開(kāi)始訪談，訪談時(shí)間為1 個(gè)月，訪談提綱主要包括：1）您對(duì)3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期安全管理有什么想法？2）您認(rèn)為對(duì)3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理應(yīng)該以什么為主線？3）您認(rèn)為哪些指標(biāo)可以反映3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量？4）您認(rèn)為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后哪些因素是影響病人恢復(fù)的主要因素？5）您認(rèn)為醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士的配合中最關(guān)鍵的是什么？訪談內(nèi)容可通過(guò)錄音形式記錄，訪談結(jié)束后對(duì)錄音進(jìn)行整理、分析。

1.4 院內(nèi)專家會(huì)議

選取包含我院胸外科護(hù)士長(zhǎng)、手術(shù)室護(hù)士在內(nèi)的15 名具有豐富胸外科一線護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、在胸外科護(hù)理崗位工作5 年以上的護(hù)理人員組成會(huì)議小組，對(duì)半結(jié)構(gòu)化訪談篩選出的指標(biāo)進(jìn)行討論和分析，討論內(nèi)容主要包括：1）這些指標(biāo)是否可以準(zhǔn)確、真實(shí)地反映3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量？2）有沒(méi)有哪些指標(biāo)是重復(fù)的，需要合并？3）有沒(méi)有哪些指標(biāo)是多余的，需要?jiǎng)h除？4）有沒(méi)有哪些指標(biāo)表述不夠?qū)I(yè)，需要修改？5）有沒(méi)有哪些指標(biāo)過(guò)于寬泛，需要更精細(xì)化描述？6）哪些指標(biāo)對(duì)3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量影響較大？科研小組成員對(duì)會(huì)議內(nèi)容進(jìn)行分類、梳理、匯總，初步形成3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系，并以此為基礎(chǔ)編制函詢問(wèn)卷。

1.5 德?tīng)柗茖＜液兎╗15]

1.5.1 遴選函詢專家

根據(jù)專家在胸外科的學(xué)術(shù)水平、已有的科研成果、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及對(duì)本研究的積極性等選取11 名專家進(jìn)行函詢，所有專家均有12 年以上胸外科手術(shù)或一線護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，熟悉胸外科各種技術(shù)及胸外技術(shù)發(fā)展前沿，在行業(yè)內(nèi)有一定知名度和權(quán)威性。11 名專家中,男8名，女3 名；40～49 歲2 名，≥50 歲9 名；博士9 名，碩士2 名；正高級(jí)職稱8 名，副高級(jí)職稱3 名。

1.5.2 編制函詢問(wèn)卷

以Donabedian 的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模型為基礎(chǔ)框架，初步形成包括3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系及專家見(jiàn)解、修改意見(jiàn)欄的第1 輪函詢問(wèn)卷，3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系中所有條目均采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，從“完全不同意”至“非常同意”依次賦1～5 分。

1.5.3 進(jìn)行專家函詢

第1 輪函詢：與專家取得聯(lián)系并獲得其同意和支持后，通過(guò)郵件向每名專家發(fā)送函詢問(wèn)卷，詳細(xì)注明函詢目的、步驟、注意事項(xiàng)及時(shí)間要求等。第2 輪函詢：第1 輪函詢問(wèn)卷收回后，科研小組成員根據(jù)專家對(duì)指標(biāo)的重要性評(píng)分及修改意見(jiàn)，對(duì)重要性評(píng)分≥4.0 分及變異系數(shù)（CV）≤0.25 的指標(biāo)進(jìn)行整理和修改，形成第2 輪函詢問(wèn)卷，再次發(fā)送給函詢專家。2 輪函詢共持續(xù)1 個(gè)月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用問(wèn)卷回收率表示專家積極性；采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家權(quán)威性，Cr 越大表示函詢專家在這一領(lǐng)域的權(quán)威性越高，通常Cr＞0.7 表示專家權(quán)威性高；采用CV 表示函詢專家的意見(jiàn)集中程度，CV 越小，說(shuō)明函詢專家的意見(jiàn)集中程度越高，一般要求CV≤0.25；采用指標(biāo)的肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）表示專家的協(xié)調(diào)程度，Kendall's W 值越大表示函詢專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度越高。護(hù)理指標(biāo)的重要性采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，首先建立層次結(jié)構(gòu)模型，通過(guò)函詢專家對(duì)指標(biāo)的重要性賦值確定Saaty 標(biāo)度，構(gòu)建判斷矩陣，通過(guò)層次分析法計(jì)算各條目的權(quán)重系數(shù)，以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家的積極性和權(quán)威性

2 輪函詢均發(fā)放11 份問(wèn)卷，均全部收回，問(wèn)卷回收率均為100%，說(shuō)明專家積極性較高。函詢專家的Cr為0.884，說(shuō)明函詢專家在該領(lǐng)域的權(quán)威性較高，函詢結(jié)果可信。

2.2 函詢專家意見(jiàn)集中程度

第1 輪函詢的CV 為0.010～0.197，第2 輪函詢的CV 為0.000～0.066，說(shuō)明經(jīng)過(guò)2 輪函詢，專家意見(jiàn)集中程度趨于一致。

