基于i-PARIHS 模式的腦卒中病人早期活動臨床實踐方案的構(gòu)建

魏瑩瑩，閆媛媛，徐銀鈴，曹蘭蘭，張 妮，張美芬*

1.香港大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 518000；2.南京醫(yī)科大學(xué)康達學(xué)院；3.中山大學(xué)護理學(xué)院

腦卒中已成為我國成人致死、致殘的首位原因[1]，我國每年有70%～80%的新發(fā)腦卒中病人因為殘疾不能獨立生活，嚴重影響病人生活質(zhì)量[2]。早期活動對于病人肢體運動康復(fù)、改善功能殘疾、加速康復(fù)進程以及預(yù)防腦卒中后并發(fā)癥等具有重要價值[3]，早期活動是早期康復(fù)的核心內(nèi)容之一[4]。目前國內(nèi)外已發(fā)布多篇腦卒中相關(guān)指南，但受臨床環(huán)境、經(jīng)濟及醫(yī)務(wù)人員、病人、照顧者等利益相關(guān)者接受程度影響，早期活動實施情況不容樂觀。已有研究結(jié)果顯示，入院后24 h內(nèi)活動的病人僅占腦卒中病人的28.87%，而48 h 內(nèi)離床活動的病人占腦卒中病人的56.70%[5-6]。循證實踐轉(zhuǎn)化被認為是解決指南與臨床現(xiàn)狀差異的有效方式，本研究以復(fù)旦大學(xué)Joanna Briggs Institute（JBI）循證護理合作中心修訂的基于i-PARIHS 模式的臨床實踐指南轉(zhuǎn)化和應(yīng)用路徑圖為依據(jù)[7]，從證據(jù)革新、組織內(nèi)外部環(huán)境、實施人員3 個層面構(gòu)建適用于我國臨床環(huán)境及符合相關(guān)利益者需求的腦卒中病人早期活動循證實踐方案，以期有效解決腦卒中早期活動臨床實踐轉(zhuǎn)化的復(fù)雜環(huán)節(jié)，促進指南實施，進而為后期促進證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 識別臨床循證實踐問題

根據(jù)循證護理PIPOST 原則結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗確定循證實踐轉(zhuǎn)化問題[8]。證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群（P）：腦卒中早期病人；干預(yù)措施（I）：早期活動；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員（P）：以護理人員為主要實施者的腦卒中多學(xué)科團隊；結(jié)局（O）：病人結(jié)局為神經(jīng)功能評價結(jié)果、并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率，系統(tǒng)結(jié)局為早期活動臨床審查依從率、科室循證轉(zhuǎn)化實踐改善情況；證據(jù)應(yīng)用場所（S）：醫(yī)院；證據(jù)類型（T）：基于腦卒中臨床指南的最佳證據(jù)總結(jié)。

1.2 篩選現(xiàn)有證據(jù)

確定循證問題后，由循證研究小組制定指南檢索策略、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。由兩名研究員應(yīng)用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[9]對篩選的指南進行質(zhì)量評價，評價結(jié)果存在異議時由本院循證小組協(xié)商裁決。兩名研究員接受統(tǒng)一、系統(tǒng)的AGREE Ⅱ使用培訓(xùn)，能夠獨立完成指南篩選及內(nèi)容提取工作，對篩選出的高質(zhì)量指南中與腦卒中早期活動相關(guān)的推薦意見進行提取與整合。證據(jù)分級和推薦等級基于條目來源指南，保留原有的證據(jù)級別和推薦等級，當(dāng)不同指南存在沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻優(yōu)先的納入原則。如證據(jù)級別和推薦等級分類不同時采用2014 版JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[10]，對納入的證據(jù)進行1～5 級證據(jù)分級，根據(jù)FAME 結(jié)構(gòu)對證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義進行評價，給予A 級推薦（強推薦）或B 級推薦（弱推薦）。

