撤機(jī)困難病人吸氣肌訓(xùn)練的最佳證據(jù)總結(jié)

楊薈晶，呂慧頤，杜 婧，吳亞文，楊 萍，米同舟，薛俊玲

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

撤機(jī)困難（difficult weaning）是臨床實(shí)施機(jī)械通氣治療時(shí)最常見的重要問題之一，多項(xiàng)調(diào)查表明，病人常因撤機(jī)困難導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡[1-2]。2017年歐洲機(jī)械通氣研究協(xié)作組將撤機(jī)困難定義為需1 次以上嘗試通過自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trial，SBT）或首次通過SBT 后成功與呼吸機(jī)分離時(shí)間需24 h 以上[3]。已有數(shù)據(jù)顯示，10%～20%的病人在計(jì)劃性撤機(jī)時(shí)會(huì)出現(xiàn)撤機(jī)困難或呼吸機(jī)依賴，機(jī)械通氣＞48 h 的病人初次撤機(jī)困難發(fā)生率為50%～70%，死亡率較高[4-5]。以膈肌為主的吸氣肌衰弱或無力是撤機(jī)困難發(fā)生的重要原因[6]，由于控制通氣時(shí)吸氣肌長時(shí)間處于失用狀態(tài)，導(dǎo)致肌肉迅速萎縮且纖維長度發(fā)生改變，進(jìn)而使機(jī)械通氣時(shí)間延長[7]。吸氣肌訓(xùn)練（inspiratory muscle training，IMT）可增強(qiáng)膈肌和輔助吸氣肌的力量與耐力，從而減少機(jī)械通氣時(shí)間，提高撤機(jī)成功率[8]。目前，關(guān)于撤機(jī)困難病人吸氣肌訓(xùn)練的內(nèi)容以原始文獻(xiàn)居多，干預(yù)內(nèi)容零碎且缺乏循證支撐。因此，本研究通過系統(tǒng)檢索并匯總撤機(jī)困難病人的吸氣肌訓(xùn)練相關(guān)證據(jù)，旨在為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 確立問題

采用PIPOST 模式分析具體問題[9]。應(yīng)用對(duì)象（P）為撤機(jī)困難病人；干預(yù)措施（I）為吸氣肌訓(xùn)練；實(shí)施者（P）為醫(yī)生、康復(fù)?？谱o(hù)士；結(jié)局指標(biāo)（O）為病人的機(jī)械通氣時(shí)長、撤機(jī)成功率、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院時(shí)間、呼吸相關(guān)指標(biāo)等；實(shí)施場所（S）為康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房或重癥康復(fù)中心；文獻(xiàn)類型（T）為臨床決策、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

遵循“6S”模型自上而下的檢索原則[10]，以“ventilator weaning”“invasive mechanical ventilation”“ventilatordependent”“respirator weaning”“failed extubations”“failure to wean”“prolonged mechanical ventilation”“difficult weaning”“breathing exercises”“exercise*,breathing”“inspiratory muscle training”“IMT”“respiratory rehabilitation”為檢索詞，檢索國際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN）、美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）官網(wǎng)、美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）官網(wǎng)、美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）官網(wǎng)、美國呼吸治療學(xué)會(huì)（AARC）官網(wǎng)、美國重癥護(hù)士協(xié)會(huì)（AACCN）官網(wǎng)、歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）官網(wǎng)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）官網(wǎng)、Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、BMJ Best Practice、UpToDate、PubMed、Web of Science、EMbase、中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)官網(wǎng)、梅斯醫(yī)學(xué)、醫(yī)脈通等數(shù)據(jù)庫；以“機(jī)械通氣” “呼吸機(jī)依賴”“撤機(jī)困難” “脫機(jī)困難” “延遲撤機(jī)” “撤機(jī)失敗” “延長通氣”“吸氣肌訓(xùn)練” “呼吸肌” “呼吸鍛煉” “呼吸康復(fù)”為檢索詞檢索中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為2010 年3 月31 日—2023 年3 月31 日。以PubMed 為例,檢索策略如下：