2.3 函詢專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度（見(jiàn)表1）

表1 2 輪函詢專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.4 函詢結(jié)果

2.4.1 第1 輪函詢結(jié)果

第1 輪函詢中有10 名專家提出14 條修改意見(jiàn)，占專家總數(shù)的90.91%。具體修改建議及原因見(jiàn)表2。

2.4.2 第2 輪函詢結(jié)果

經(jīng)過(guò)2 輪專家函詢，最終構(gòu)建的3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系包括3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、6 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、29 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，其中過(guò)程指標(biāo)權(quán)重值最大（0.575），所有指標(biāo)的重要性均＞4.0 分，CV 均＜0.25，詳見(jiàn)表3。

表3 最終函詢結(jié)果

3 討論

3.1 構(gòu)建3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系的意義

3D 胸腔鏡肺段切除術(shù)是早期肺癌的重要治療手段之一，也是精準(zhǔn)外科手術(shù)的代表術(shù)式之一，其目標(biāo)是最大限度地切除病變，盡可能保留健康肺組織，但其目標(biāo)需要通過(guò)規(guī)范的技術(shù)流程和嚴(yán)格的質(zhì)量控制才能實(shí)現(xiàn)[16]。目前我國(guó)的3D 胸腔鏡肺段切除術(shù)相關(guān)研究多集中在手術(shù)技巧等方面，關(guān)于提高圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的研究較少，本研究構(gòu)建的3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系有利于對(duì)3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，為圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提升提供參考。

3.2 3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系的科學(xué)性和可靠性

3D 胸腔鏡肺段切除術(shù)是治療早期肺癌的主要手術(shù)方式之一，其相較于肺葉切除，可在保障肺癌治療效果的基礎(chǔ)上盡可能保留肺功能，但該手術(shù)的順利實(shí)施不僅需要術(shù)者對(duì)肺段正常解剖結(jié)構(gòu)及變異有充分的認(rèn)識(shí)，對(duì)術(shù)中血管的游離精準(zhǔn)操作，還需要手術(shù)護(hù)士密切配合，具有較強(qiáng)執(zhí)行力，保證較高的圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量[17-18]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期高質(zhì)量護(hù)理報(bào)道較少，故建立科學(xué)、可靠的3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系意義重大。本研究以Donabedian 的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模型為基礎(chǔ)框架，通過(guò)文獻(xiàn)檢索、半結(jié)構(gòu)化訪談和院內(nèi)專家會(huì)議，采用德?tīng)柗茖＜液兎ń?jīng)過(guò)2 輪專家函詢[19-20]，構(gòu)建3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系。2輪函詢問(wèn)卷收回率均為100%，說(shuō)明專家積極性較高；函詢專家在胸外科的權(quán)威性較高（Cr 為0.884），說(shuō)明函詢結(jié)果可信；2 輪函詢的一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)專家意見(jiàn)Kendall's W 值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），說(shuō)明函詢專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度較高，且第2 輪函詢的CV 為0.000～0.066，說(shuō)明經(jīng)過(guò)2 輪函詢，專家意見(jiàn)集中程度趨于一致?？梢?jiàn)，本研究構(gòu)建的3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系較科學(xué)、可靠。

3.3 3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系的內(nèi)容及權(quán)重分析

本研究在第1 輪函詢后，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改，刪除2項(xiàng)指標(biāo)，修改7 項(xiàng)指標(biāo)，增加5 項(xiàng)指標(biāo)。經(jīng)過(guò)2 輪專家函詢，最終構(gòu)建的3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系包括3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、6 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、29 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，所有指標(biāo)的重要性均＞4.0 分，CV 均＜0.25。一級(jí)指標(biāo)中“過(guò)程指標(biāo)”CV 最?。?.031），權(quán)重最大（0.575）；二級(jí)指標(biāo)中“過(guò)程指標(biāo)”的“術(shù)中護(hù)理”權(quán)重最大（0.252），“過(guò)程指標(biāo)”的“術(shù)后護(hù)理”權(quán)重（0.194）僅低于“術(shù)中護(hù)理”，說(shuō)明術(shù)中護(hù)理和術(shù)后護(hù)理是評(píng)價(jià)3D胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)?！靶g(shù)中護(hù)理”中“術(shù)中醫(yī)護(hù)配合度”權(quán)重最大（0.068），“術(shù)后護(hù)理”中“術(shù)后肺功能康復(fù)訓(xùn)練合格率”權(quán)重最大（0.044），說(shuō)明術(shù)中醫(yī)護(hù)配合度與術(shù)后肺功能康復(fù)訓(xùn)練的重要性普遍得到專家認(rèn)同。上述結(jié)果也說(shuō)明本研究構(gòu)建的3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系較全面、系統(tǒng)，可為3D 胸腔鏡肺段切除術(shù)的?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供參考，有利于?？漆t(yī)療護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)化和持續(xù)改進(jìn)。

3.4 不足之處

本研究構(gòu)建了3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系，但函詢專家較少，可能影響指標(biāo)篩選；此外，本研究科研小組成員在檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)過(guò)程中，尚未檢索到3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期高質(zhì)量護(hù)理相關(guān)研究，本研究參考了相關(guān)手術(shù)研究及指南、共識(shí)等，可能對(duì)3D 胸腔鏡肺段切除術(shù)的針對(duì)性不強(qiáng)，影響對(duì)敏感指標(biāo)的篩選。今后需進(jìn)一步完善研究，為?？谱o(hù)理質(zhì)量的提升提供參考。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護(hù)理敏感指標(biāo)體系具有一定的科學(xué)性、可靠性，其涉及內(nèi)容較全面，可為3D 胸腔鏡肺段切除術(shù)的專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供參考，有利于?？漆t(yī)療護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)化和持續(xù)改進(jìn)。