早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)促進(jìn)的最佳證據(jù)總結(jié)

孫 興，李克華，全惠云，樊雪梅，劉蓓蓓，翁 莉

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健院），江蘇 210004

2019 年研究報告顯示，全球約有1 500 萬早產(chǎn)兒出生，其中中國早產(chǎn)兒占7.8%[1]。早產(chǎn)兒，尤其是極/超早產(chǎn)兒出生后，由于大腦及各神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，易出現(xiàn)吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致經(jīng)口喂養(yǎng)困難[2]。而經(jīng)口喂養(yǎng)困難會延長早產(chǎn)兒住院時間、增加醫(yī)療成本及父母焦慮等，如何改善早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)困難，使其順利達(dá)到全經(jīng)口喂養(yǎng)，一直是國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的研究重點。目前國外已發(fā)布的指南[3-4]及臨床決策[5]中對早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)的評估及奶嘴使用給出了指導(dǎo)意見，而早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)促進(jìn)的其他證據(jù)則比較分散，缺乏系統(tǒng)、全面的總結(jié)，醫(yī)護人員在對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)管理方面也存在分歧，尚未統(tǒng)一規(guī)范及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究旨在通過系統(tǒng)檢索、提取、整合國內(nèi)外相關(guān)證據(jù)，為制定統(tǒng)一的早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)促進(jìn)規(guī)范流程提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題確立

根據(jù)PIPOST 原則構(gòu)建護理循證問題。1）證據(jù)應(yīng)用人群（population，P）：出生胎齡＜37 周，無喂養(yǎng)禁忌證的早產(chǎn)兒；2）干預(yù)措施（intervention，I）：早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)促進(jìn)的系列措施，如非營養(yǎng)性吸吮、口腔按摩、口腔支撐等；3）應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員（professional，P）：為早產(chǎn)兒提供照護的臨床醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師等；4）結(jié)局指標(biāo)(outcome，O)：達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間、住院時長、體重增長速率、家屬滿意度；5）證據(jù)實施場所(setting，S)：新生兒科、新生兒家庭化陪護病房；6）證據(jù)類型（type of evidence，T)：臨床決策、最佳臨床實踐手冊、指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價。

1.2 檢索策略

基于“6S”金字塔模型[6]自上而下進(jìn)行計算機文獻(xiàn)檢索。檢索詞包括“infant, premature”“premature infant*”“preterm infant*”“neonatal prematurity”“extremely premature infant*”“extremely preterm infant*”“feedingrelated behavior”“milk sharing”“sucking behavior*”“swallow”“bottle feeding”“pacifier*”“breast feeding，exclusive”“breast feeding”“feeding behavior”“feeding patterns”“kangaroo-mother care method*”“feeding method*”“早產(chǎn)兒”“極早產(chǎn)兒”“超早產(chǎn)兒”“喂養(yǎng)”“母乳”“吸吮”“口腔干預(yù)”“袋鼠式護理”“非營養(yǎng)性吸吮”；檢索的中英文網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫包括BMJ Best Practice、UpToDate、美國指南網(wǎng)（NGC）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（SIGN）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（RNAO）官網(wǎng)、Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通、美國兒科學(xué)會（AAP）官網(wǎng)、婦女健康產(chǎn)科和新生兒護士協(xié)會（AWHONN Convention）官網(wǎng)、中華醫(yī)學(xué)會兒科分學(xué)會官網(wǎng)、中國婦幼保健協(xié)會官網(wǎng)、PubMed、the Cochrane Library、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）；檢索時限為建庫至2022 年7 月30 日。英文檢索以PubMed 為例，使用主題詞、自由詞聯(lián)合檢索，檢索式為：（“infant, premature”[MeSH Terms]OR “premature infant*”[Ti/Ab] OR “preterm infant*”[Ti/Ab] OR “neonatal prematurity”[Ti/Ab] OR“extremely premature infant*”[Ti/Ab] OR “extremely preterm infant*”[Ti/Ab]） AND （“feeding -related behavior”[Ti/Ab]) OR “milk sharing”[Ti/Ab] OR“sucking behavior*”[Ti/Ab] OR “swallow”[Ti/Ab] OR“bottle feeding”[Ti/Ab] OR “pacifier*”[Ti/Ab] OR“breast feeding，exclusive”[Ti/Ab] OR “breast feeding”[Ti/Ab] OR “feeding behavior”[Ti/Ab] OR “feeding patterns”[Ti/Ab] OR “kangaroo-mother care method*”[Ti/Ab] OR “feeding method*”[Ti/Ab]）；中文檢索以CNKI 為例，檢索式為：（“早產(chǎn)兒”O(jiān)R“極早產(chǎn)兒”O(jiān)R“超早產(chǎn)兒”）AND（“喂養(yǎng)”O(jiān)R“母乳”O(jiān)R“吸吮”O(jiān)R“口腔干預(yù)”O(jiān)R“袋鼠式護理”O(jiān)R“非營養(yǎng)性吸吮”）。

