任定珺,丁 密
河南省胸科醫(yī)院,鄭州大學(xué)附屬胸科醫(yī)院,河南 450000
肺癌是臨床常見的肺部惡性腫瘤,2018 年全球統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,男性肺癌發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤的第1 位;女性肺癌發(fā)病率居惡性腫瘤第3 位,死亡率僅次于乳腺癌,居第2 位[1]。外科手術(shù)切除是Ⅰ期及Ⅱ期肺癌主要且有效的治療方式。3D 胸腔鏡肺段切除術(shù)因微創(chuàng)、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少且對機體生理功能影響較小等優(yōu)勢已成為Ⅰ期及Ⅱ期肺癌的首選手術(shù)方式,也是胸外科醫(yī)護人員研究的熱點問題[2]。目前對于手術(shù)方式的研究,多集中在手術(shù)技術(shù)[3]等方面,關(guān)于提高圍術(shù)期護理質(zhì)量的研究較少。圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感指標是評價各類手術(shù)圍術(shù)期護理工作及護理服務(wù)質(zhì)量的工具,可以反映圍術(shù)期護理工作質(zhì)量對病人結(jié)局的影響[4-5]。《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020 年)》強調(diào),要建立完善的護理質(zhì)量控制和持續(xù)改進機制,不斷提高護理工作質(zhì)量,凸顯了護理專業(yè)在整個醫(yī)療行業(yè)中的重要性[6]。1994 年,美國護士協(xié)會提出使用護理敏感指標對護理服務(wù)質(zhì)量進行客觀評價,且頒布了實施指南[7]。我國目前已在神經(jīng)外科[8]、兒童肝移植[9]等領(lǐng)域建立了圍術(shù)期護理質(zhì)量敏感指標體系,但專科護理質(zhì)量敏感指標的構(gòu)建相關(guān)研究總體仍相對滯后[10],尚未檢索到3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系。因此,本研究結(jié)合相關(guān)文獻資料,以Donabedian 的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模式為理論模型[11-13],構(gòu)建3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系,旨在為3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期??谱o理服務(wù)質(zhì)量的評價及提升提供參考。
科研小組由4 名具有豐富臨床經(jīng)驗的胸外科手術(shù)醫(yī)生及6 名具有豐富經(jīng)驗的胸外科一線護士組成,醫(yī)護人員均具有8 年以上胸外科工作經(jīng)驗,其中,博士8名,碩士2 名;正高級職稱7 名,副高級職稱3 名??蒲行〗M成員主要職責(zé)有:1)建立“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模式理論模型;2)通過關(guān)鍵詞檢索國內(nèi)外各大檢索平臺中的相關(guān)文獻;3)制定專家函詢問卷并聯(lián)系函詢專家,回收、篩選、整理函詢專家問卷;4)構(gòu)建3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系;5)對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析并制定具體操作方案;6)推進護理敏感指標體系在臨床的應(yīng)用等。
檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、美國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(PubMed)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、科學(xué)引文索引數(shù)據(jù)庫(Web of Science)、Cochrane圖書館、美國護理質(zhì)量指標國家數(shù)據(jù)庫(National Database of Nursing Quality Indicators,NDNQI)、護理學(xué)及醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻累計索引(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature,CINAHL)及美國國立臨床診療指南(National Guideline Clearinghouse,NGC)等指南網(wǎng)站,中文檢索詞為:“3D 胸腔鏡肺段切除”“全胸腔鏡下肺葉切除”“胸腔鏡下袖式肺葉切除”“胸腔鏡下全肺切除”“護理質(zhì)量”“護理質(zhì)量評價”“質(zhì)量管理”“質(zhì)量評價”“質(zhì)量控制”“持續(xù)質(zhì)量改進”“評價標準”“敏感指標”;英文檢索詞為:“thoracoscopic radical resection of lung cancer”“thoracoscopic lobectomy”“thoracoscopic sleeve lobectomy”“thoracoscopic pneumonectomy”“nursing quality”“nursing quality evaluation”“quality management”“quality evaluation”“quality control”“continuous quality improvement”“evaluation criteria”“sensitive indicators”,檢索時限為建庫至2022 年6 月30 日。共檢索到相關(guān)文獻782 篇,經(jīng)過科研小組成員對檢索獲得的文獻去重,閱讀標題、摘要和關(guān)鍵詞初篩,閱讀全文復(fù)篩,剔除研究設(shè)計有缺陷、數(shù)據(jù)不完整或統(tǒng)計有錯誤、會議論文、視頻論文、無全文等文獻后,最終納入文獻21 篇。由2 名經(jīng)過規(guī)范專業(yè)培訓(xùn)的研究人員依據(jù)《JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014 版)》[14]獨立對本研究納入的文獻進行級別與質(zhì)量評定。文獻中未見3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系構(gòu)建的報道。