1.3 組建變革團隊

本研究獲得醫(yī)院護理部和相關(guān)科室支持，成立循證研究小組，包括2 名經(jīng)過循證護理系統(tǒng)培訓(xùn)的循證研究人員，負責(zé)前期腦卒中護理指南檢索、篩選與評價。成立循證轉(zhuǎn)化團隊，包括研究項目負責(zé)人（護士長）、循證方法學(xué)家（2 名）、循證研究員（2 名）、康復(fù)治療師（2 名）、醫(yī)生（2 名）、康復(fù)?？谱o士（2 名）、責(zé)任護士（2 名）。由項目負責(zé)人和循證研究員共同負責(zé)項目方案的制定與研究工作；循證方法學(xué)家負責(zé)指南的收集、分析、評價；項目負責(zé)人負責(zé)協(xié)調(diào)相關(guān)人員、組織質(zhì)量控制小組、組織召開專家論證會；項目負責(zé)人、循證研究人員和康復(fù)?？谱o士負責(zé)方案擬定、研究改進與實施；康復(fù)治療師和康復(fù)?？谱o士負責(zé)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)；醫(yī)生負責(zé)解答醫(yī)療問題；責(zé)任護士負責(zé)對方案內(nèi)容的可行性提出建議和意見。

1.4 要素評估

根據(jù)i-PARIHS 理論框架確立證據(jù)、實施者、循證實踐環(huán)境要素，選擇適宜方式開展臨床實踐現(xiàn)狀調(diào)查，確定指南與臨床實踐環(huán)境現(xiàn)狀差異。

1.5 測量與審查

1.5.1 臨床審查法

基于篩選后的證據(jù)結(jié)合臨床實際，充分考慮病人的個體化差異和具體情況，擬定腦卒中病人早期活動臨床審查指標(biāo)。采用德爾菲法進行兩輪專家函詢[11]。1）進行相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜义噙x：專家納入標(biāo)準(zhǔn)為具有中級或高級職稱；在護理管理、臨床護理、護理科研、臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)治療等領(lǐng)域工作時間≥8 年，具有豐富的腦卒中相關(guān)工作或研究經(jīng)驗；愿意配合此次研究。2）初步構(gòu)建專家函詢問卷：專家函詢問卷包括4 部分內(nèi)容，即專家基本情況；腦卒中病人早期活動臨床審查專家函詢調(diào)查表，采用 Likert 5 級評分法對各條目的重要性進行評價，并設(shè)置專家意見欄；專家判斷依據(jù)；專家熟悉程度。3）函詢問卷的發(fā)放與回收。4）統(tǒng)計分析：使用SPSS 21.0、Excel 計算專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)（Cr）、肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）、變異系數(shù)；采用專家積極系數(shù)和專家權(quán)威系數(shù)對專家函詢的可靠性進行檢驗；以條目重要性均分≥4 分、變異系數(shù)≤0.25作為條目保留標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合專家意見對原指標(biāo)進行修改、刪除、合并及增加，直至專家意見趨于一致，函詢結(jié)束。制定臨床審查表，將臨床審查表作為調(diào)查工具用于開展基線審查，指標(biāo)收集方法一般包括現(xiàn)場觀察、查看記錄、提問護士、詢問病人或照顧者，根據(jù)指標(biāo)性質(zhì)，選擇對應(yīng)方法，審查2022 年5 月—7 月符合納入及排標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中病人及照顧者、腦卒中早期活動組織團隊人員。

1.5.2 循證實踐準(zhǔn)備度調(diào)查

采用循證實踐準(zhǔn)備度評估量表[12-13]進行評估，該量表分為證據(jù)分量表（12 個條目）、組織環(huán)境分量表（9個條目）、促進因素分量表（10 個條目）3 個分量表，各條目采用Likert 5 級評分法，“完全不符合”計1 分，“基本不符合”計2 分，“部分符合”計3 分，“基本符合”計4分，“完全符合”計5 分，量表具有良好的信度和效度，其Cronbach's α 系數(shù)為0.959，3 個維度的Cronbach's α系數(shù)為0.940，0.933 和0.915，量表折半信度為0.978，重測信度為0.917。量表可用于綜合評估目前科室腦卒中早期活動實踐現(xiàn)狀與最佳證據(jù)間的差距，輔助分析指南臨床實踐轉(zhuǎn)化中潛在的促進因素與阻礙因素。

1.6 構(gòu)建及完善方案

根據(jù)臨床基線審查結(jié)果結(jié)合臨床實際環(huán)境起草基于指南的腦卒中病人早期活動臨床實踐方案，通過專家會議法對方案條目的有效性、可行性、適宜性和臨床意義進行評定，完善形成最終方案。

2 結(jié)果

2.1 納入指南及證據(jù)匯總情況

經(jīng)AGREE Ⅱ質(zhì)量評價后納入7 篇指南[3,14-19]，各項目平均標(biāo)準(zhǔn)化得分率分別為86.23%、44.10%、88.89%、76.50%、88.43%、79.86%、68.69%。通過證據(jù)提取和整合，共獲得包括組織團隊、標(biāo)準(zhǔn)化評估、活動時機、活動強度、活動方式、活動頻次6 個方面的20 條最佳證據(jù)，詳見表1。