1.3 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對象為早產(chǎn)兒；2）研究內(nèi)容涉及早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)促進(jìn)；3）研究類型為臨床決策、最佳臨床實踐手冊、指南、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價；4）發(fā)表文種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）翻譯版本或已更新的指南；2）研究計劃書、報告書、會議論文等；3）無法獲取全文或信息不全的文獻(xiàn)；4）文獻(xiàn)質(zhì)量評價未通過小組討論。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

1）采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ）對指南進(jìn)行質(zhì)量評價[7]。AGREE Ⅱ包括6 個領(lǐng)域（范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、適用性、獨立性），共23 個主要條目及2 個附加評價條目，每個條目采用1～7 分評分，“完全符合要求”計7 分，“完全不符合要求”計1 分，每個領(lǐng)域的得分=（實際得分-可能的最低得分）/（可能的最高得分-可能的最低得分）×100%。各領(lǐng)域得分越高，說明指南的質(zhì)量評級越高，6個領(lǐng)域得分均＞60%為A 級推薦；3 個及以上領(lǐng)域得分為30%～60%為B 級推薦；3 個及以上領(lǐng)域得分＜30%為C 級推薦，將A 級推薦和B 級推薦指南納入，C級推薦指南排除。2）采用JBI 專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)（2016）[8]對專家共識進(jìn)行質(zhì)量評價。評價工具包括6個條目，每個條目采用“是”“否”“不清楚”和“不適用”進(jìn)行判定。3)采用JBI 標(biāo)準(zhǔn)對系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價[9]。評價工具包括11 個條目，每個條目采用“是”“否”“不清楚”和“不確定”進(jìn)行判定。4）采用證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價工具（CASE）[10]對臨床決策進(jìn)行評價。評價工具包括10 個條目，每個條目采用“是”“部分是”“否”進(jìn)行評價。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價過程

由3 名經(jīng)過循證護理系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者獨立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，當(dāng)三者意見出現(xiàn)異議且經(jīng)討論不能統(tǒng)一時，由本院循證護理小組討論后裁定。若不同來源的證據(jù)結(jié)論出現(xiàn)沖突，則遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先原則，并考慮臨床的適用性。

1.6 證據(jù)提取與匯總

逐篇閱讀納入文獻(xiàn)全文，根據(jù)主題提取證據(jù)并對證據(jù)進(jìn)行分類匯總。采用JBI 干預(yù)性研究證據(jù)預(yù)分級[11]系統(tǒng)對納入的證據(jù)進(jìn)行分級，共分為1～5 級。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

檢索共得到511 篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)7 篇，經(jīng)3名研究者獨立閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要后獲得文獻(xiàn)71 篇，進(jìn)行全文閱讀，最終納入文獻(xiàn)9 篇[3-5,12-17]，包括指南2篇[3-4]、臨床決策1 篇[5]、系統(tǒng)評價5 篇[12-16]、專家共識1篇[17]。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征（n=9）

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南

本研究納入指南2 篇[3-4]，總體質(zhì)量評價結(jié)果均為B 級，均予以納入。指南質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 指南質(zhì)量評價結(jié)果（n=3）

2.2.2 臨床決策

本研究納入臨床決策1 篇[5]，其條目4“檢索透明全面”和條目5“證據(jù)分級清晰”評價結(jié)果為“否”，其余條目評價結(jié)果均為“是”，予以納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價