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）納入對(duì)象為年齡≥18 歲的呼吸機(jī)依賴、撤機(jī)困難病人；2）文獻(xiàn)類型涵蓋吸氣肌訓(xùn)練的相關(guān)臨床決策、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等；3）語種類型為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）內(nèi)容重復(fù)發(fā)表、全文無法下載；2）指南解讀或翻譯及會(huì)議文獻(xiàn)等；3）質(zhì)量評(píng)為C 級(jí)的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）[11]為指南評(píng)價(jià)工具，并通過組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)驗(yàn)證評(píng)價(jià)者之間評(píng)分是否具有一致性。采用JBI 相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)為臨床決策、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)工具[12]。由3 名參加過循證護(hù)理與證據(jù)整合研討班的碩士研究生按照上述標(biāo)準(zhǔn)將納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，如有異議，與另外1 名循證護(hù)理專家商討后確定證據(jù)內(nèi)容。

1.5 證據(jù)提取與整合

匯總歸納同一主題，整合過程遵循以下原則：優(yōu)先選擇“高強(qiáng)度、低重復(fù)”符合本專業(yè)表述的證據(jù)，而非“高強(qiáng)度、低次數(shù)”的證據(jù)；根據(jù)證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行相關(guān)補(bǔ)充并按照邏輯關(guān)系合并；內(nèi)容獨(dú)立的證據(jù)保留原始表達(dá)；證據(jù)存在沖突時(shí)，遵循“循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先”原則。

1.6 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別

使用JBI 的證據(jù)預(yù)分級(jí)及推薦系統(tǒng)（2014 版）[13]，追溯證據(jù)來源并劃分為1～5 級(jí)，召開專家會(huì)議并依據(jù)FAME 原則進(jìn)行證據(jù)等級(jí)推薦（A 級(jí)為強(qiáng)推薦，B 級(jí)為弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

共納入11 篇文獻(xiàn)[14-24]，包括臨床決策3 篇[14-16]、指南1 篇[17]、專家共識(shí)4 篇[18-21]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)1 篇[22]和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2 篇[23-24]，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 臨床決策評(píng)價(jià)結(jié)果

納入臨床決策3 篇[14-16]，其中，1 篇[14]來源于JBI 循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫，其余2 篇[15-16]來源于UpToDate，均屬于“6S”模型頂層證據(jù)，證據(jù)質(zhì)量高，直接納入。

2.2.2 指南評(píng)價(jià)結(jié)果

納入指南1 篇[17]，范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、獨(dú)立性標(biāo)準(zhǔn)化百分比依次為100%、100%、 75%、100%、25%、100%，5 個(gè)領(lǐng)域≥60%，1 個(gè)領(lǐng)域＜30%，為B 級(jí)推薦，ICC 為0.96，表明評(píng)價(jià)一致性較好。

2.2.3 專家共識(shí)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入專家共識(shí)4 篇[18-21]，3 篇[18-20]來源于醫(yī)脈通，其條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”評(píng)價(jià)均為“不清楚”，其余條目評(píng)價(jià)均為“是”；1 篇[21]來源于PubMed，所有條目評(píng)價(jià)均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，予以納入。

2.2.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)1 篇[22]，來源于Web of Science，條目8“合并研究的方法是否合適”評(píng)價(jià)為“不清楚”，條目9“是否評(píng)估了發(fā)表偏倚可能性”評(píng)價(jià)為“否”，其余條目評(píng)價(jià)均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，予以納入。

2.2.5 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2 篇[23-24]，Bissett 等[23]的研究所有條目評(píng)價(jià)均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，質(zhì)量較高，予以納入；Hoffman 等[24]的研究條目4“是否對(duì)失訪對(duì)象的結(jié)局進(jìn)行描述并將其納入分析”評(píng)價(jià)為“否”，其余條目評(píng)價(jià)均為“是”，內(nèi)容質(zhì)量較高，予以納入。

2.3 證據(jù)描述及匯總

通過證據(jù)提取與整合，最終形成包含訓(xùn)練目標(biāo)，呼吸評(píng)估,訓(xùn)練團(tuán)隊(duì),訓(xùn)練人群,訓(xùn)練方式,訓(xùn)練強(qiáng)度、頻次及時(shí)間，暫停指標(biāo)及監(jiān)測8 個(gè)方面、共22 條推薦意見的撤機(jī)困難病人吸氣肌訓(xùn)練最佳證據(jù)總結(jié)，見表2。

表2 撤機(jī)困難病人吸氣肌訓(xùn)練的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 實(shí)施全面呼吸評(píng)估，早期識(shí)別影響因素