表1 腦卒中病人早期活動最佳證據(jù)

2.2 早期活動臨床審查表及審查結(jié)果

經(jīng)過兩輪德爾菲專家函詢形成（包括組織團隊；早期活動準(zhǔn)備度評估；首次活動時機；活動內(nèi)容：方式、頻次、強度；健康教育）5 個一級條目、24 個二級指標(biāo)的腦卒中病人早期活動臨床審查表。在制定臨床審查指標(biāo)時，重點修改的條目包括：補充“組織團隊”下級條目；將“標(biāo)準(zhǔn)化評估”改為“早期活動準(zhǔn)備度評估”，并補充相應(yīng)評估條目；將“活動方式、活動強度、活動頻次”統(tǒng)稱為“活動內(nèi)容：方式、頻次、強度”；增加“健康教育”病人、照顧者等應(yīng)掌握的知識及不良事件應(yīng)對內(nèi)容。共審查30 例腦卒中病人，評估護理記錄、使用工具、健康宣教形式內(nèi)容及方法。腦卒中病人早期活動臨床審查表審查結(jié)果見表2。兩輪德爾菲專家函詢統(tǒng)計結(jié)果見表3。

表2 腦卒中病人早期活動臨床審查表

表3 兩輪德爾菲專家函詢統(tǒng)計結(jié)果

2.3 循證實踐準(zhǔn)備度評估結(jié)果

使用循證實踐準(zhǔn)備度評估量表進行雙人評價，證據(jù)分量表第12 條，組織環(huán)境分量表第6 條～第8 條，促進因素分量表第1 條、第8 條、第10 條得分較低，其余條目得分均為5 分。

2.4 制定腦卒中病人早期活動臨床實踐方案

對腦卒中病人早期活動的臨床審查結(jié)果和循證實踐準(zhǔn)備度評估結(jié)果進行分析，總結(jié)腦卒中病人實施早期活動的主要阻礙因素并制定行動策略，依據(jù)行動策略編寫實踐方案，并經(jīng)研究小組討論最終確定，詳見表4。

表4 腦卒中病人實施早期活動的主要阻礙因素及行動策略

3 討論

3.1 證據(jù)聯(lián)合循證實踐轉(zhuǎn)化模式是方案構(gòu)建的基礎(chǔ)

本研究以i-PARIHS 模式作為循證實踐轉(zhuǎn)化指導(dǎo)框架，從證據(jù)革新、組織內(nèi)外部環(huán)境、實施人員3 個維度充分考慮在證據(jù)應(yīng)用過程中需要思考、評估、計劃的問題[20-22]。復(fù)旦大學(xué)JBI 循證護理合作中心創(chuàng)建基于i-PARIHS 模式的臨床實踐指南轉(zhuǎn)化和應(yīng)用路徑圖，優(yōu)化實施流程，適合用于指導(dǎo)我國研究者開展基于指南證據(jù)的循證實踐。對i-PARIHS 模式要素進行評估分析，最新高質(zhì)量證據(jù)為轉(zhuǎn)化的核心，變革前提取證據(jù),分析與臨床現(xiàn)狀的差距。本研究證據(jù)革新來源為2015—2021 年由2 名研究員使用AGREE Ⅱ篩選出的7 篇最新腦卒中臨床實踐指南，可保證證據(jù)來源的科學(xué)性。通過系統(tǒng)檢索、篩選、評價，提取出20 條最佳證據(jù)，將其整合為組織團隊、標(biāo)準(zhǔn)化評估、活動時機、活動強度、活動方式、活動頻次6 個方面內(nèi)容，可解決原始研究中出現(xiàn)的活時機、頻次等差異性問題。

