基于i-PARIHS 模式的腦卒中病人早期活動臨床實踐方案的構建

魏瑩瑩，閆媛媛，徐銀鈴，曹蘭蘭，張 妮，張美芬*

1.香港大學深圳醫(yī)院，廣東 518000；2.南京醫(yī)科大學康達學院；3.中山大學護理學院

腦卒中已成為我國成人致死、致殘的首位原因[1]，我國每年有70%～80%的新發(fā)腦卒中病人因為殘疾不能獨立生活，嚴重影響病人生活質量[2]。早期活動對于病人肢體運動康復、改善功能殘疾、加速康復進程以及預防腦卒中后并發(fā)癥等具有重要價值[3]，早期活動是早期康復的核心內容之一[4]。目前國內外已發(fā)布多篇腦卒中相關指南，但受臨床環(huán)境、經濟及醫(yī)務人員、病人、照顧者等利益相關者接受程度影響，早期活動實施情況不容樂觀。已有研究結果顯示，入院后24 h內活動的病人僅占腦卒中病人的28.87%，而48 h 內離床活動的病人占腦卒中病人的56.70%[5-6]。循證實踐轉化被認為是解決指南與臨床現狀差異的有效方式，本研究以復旦大學Joanna Briggs Institute（JBI）循證護理合作中心修訂的基于i-PARIHS 模式的臨床實踐指南轉化和應用路徑圖為依據[7]，從證據革新、組織內外部環(huán)境、實施人員3 個層面構建適用于我國臨床環(huán)境及符合相關利益者需求的腦卒中病人早期活動循證實踐方案，以期有效解決腦卒中早期活動臨床實踐轉化的復雜環(huán)節(jié)，促進指南實施，進而為后期促進證據的臨床轉化提供依據。

1 研究方法

1.1 識別臨床循證實踐問題

根據循證護理PIPOST 原則結合臨床實踐經驗確定循證實踐轉化問題[8]。證據應用目標人群（P）：腦卒中早期病人；干預措施（I）：早期活動；應用證據的專業(yè)人員（P）：以護理人員為主要實施者的腦卒中多學科團隊；結局（O）：病人結局為神經功能評價結果、并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率，系統結局為早期活動臨床審查依從率、科室循證轉化實踐改善情況；證據應用場所（S）：醫(yī)院；證據類型（T）：基于腦卒中臨床指南的最佳證據總結。

1.2 篩選現有證據

確定循證問題后，由循證研究小組制定指南檢索策略、納入及排除標準。由兩名研究員應用臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[9]對篩選的指南進行質量評價，評價結果存在異議時由本院循證小組協商裁決。兩名研究員接受統一、系統的AGREE Ⅱ使用培訓，能夠獨立完成指南篩選及內容提取工作，對篩選出的高質量指南中與腦卒中早期活動相關的推薦意見進行提取與整合。證據分級和推薦等級基于條目來源指南，保留原有的證據級別和推薦等級，當不同指南存在沖突時，遵循循證證據優(yōu)先、高質量證據優(yōu)先、最新發(fā)表的權威文獻優(yōu)先的納入原則。如證據級別和推薦等級分類不同時采用2014 版JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據分級及證據推薦級別系統[10]，對納入的證據進行1～5 級證據分級，根據FAME 結構對證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義進行評價，給予A 級推薦（強推薦）或B 級推薦（弱推薦）。

1.3 組建變革團隊

本研究獲得醫(yī)院護理部和相關科室支持，成立循證研究小組，包括2 名經過循證護理系統培訓的循證研究人員，負責前期腦卒中護理指南檢索、篩選與評價。成立循證轉化團隊，包括研究項目負責人（護士長）、循證方法學家（2 名）、循證研究員（2 名）、康復治療師（2 名）、醫(yī)生（2 名）、康復?？谱o士（2 名）、責任護士（2 名）。由項目負責人和循證研究員共同負責項目方案的制定與研究工作；循證方法學家負責指南的收集、分析、評價；項目負責人負責協調相關人員、組織質量控制小組、組織召開專家論證會；項目負責人、循證研究人員和康復?？谱o士負責方案擬定、研究改進與實施；康復治療師和康復專科護士負責培訓、技術指導；醫(yī)生負責解答醫(yī)療問題；責任護士負責對方案內容的可行性提出建議和意見。