本研究納入系統(tǒng)評價5 篇[12-16]，Chen 等[12]研究中條目5“采用的文獻(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)？”評價結(jié)果為“否”；Rodriguez Gonzalez 等[13]、Bakker 等[16]研究中條目9“是否對可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評估”評價結(jié)果為“否”；Crowe 等[15]研究條目10“是否在報道數(shù)據(jù)的支持下對政策和（或）實踐提出推薦意見”評價結(jié)果為“否”，其余條目評價結(jié)果均為“是”。5 篇[12-16]系統(tǒng)評價整體質(zhì)量高，均予以納入。

2.2.4 專家共識本研究納入專家共識1 篇[17]，所有條目評價結(jié)果均為“是”，予以納入。

2.3 證據(jù)匯總

對納入文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取及匯總，最終形成的早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)促進(jìn)的最佳證據(jù)包括喂養(yǎng)前評估、喂養(yǎng)時機、喂養(yǎng)工具選擇、喂養(yǎng)過程的管理、經(jīng)口喂養(yǎng)促進(jìn)干預(yù)措施、特殊情況喂養(yǎng)6 個方面，共24 條證據(jù)。見表3。

3 討論

3.1 喂養(yǎng)前對早產(chǎn)兒進(jìn)行全面評估，選擇安全、合適的經(jīng)口喂養(yǎng)時機

不適宜的時機引入經(jīng)口喂養(yǎng)會導(dǎo)致早產(chǎn)兒出現(xiàn)吸入性肺炎、缺氧、呼吸暫停等嚴(yán)重并發(fā)癥[18]，早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)前應(yīng)進(jìn)行全面綜合評估，選擇安全、合適的喂養(yǎng)時機。已有研究表明，早產(chǎn)兒安全喂養(yǎng)需同時滿足2 個條件，即神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟、吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)[19]。一般而言，疾病嚴(yán)重程度與早產(chǎn)兒胎齡、體重呈負(fù)相關(guān)，胎齡≤28 周的極早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育不完善，且因病情危重常需要有創(chuàng)呼吸及高級的無創(chuàng)呼吸支持，建議采用管飼喂養(yǎng)。Riordan[20]指出，早產(chǎn)兒胎齡超過28 周吸吮-吞咽-呼吸才逐漸協(xié)調(diào)。證據(jù)4 指出，胎齡＞28 周的早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)的時機是行為線索，行為線索的出現(xiàn)即表明早產(chǎn)兒的神經(jīng)行為發(fā)育到了比較成熟的水平。證據(jù)5 指出，開始經(jīng)口喂養(yǎng)前應(yīng)使用評估量表，根據(jù)評估結(jié)果決定是否可以經(jīng)口喂養(yǎng)，以保證喂養(yǎng)安全、順利。此外，不良喂養(yǎng)環(huán)境也會影響早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)表現(xiàn)。我國研究顯示，安靜狀態(tài)下暖箱內(nèi)噪聲仍高于45 dB[21-22]，且持續(xù)的燈光刺激也會使早產(chǎn)兒生物節(jié)律紊亂，日夜作息無法建立，引起喂養(yǎng)困難、生長發(fā)育緩慢等[23]，建議喂養(yǎng)環(huán)境應(yīng)保持安靜，光線幽暗。目前，國內(nèi)外早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)的時間未形成共識[24]，早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)的時機多根據(jù)臨床經(jīng)驗（如胎齡、體重）確定[17]，但基于胎齡、體重的喂養(yǎng)策略忽視了早產(chǎn)兒個體差異，可能導(dǎo)致有能力的早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)延遲。因此，建議臨床綜合評估早產(chǎn)兒的自身情況，基于行為線索及量表評估結(jié)果選擇合適的經(jīng)口喂養(yǎng)時機，在特定喂養(yǎng)時間內(nèi)對病房聲音、光線等進(jìn)行控制，保證早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的順利進(jìn)行。