呼吸肌肌力和做功之間失衡，如呼吸過速、呼吸窘迫和反常呼吸等因素常造成病人撤機(jī)困難[15]。證據(jù)1強(qiáng)調(diào)了撤機(jī)困難病人吸氣肌訓(xùn)練的必要性，證據(jù)2～證據(jù)4 表明在訓(xùn)練前需對(duì)病人進(jìn)行全方位的動(dòng)態(tài)評(píng)估。其中，超聲等影像學(xué)指標(biāo)在對(duì)膈肌的評(píng)估中占重要地位，能更準(zhǔn)確地反映膈肌形態(tài)、厚度、運(yùn)動(dòng)幅度，當(dāng)超聲顯示膈肌移動(dòng)度不佳時(shí)，表明病人呼吸肌無力且影響撤機(jī)[15,18,20]。最大吸氣壓與最大呼氣壓的監(jiān)測也是呼吸評(píng)估中不可或缺的項(xiàng)目，是反映呼吸肌有無收縮異常、疲勞和發(fā)生病變等情況的敏感指標(biāo)，在多項(xiàng)研究中被視為預(yù)測撤機(jī)結(jié)果的指征之一[20,25]。但也有學(xué)者提出最大吸氣壓難以判斷膈肌改善情況，提示其是否能作為撤機(jī)預(yù)測指標(biāo)尚存爭議[16]。

3.2 明確目標(biāo)人群，開展護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)吸氣肌訓(xùn)練

在《成人危重病人物理治療》中，歐洲呼吸協(xié)會(huì)及歐洲危重病協(xié)會(huì)建議對(duì)撤機(jī)困難和呼吸肌無力病人進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練[26]。證據(jù)5、證據(jù)6 指出，需組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同實(shí)施吸氣肌訓(xùn)練，團(tuán)隊(duì)成員包括重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科、精神衛(wèi)生科、營養(yǎng)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等領(lǐng)域醫(yī)師、護(hù)士、治療師以及社會(huì)工作者[14,19-21]。近年來，對(duì)撤機(jī)困難病人進(jìn)行多學(xué)科模式干預(yù)，有效提高了撤機(jī)成功率，改善了病人的護(hù)理結(jié)局。專家共識(shí)中提及ICU 護(hù)士在協(xié)助撤機(jī)方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，在對(duì)病人的體位管理、分泌物清除、判斷是否恢復(fù)通氣支持及協(xié)助吸氣肌訓(xùn)練等重要環(huán)節(jié)中提供了安全保障[21]。馮廣弘等[27]研究表明，以護(hù)士主導(dǎo)的呼吸康復(fù)訓(xùn)練可以顯著提升機(jī)械通氣病人撤機(jī)成功率。因此，在撤機(jī)困難多學(xué)科合作中護(hù)士應(yīng)充分發(fā)揮主導(dǎo)作用及其主觀能動(dòng)性。

3.3 正確實(shí)施吸氣肌訓(xùn)練，改善呼吸功能

證據(jù)7、證據(jù)8 指出，對(duì)于呼氣終末正壓＜10 cmH2O 且吸入氧濃度＜60%、呼吸頻率處于平穩(wěn)狀態(tài)下的撤機(jī)困難病人，可進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練[14,18,21]。證據(jù)9～證據(jù)15 對(duì)撤機(jī)困難病人的吸氣肌訓(xùn)練方式進(jìn)行了詳細(xì)闡述，大部分為高質(zhì)量證據(jù)。吸氣肌訓(xùn)練時(shí)，多項(xiàng)研究建議床頭抬高45°[17-18,21,24]，有利于減少呼吸肌工作量，改善氧合和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。在實(shí)施正確體位擺放后，Bissett 等[21,28]建議為病人斷開呼吸機(jī)，閾值負(fù)荷吸氣肌設(shè)備可直接與氣管造口術(shù)或氣管插管相連接，此種方式便于清除痰液，保持氣道通暢，同時(shí)使吸氣肌訓(xùn)練發(fā)揮最大效果?？紤]到撤機(jī)困難病人普遍肌力較弱，而呼吸肌的持續(xù)負(fù)荷會(huì)產(chǎn)生疲勞，為使吸氣肌達(dá)到預(yù)期的最佳功能狀態(tài)，應(yīng)遵循高強(qiáng)度低重復(fù)的訓(xùn)練原則[29]。目前，吸氣肌訓(xùn)練以閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練和調(diào)整呼吸機(jī)壓力觸發(fā)器兩種方式較為常見，姚麗等[7]建議采用閾值負(fù)荷策略，該方式可通過吸氣流速對(duì)呼吸肌負(fù)荷進(jìn)行精確控制和測定，同時(shí)操作簡便且能夠縮短訓(xùn)練時(shí)長。此外，在進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練時(shí)，除常規(guī)護(hù)理措施（如深呼吸練習(xí)、腹式呼吸）外，還需注意病人是否出現(xiàn)呼吸困難和疲勞等不適癥狀[6]。為避免這些不適癥狀的出現(xiàn)，可在訓(xùn)練結(jié)束后對(duì)病人進(jìn)行輔助胸廓放松訓(xùn)練，從而改善吸氣肌順應(yīng)性，減少殘氣量，降低呼吸運(yùn)動(dòng)能耗，提高通氣效率，重建正常的呼吸模式，促進(jìn)撤機(jī)[20]。