1.4 要素評估

根據i-PARIHS 理論框架確立證據、實施者、循證實踐環(huán)境要素，選擇適宜方式開展臨床實踐現狀調查，確定指南與臨床實踐環(huán)境現狀差異。

1.5 測量與審查

1.5.1 臨床審查法

基于篩選后的證據結合臨床實際，充分考慮病人的個體化差異和具體情況，擬定腦卒中病人早期活動臨床審查指標。采用德爾菲法進行兩輪專家函詢[11]。1）進行相關領域專家遴選：專家納入標準為具有中級或高級職稱；在護理管理、臨床護理、護理科研、臨床醫(yī)學、康復治療等領域工作時間≥8 年，具有豐富的腦卒中相關工作或研究經驗；愿意配合此次研究。2）初步構建專家函詢問卷：專家函詢問卷包括4 部分內容，即專家基本情況；腦卒中病人早期活動臨床審查專家函詢調查表，采用 Likert 5 級評分法對各條目的重要性進行評價，并設置專家意見欄；專家判斷依據；專家熟悉程度。3）函詢問卷的發(fā)放與回收。4）統計分析：使用SPSS 21.0、Excel 計算專家積極系數、專家權威系數（Cr）、肯德爾協調系數（Kendall's W）、變異系數；采用專家積極系數和專家權威系數對專家函詢的可靠性進行檢驗；以條目重要性均分≥4 分、變異系數≤0.25作為條目保留標準，并結合專家意見對原指標進行修改、刪除、合并及增加，直至專家意見趨于一致，函詢結束。制定臨床審查表，將臨床審查表作為調查工具用于開展基線審查，指標收集方法一般包括現場觀察、查看記錄、提問護士、詢問病人或照顧者，根據指標性質，選擇對應方法，審查2022 年5 月—7 月符合納入及排標準的腦卒中病人及照顧者、腦卒中早期活動組織團隊人員。

1.5.2 循證實踐準備度調查

采用循證實踐準備度評估量表[12-13]進行評估，該量表分為證據分量表（12 個條目）、組織環(huán)境分量表（9個條目）、促進因素分量表（10 個條目）3 個分量表，各條目采用Likert 5 級評分法，“完全不符合”計1 分，“基本不符合”計2 分，“部分符合”計3 分，“基本符合”計4分，“完全符合”計5 分，量表具有良好的信度和效度，其Cronbach's α 系數為0.959，3 個維度的Cronbach's α系數為0.940，0.933 和0.915，量表折半信度為0.978，重測信度為0.917。量表可用于綜合評估目前科室腦卒中早期活動實踐現狀與最佳證據間的差距，輔助分析指南臨床實踐轉化中潛在的促進因素與阻礙因素。

1.6 構建及完善方案

根據臨床基線審查結果結合臨床實際環(huán)境起草基于指南的腦卒中病人早期活動臨床實踐方案，通過專家會議法對方案條目的有效性、可行性、適宜性和臨床意義進行評定，完善形成最終方案。

2 結果

2.1 納入指南及證據匯總情況

經AGREE Ⅱ質量評價后納入7 篇指南[3,14-19]，各項目平均標準化得分率分別為86.23%、44.10%、88.89%、76.50%、88.43%、79.86%、68.69%。通過證據提取和整合，共獲得包括組織團隊、標準化評估、活動時機、活動強度、活動方式、活動頻次6 個方面的20 條最佳證據，詳見表1。

表1 腦卒中病人早期活動最佳證據

2.2 早期活動臨床審查表及審查結果

經過兩輪德爾菲專家函詢形成（包括組織團隊；早期活動準備度評估；首次活動時機；活動內容：方式、頻次、強度；健康教育）5 個一級條目、24 個二級指標的腦卒中病人早期活動臨床審查表。在制定臨床審查指標時，重點修改的條目包括：補充“組織團隊”下級條目；將“標準化評估”改為“早期活動準備度評估”，并補充相應評估條目；將“活動方式、活動強度、活動頻次”統稱為“活動內容：方式、頻次、強度”；增加“健康教育”病人、照顧者等應掌握的知識及不良事件應對內容。共審查30 例腦卒中病人，評估護理記錄、使用工具、健康宣教形式內容及方法。腦卒中病人早期活動臨床審查表審查結果見表2。兩輪德爾菲專家函詢統計結果見表3。