3.2 根據(jù)早產(chǎn)兒自身情況選擇合適的喂養(yǎng)工具

與奶瓶喂養(yǎng)相比，直接母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒有更小的喂養(yǎng)壓力及更高的生理穩(wěn)定性，故證據(jù)6 推薦早產(chǎn)兒盡早嘗試直接母乳喂養(yǎng)，對有乳頭銜接困難的早產(chǎn)兒可使用乳頭保護罩。喂杯喂養(yǎng)也是一種安全的替代喂養(yǎng)方法，可以更好地保證早產(chǎn)兒在喂養(yǎng)過程中生理指標(biāo)的穩(wěn)定[25]，與奶瓶喂養(yǎng)相比，可以更好地推進(jìn)喂養(yǎng)進(jìn)程[26]。但對于小胎齡早產(chǎn)兒而言，喂杯喂養(yǎng)效率較低[27-28]，容易出現(xiàn)溢奶現(xiàn)象，對口腔肌肉鍛煉較少，不推薦長期使用，僅作為直接母乳喂養(yǎng)前的短暫替代。當(dāng)早產(chǎn)兒母親由于特殊原因不能直接哺乳或者母乳量不足時，需使用奶瓶為早產(chǎn)兒提供捐贈母乳或者奶粉[29]。證據(jù)8 和證據(jù)9 對早產(chǎn)兒奶瓶、奶嘴的選擇給出建議，即奶嘴宜為圓柱形，＜32 周早產(chǎn)兒選用其拇指大小的奶嘴，≥32 周或吸吮-吞咽-呼吸協(xié)調(diào)的早產(chǎn)兒選用其母親乳頭大小的奶嘴，奶嘴的最佳長度應(yīng)該到達(dá)軟硬顎之間[30]，以利于舌頭包裹，提升吸吮效能。目前，早產(chǎn)兒開始直接母乳喂養(yǎng)及喂杯喂養(yǎng)的時機尚不明確，Yilmaz 等[31]建議開始喂杯喂養(yǎng)的特定胎齡是35周，但缺少證據(jù)支撐，未來需要開展更多高質(zhì)量、大樣本的臨床試驗予以研究。

3.3 加強喂養(yǎng)過程中的管理和病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)停止喂養(yǎng)的指征

已有研究顯示，妊娠24～27 周的胎兒就出現(xiàn)了嗅覺神經(jīng)元受體，但此階段對外界的嗅覺刺激反應(yīng)較少，直至28～29 周才會對不良的氣味刺激做出反應(yīng)[32]。Bartocci 等[33]使用消毒劑對早產(chǎn)兒進(jìn)行嗅覺刺激后，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒血氧飽和度下降，故應(yīng)避免對早產(chǎn)兒給予不良的氣味刺激，如香水、手消液等，喂養(yǎng)期建議喂養(yǎng)者佩戴手套[4]。另外，已有研究表明，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)困難多由喂養(yǎng)過程中缺氧、呼吸困難導(dǎo)致[34-35]。證據(jù)11 指出，喂養(yǎng)者在喂養(yǎng)過程中應(yīng)密切關(guān)注早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)表現(xiàn)，及時幫助早產(chǎn)兒進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，改善氧合狀態(tài)，并獲得更好的喂養(yǎng)體驗及最大攝入量；同時，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)中止的指征[4,17]，避免出現(xiàn)不良事件。建議管理者加強經(jīng)口喂養(yǎng)的監(jiān)督和管理，對喂養(yǎng)者加強培訓(xùn)，制定經(jīng)口喂養(yǎng)的規(guī)范化流程及應(yīng)急預(yù)案，保證早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的順利進(jìn)行。

3.4 根據(jù)早產(chǎn)兒胎齡及生理穩(wěn)定情況選擇合適的干預(yù)措施，促進(jìn)經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程