3.4 選擇合適的訓(xùn)練參數(shù)，發(fā)揮最大效果及益處

吸氣肌訓(xùn)練的強(qiáng)度與頻次、時(shí)間歸納于證據(jù)16～證據(jù)19。證據(jù)指向吸氣肌初始訓(xùn)練強(qiáng)度為最大吸氣壓力的20%～50%。吳雨晨等[30]研究表明，初始?jí)毫υO(shè)置為最大吸氣壓力的20%～50%時(shí)，閾值負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練可改善機(jī)械通氣病人的最大吸氣壓。同時(shí)，訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)遵循循序漸進(jìn)原則進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。證據(jù)對(duì)于訓(xùn)練頻次、時(shí)長的建議為每日完成3～6 組，每組6～10次，每周為3～5 d[14,20,22]，每組訓(xùn)練間歇期為1～2 min，身體虛弱或高度焦慮的病人休息時(shí)間可相對(duì)延長[21]。吸氣肌訓(xùn)練周期一般為2 周，但也有研究證實(shí)，當(dāng)達(dá)到最大吸氣壓的正常值（-45～-25 cmH2O）時(shí)，可以停止訓(xùn)練[31]。

3.5 明確暫停指標(biāo)，保障生命安全

需在訓(xùn)練前、訓(xùn)練中、訓(xùn)練后對(duì)病人的呼吸頻率、心率、血氧飽和度和血壓等基礎(chǔ)指標(biāo)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測[18,24]。同時(shí)，每周需監(jiān)測病人用力肺活量、最大吸氣壓和吸氣峰流速等，依據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整吸氣肌訓(xùn)練阻力[24]，但目前文獻(xiàn)中關(guān)于具體數(shù)值并無詳細(xì)闡述，仍需進(jìn)一步進(jìn)行臨床實(shí)證和探討。此外，病人接受吸氣肌訓(xùn)練后主觀呼吸困難感受程度也是評(píng)判訓(xùn)練進(jìn)展的主要指標(biāo)之一，一般推薦使用改良呼吸困難Borg 量表，當(dāng)病人評(píng)價(jià)結(jié)果為4～6 級(jí)時(shí)可進(jìn)行正常訓(xùn)練[20,22,24]。當(dāng)病人出現(xiàn)證據(jù)20 所述情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)停止訓(xùn)練，當(dāng)生命體征趨于平穩(wěn)后再開展吸氣肌訓(xùn)練[18,20]。

4 小結(jié)

本研究針對(duì)撤機(jī)困難病人，從訓(xùn)練目標(biāo)，呼吸評(píng)估，訓(xùn)練團(tuán)隊(duì)，訓(xùn)練人群，訓(xùn)練方式，訓(xùn)練強(qiáng)度、頻次及時(shí)間，暫停指標(biāo)及監(jiān)測8 個(gè)方面進(jìn)行最佳證據(jù)總結(jié)，為醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)施吸氣肌訓(xùn)練提供了標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程和可靠的循證依據(jù)。由于本研究涉及外文證據(jù)，在實(shí)施過程中應(yīng)充分考慮臨床情景和病人意愿，選擇適合病人的本土化訓(xùn)練策略。此外，建議未來加強(qiáng)開展撤機(jī)困難病人呼吸康復(fù)的高質(zhì)量原始研究，為促進(jìn)順利撤機(jī)提供科學(xué)化、專業(yè)化的技術(shù)指導(dǎo)和循證支持，改善病人護(hù)理結(jié)局，提高病人生存質(zhì)量。