通過便利抽樣法,選取我院20 名胸外科醫(yī)生及手術(shù)室護理人員進行訪談,告知其研究目的并獲得同意后開始訪談,訪談時間為1 個月,訪談提綱主要包括:1)您對3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期安全管理有什么想法?2)您認為對3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期進行護理質(zhì)量管理應(yīng)該以什么為主線?3)您認為哪些指標可以反映3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理質(zhì)量?4)您認為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后哪些因素是影響病人恢復(fù)的主要因素?5)您認為醫(yī)生和手術(shù)室護士的配合中最關(guān)鍵的是什么?訪談內(nèi)容可通過錄音形式記錄,訪談結(jié)束后對錄音進行整理、分析。
選取包含我院胸外科護士長、手術(shù)室護士在內(nèi)的15 名具有豐富胸外科一線護理經(jīng)驗、在胸外科護理崗位工作5 年以上的護理人員組成會議小組,對半結(jié)構(gòu)化訪談篩選出的指標進行討論和分析,討論內(nèi)容主要包括:1)這些指標是否可以準確、真實地反映3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理質(zhì)量?2)有沒有哪些指標是重復(fù)的,需要合并?3)有沒有哪些指標是多余的,需要刪除?4)有沒有哪些指標表述不夠?qū)I(yè),需要修改?5)有沒有哪些指標過于寬泛,需要更精細化描述?6)哪些指標對3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理質(zhì)量影響較大?科研小組成員對會議內(nèi)容進行分類、梳理、匯總,初步形成3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系,并以此為基礎(chǔ)編制函詢問卷。
1.5.1 遴選函詢專家
根據(jù)專家在胸外科的學(xué)術(shù)水平、已有的科研成果、臨床實踐經(jīng)驗及對本研究的積極性等選取11 名專家進行函詢,所有專家均有12 年以上胸外科手術(shù)或一線護理經(jīng)驗,熟悉胸外科各種技術(shù)及胸外技術(shù)發(fā)展前沿,在行業(yè)內(nèi)有一定知名度和權(quán)威性。11 名專家中,男8名,女3 名;40~49 歲2 名,≥50 歲9 名;博士9 名,碩士2 名;正高級職稱8 名,副高級職稱3 名。
1.5.2 編制函詢問卷
以Donabedian 的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模型為基礎(chǔ)框架,初步形成包括3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系及專家見解、修改意見欄的第1 輪函詢問卷,3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系中所有條目均采用Likert 5 級計分法,從“完全不同意”至“非常同意”依次賦1~5 分。
1.5.3 進行專家函詢
第1 輪函詢:與專家取得聯(lián)系并獲得其同意和支持后,通過郵件向每名專家發(fā)送函詢問卷,詳細注明函詢目的、步驟、注意事項及時間要求等。第2 輪函詢:第1 輪函詢問卷收回后,科研小組成員根據(jù)專家對指標的重要性評分及修改意見,對重要性評分≥4.0 分及變異系數(shù)(CV)≤0.25 的指標進行整理和修改,形成第2 輪函詢問卷,再次發(fā)送給函詢專家。2 輪函詢共持續(xù)1 個月。
采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析,采用問卷回收率表示專家積極性;采用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示專家權(quán)威性,Cr 越大表示函詢專家在這一領(lǐng)域的權(quán)威性越高,通常Cr>0.7 表示專家權(quán)威性高;采用CV 表示函詢專家的意見集中程度,CV 越小,說明函詢專家的意見集中程度越高,一般要求CV≤0.25;采用指標的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall's W)表示專家的協(xié)調(diào)程度,Kendall's W 值越大表示函詢專家意見協(xié)調(diào)程度越高。護理指標的重要性采用均數(shù)±標準差(±s)表示,首先建立層次結(jié)構(gòu)模型,通過函詢專家對指標的重要性賦值確定Saaty 標度,構(gòu)建判斷矩陣,通過層次分析法計算各條目的權(quán)重系數(shù),以α=0.05 為檢驗水準。
2 輪函詢均發(fā)放11 份問卷,均全部收回,問卷回收率均為100%,說明專家積極性較高。函詢專家的Cr為0.884,說明函詢專家在該領(lǐng)域的權(quán)威性較高,函詢結(jié)果可信。
第1 輪函詢的CV 為0.010~0.197,第2 輪函詢的CV 為0.000~0.066,說明經(jīng)過2 輪函詢,專家意見集中程度趨于一致。
表1 2 輪函詢專家意見協(xié)調(diào)程度
2.4.1 第1 輪函詢結(jié)果