3.2 基于德爾菲專家函詢法的臨床審查是方案構(gòu)建的質(zhì)量保障

本研究采用德爾菲專家函詢法制定臨床審查表，遴選腦卒中領(lǐng)域相關(guān)專家，如護理管理者、康復(fù)治療師、醫(yī)生、專科護士等相關(guān)利益者，代表性較好，保證了內(nèi)容的嚴謹性和科學(xué)性，將證據(jù)結(jié)合臨床經(jīng)驗轉(zhuǎn)化成容易理解、在臨床操作性強的評估標(biāo)準(zhǔn)，有利于臨床人員理解并執(zhí)行。如證據(jù)“建議將久坐時間分解為3 min站立1 次”，專家認為此種情況難以在臨床落實，給予刪除；證據(jù)中健康教育內(nèi)容涵蓋在各條目中，專家建議將健康教育單列出來以提高其重要性和審查執(zhí)行情況。臨床審查通過多種途徑，旨在找出與標(biāo)準(zhǔn)間的差異，重點是分析阻礙因素和促進因素，解決阻礙因素，鞏固促進因素，并據(jù)此制定行動策略，保障構(gòu)建方案的質(zhì)量。如審查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護康一體化查房、早期活動時機、病人及實施者對早期活動的接受程度、知曉早期活動終止或降低活動內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)等依從率較低，為40%左右，與王清等[5]研究結(jié)果相似。原因可能為部分醫(yī)生、護士認為心電監(jiān)護或者靜脈泵入降壓藥物的病人不宜進行早期離床活動；病人、照顧者過度擔(dān)心活動風(fēng)險；不清楚早期活動內(nèi)容，僅限于床椅轉(zhuǎn)移等。因此在轉(zhuǎn)化階段應(yīng)注重工作人員的專項培訓(xùn)，科普宣傳解決客觀限制，構(gòu)建常見腦卒中早期活動不良事件風(fēng)險預(yù)警機制，降低病人和實施者發(fā)生不良事件的危害。

3.3 循證實踐準(zhǔn)備度評估是方案構(gòu)建的必要前提

循證實踐準(zhǔn)備度評估量表從證據(jù)、組織環(huán)境和促進因素全面評估將實施循證實踐單元的準(zhǔn)備度情況[12]。本研究根據(jù)量表進行評估，其中證據(jù)分量表第12 條“證據(jù)已被轉(zhuǎn)化成易于傳播并利于理解、應(yīng)用的形式，如形成了流程、實踐手冊、方案宣傳海報等”得分4 分，我院科室初期僅有腦卒中病人綜合健康教育的手冊，故根據(jù)評估結(jié)果將證據(jù)轉(zhuǎn)化成體系文件和健康科普海報，有利于讓工作人員和病人、照顧者理解和接受；組織環(huán)境分量表“我愿意嘗試新的臨床護理流程、方法、技術(shù)等”“我對上級下達的任務(wù)有較好的執(zhí)行力”“我們團隊成員能夠為了實現(xiàn)特定的目標(biāo)互相配合、共同努力”3 個條目得分為4 分，通過訪談發(fā)現(xiàn)，護士對早期活動認識不足，認為早期工作重點是病情觀察，擔(dān)心早期活動會增加工作量和病人風(fēng)險等，故制定行動策略，如進行整個團隊的理念革新，重視早期活動，并在護理人力方面補充護理員協(xié)助實施；促進因素分量表第1 條“循證實踐團隊中具有豐富的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗的促進者”得分4 分，團隊成員在循證實踐轉(zhuǎn)化方面首次按照i-PARIHS 模式進行，經(jīng)驗尚不足，因此邀請醫(yī)院循證小組組長作為顧問，對整個項目過程進行指導(dǎo)。循證實踐準(zhǔn)備度評估客觀、準(zhǔn)確，有利于促進循證實踐方案的構(gòu)建。

3.4 循證實踐方案的科學(xué)性和適應(yīng)性

本研究以i-PARIHS 模式為指導(dǎo)框架，總結(jié)腦卒中早期活動最佳證據(jù)，臨床審查表及循證實踐準(zhǔn)備度評估量表的應(yīng)用有利于實現(xiàn)證據(jù)、組織內(nèi)外部環(huán)境、實施者的全面審查，通過專家會議法充分結(jié)合臨床環(huán)境和實施者特點，明確阻礙因素并制定行動策略，構(gòu)建本土化的腦卒中早期活動臨床實踐方案，具有科學(xué)性和適應(yīng)性。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的腦卒中病人早期活動臨床實踐方案旨在指導(dǎo)臨床護理人員等為病人提供基于最佳證據(jù)的早期活動，準(zhǔn)確評估早期活動適宜人群，實施規(guī)范指導(dǎo)和宣教，并落實不良事件的預(yù)防措施，以綜合提高腦卒中病人康復(fù)效果。下一步將進行臨床轉(zhuǎn)化，并在實踐中不斷完善方案。