證據(jù)12～證據(jù)21 總結(jié)了促進(jìn)早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)的不同干預(yù)措施。WHO 在2003 年頒布了袋鼠式護理臨床實踐指南，讓更多人重新認(rèn)識了袋鼠式護理的作用，它不僅可以作為暖箱的替代，更可以通過皮膚接觸、撫摸、眼神、語言交流這一基于關(guān)系的互動穩(wěn)定早產(chǎn)兒的生理狀態(tài)，提升母嬰間親子關(guān)系，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，推進(jìn)經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程，當(dāng)早產(chǎn)兒病情穩(wěn)定時，應(yīng)盡早開始實施袋鼠式護理。積極的聽覺、嗅覺、味覺刺激，如母親的聲音、親生母親的氣味可以改善早產(chǎn)兒自主神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)經(jīng)口喂養(yǎng)[36-38]。在經(jīng)口喂養(yǎng)前將親生母親母乳滴在或涂抹在早產(chǎn)兒口腔中，不僅可以提供免疫保護作用，還可以刺激早產(chǎn)兒吸吮，鍛煉其經(jīng)口喂養(yǎng)能力[39-40]。通過喂養(yǎng)前非營養(yǎng)性吸吮訓(xùn)練、口腔運動干預(yù)，可提高早產(chǎn)兒吸吮-吞咽-呼吸功能，減少喂養(yǎng)壓力[5-6,11-14]；喂養(yǎng)時合適的姿勢、體位以及輔助口腔支撐，可提高喂養(yǎng)效率[5,12,16]；早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)是一種習(xí)得行為，采用基于早產(chǎn)兒神經(jīng)生理發(fā)育的個性化半需求喂養(yǎng)法，可以對經(jīng)口喂養(yǎng)起到事半功倍的作用[4,16]。母乳作為早產(chǎn)兒醫(yī)療救治措施的重要組成部分，除提供基本營養(yǎng)外，還可提供免疫保護，促進(jìn)胃腸功能建立，降低胃腸道并發(fā)癥，推進(jìn)喂養(yǎng)進(jìn)程[17]。目前，口腔運動干預(yù)、非營養(yǎng)性吸吮訓(xùn)練、口腔支撐、袋鼠式護理等干預(yù)措施已在臨床中得到廣泛運用，但母親聲音、親生母親母乳氣味刺激及個性化半需求喂養(yǎng)法在新生兒重癥監(jiān)護病房早產(chǎn)兒中的應(yīng)用相對較少，可能與院感防控要求、護士人力不足等有關(guān)，而24 h 陪護的家庭病房可以很好地解決上述難題，建議有條件的醫(yī)院盡早設(shè)立早產(chǎn)兒家庭化陪護病房。

3.5 特殊情況喂養(yǎng)

證據(jù)22～證據(jù)24 總結(jié)了特殊情況患兒的喂養(yǎng)策略，如對存在唇裂且采用奶瓶喂養(yǎng)的患兒，因其在吸吮時，口腔不能形成密閉空間，無法達(dá)到有效的吸吮負(fù)壓，建議使用大孔、柔軟的奶嘴及可壓縮式奶瓶進(jìn)行喂養(yǎng)[5]。面對存在嚴(yán)重的難治性吞咽障礙的患兒，推薦將胃造口管飼作為長期喂養(yǎng)策略，但仍需堅持進(jìn)行口部運動訓(xùn)練，以幫助其養(yǎng)成經(jīng)口喂養(yǎng)技能[5]。在面對特殊情況患兒的喂養(yǎng)時，總方針是盡量減少鼻胃管使用時間，盡早過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)促進(jìn)的最佳證據(jù)，形成包括喂養(yǎng)前評估、喂養(yǎng)時機、喂養(yǎng)工具選擇、喂養(yǎng)過程的管理、經(jīng)口喂養(yǎng)促進(jìn)干預(yù)措施、特殊情況喂養(yǎng)的6 個方面、共24 條證據(jù)，為醫(yī)務(wù)人員幫助早產(chǎn)兒盡快達(dá)到全經(jīng)口喂養(yǎng)提供了臨床實踐的循證依據(jù)。由于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)存在很強的個體化差異，臨床工作中護理人員應(yīng)充分考慮早產(chǎn)兒的獨特性，選取有針對性、可行性的證據(jù)進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化，重點關(guān)注喂養(yǎng)過程中早產(chǎn)兒的參與度和喂養(yǎng)表現(xiàn)等喂養(yǎng)質(zhì)量，而不是單純關(guān)注喂養(yǎng)完成量。此外，建議未來基于證據(jù)制定早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的臨床操作指南。