第1 輪函詢中有10 名專家提出14 條修改意見,占專家總數(shù)的90.91%。具體修改建議及原因見表2。
2.4.2 第2 輪函詢結(jié)果
經(jīng)過2 輪專家函詢,最終構(gòu)建的3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系包括3 個一級指標、6 個二級指標、29 個三級指標,其中過程指標權(quán)重值最大(0.575),所有指標的重要性均>4.0 分,CV 均<0.25,詳見表3。
表3 最終函詢結(jié)果
3D 胸腔鏡肺段切除術(shù)是早期肺癌的重要治療手段之一,也是精準外科手術(shù)的代表術(shù)式之一,其目標是最大限度地切除病變,盡可能保留健康肺組織,但其目標需要通過規(guī)范的技術(shù)流程和嚴格的質(zhì)量控制才能實現(xiàn)[16]。目前我國的3D 胸腔鏡肺段切除術(shù)相關(guān)研究多集中在手術(shù)技巧等方面,關(guān)于提高圍術(shù)期護理質(zhì)量的研究較少,本研究構(gòu)建的3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系有利于對3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理質(zhì)量進行評估,為圍術(shù)期護理質(zhì)量的持續(xù)提升提供參考。
3D 胸腔鏡肺段切除術(shù)是治療早期肺癌的主要手術(shù)方式之一,其相較于肺葉切除,可在保障肺癌治療效果的基礎(chǔ)上盡可能保留肺功能,但該手術(shù)的順利實施不僅需要術(shù)者對肺段正常解剖結(jié)構(gòu)及變異有充分的認識,對術(shù)中血管的游離精準操作,還需要手術(shù)護士密切配合,具有較強執(zhí)行力,保證較高的圍術(shù)期護理質(zhì)量[17-18]。目前,國內(nèi)外關(guān)于3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期高質(zhì)量護理報道較少,故建立科學(xué)、可靠的3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系意義重大。本研究以Donabedian 的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模型為基礎(chǔ)框架,通過文獻檢索、半結(jié)構(gòu)化訪談和院內(nèi)專家會議,采用德爾菲專家函詢法經(jīng)過2 輪專家函詢[19-20],構(gòu)建3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系。2輪函詢問卷收回率均為100%,說明專家積極性較高;函詢專家在胸外科的權(quán)威性較高(Cr 為0.884),說明函詢結(jié)果可信;2 輪函詢的一級指標、二級指標、三級指標專家意見Kendall's W 值均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),說明函詢專家意見協(xié)調(diào)程度較高,且第2 輪函詢的CV 為0.000~0.066,說明經(jīng)過2 輪函詢,專家意見集中程度趨于一致??梢?,本研究構(gòu)建的3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系較科學(xué)、可靠。
本研究在第1 輪函詢后,對指標進行修改,刪除2項指標,修改7 項指標,增加5 項指標。經(jīng)過2 輪專家函詢,最終構(gòu)建的3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系包括3 個一級指標、6 個二級指標、29 個三級指標,所有指標的重要性均>4.0 分,CV 均<0.25。一級指標中“過程指標”CV 最小(0.031),權(quán)重最大(0.575);二級指標中“過程指標”的“術(shù)中護理”權(quán)重最大(0.252),“過程指標”的“術(shù)后護理”權(quán)重(0.194)僅低于“術(shù)中護理”,說明術(shù)中護理和術(shù)后護理是評價3D胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理質(zhì)量的重要指標。“術(shù)中護理”中“術(shù)中醫(yī)護配合度”權(quán)重最大(0.068),“術(shù)后護理”中“術(shù)后肺功能康復(fù)訓(xùn)練合格率”權(quán)重最大(0.044),說明術(shù)中醫(yī)護配合度與術(shù)后肺功能康復(fù)訓(xùn)練的重要性普遍得到專家認同。上述結(jié)果也說明本研究構(gòu)建的3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系較全面、系統(tǒng),可為3D 胸腔鏡肺段切除術(shù)的??谱o理質(zhì)量評價提供參考,有利于??漆t(yī)療護理質(zhì)量的優(yōu)化和持續(xù)改進。
本研究構(gòu)建了3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系,但函詢專家較少,可能影響指標篩選;此外,本研究科研小組成員在檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫過程中,尚未檢索到3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期高質(zhì)量護理相關(guān)研究,本研究參考了相關(guān)手術(shù)研究及指南、共識等,可能對3D 胸腔鏡肺段切除術(shù)的針對性不強,影響對敏感指標的篩選。今后需進一步完善研究,為專科護理質(zhì)量的提升提供參考。
本研究構(gòu)建的3D 胸腔鏡肺段切除圍術(shù)期護理敏感指標體系具有一定的科學(xué)性、可靠性,其涉及內(nèi)容較全面,可為3D 胸腔鏡肺段切除術(shù)的??谱o理質(zhì)量評價提供參考,有利于??漆t(yī)療護理質(zhì)量的優(yōu)化和持續(xù)改進。