表2 腦卒中病人早期活動臨床審查表

表3 兩輪德爾菲專家函詢統計結果

2.3 循證實踐準備度評估結果

使用循證實踐準備度評估量表進行雙人評價，證據分量表第12 條，組織環(huán)境分量表第6 條～第8 條，促進因素分量表第1 條、第8 條、第10 條得分較低，其余條目得分均為5 分。

2.4 制定腦卒中病人早期活動臨床實踐方案

對腦卒中病人早期活動的臨床審查結果和循證實踐準備度評估結果進行分析，總結腦卒中病人實施早期活動的主要阻礙因素并制定行動策略，依據行動策略編寫實踐方案，并經研究小組討論最終確定，詳見表4。

表4 腦卒中病人實施早期活動的主要阻礙因素及行動策略

3 討論

3.1 證據聯合循證實踐轉化模式是方案構建的基礎

本研究以i-PARIHS 模式作為循證實踐轉化指導框架，從證據革新、組織內外部環(huán)境、實施人員3 個維度充分考慮在證據應用過程中需要思考、評估、計劃的問題[20-22]。復旦大學JBI 循證護理合作中心創(chuàng)建基于i-PARIHS 模式的臨床實踐指南轉化和應用路徑圖，優(yōu)化實施流程，適合用于指導我國研究者開展基于指南證據的循證實踐。對i-PARIHS 模式要素進行評估分析，最新高質量證據為轉化的核心，變革前提取證據,分析與臨床現狀的差距。本研究證據革新來源為2015—2021 年由2 名研究員使用AGREE Ⅱ篩選出的7 篇最新腦卒中臨床實踐指南，可保證證據來源的科學性。通過系統檢索、篩選、評價，提取出20 條最佳證據，將其整合為組織團隊、標準化評估、活動時機、活動強度、活動方式、活動頻次6 個方面內容，可解決原始研究中出現的活時機、頻次等差異性問題。

3.2 基于德爾菲專家函詢法的臨床審查是方案構建的質量保障

本研究采用德爾菲專家函詢法制定臨床審查表，遴選腦卒中領域相關專家，如護理管理者、康復治療師、醫(yī)生、?？谱o士等相關利益者，代表性較好，保證了內容的嚴謹性和科學性，將證據結合臨床經驗轉化成容易理解、在臨床操作性強的評估標準，有利于臨床人員理解并執(zhí)行。如證據“建議將久坐時間分解為3 min站立1 次”，專家認為此種情況難以在臨床落實，給予刪除；證據中健康教育內容涵蓋在各條目中，專家建議將健康教育單列出來以提高其重要性和審查執(zhí)行情況。臨床審查通過多種途徑，旨在找出與標準間的差異，重點是分析阻礙因素和促進因素，解決阻礙因素，鞏固促進因素，并據此制定行動策略，保障構建方案的質量。如審查發(fā)現，醫(yī)護康一體化查房、早期活動時機、病人及實施者對早期活動的接受程度、知曉早期活動終止或降低活動內容的標準等依從率較低，為40%左右，與王清等[5]研究結果相似。原因可能為部分醫(yī)生、護士認為心電監(jiān)護或者靜脈泵入降壓藥物的病人不宜進行早期離床活動；病人、照顧者過度擔心活動風險；不清楚早期活動內容，僅限于床椅轉移等。因此在轉化階段應注重工作人員的專項培訓，科普宣傳解決客觀限制，構建常見腦卒中早期活動不良事件風險預警機制，降低病人和實施者發(fā)生不良事件的危害。

3.3 循證實踐準備度評估是方案構建的必要前提

循證實踐準備度評估量表從證據、組織環(huán)境和促進因素全面評估將實施循證實踐單元的準備度情況[12]。本研究根據量表進行評估，其中證據分量表第12 條“證據已被轉化成易于傳播并利于理解、應用的形式，如形成了流程、實踐手冊、方案宣傳海報等”得分4 分，我院科室初期僅有腦卒中病人綜合健康教育的手冊，故根據評估結果將證據轉化成體系文件和健康科普海報，有利于讓工作人員和病人、照顧者理解和接受；組織環(huán)境分量表“我愿意嘗試新的臨床護理流程、方法、技術等”“我對上級下達的任務有較好的執(zhí)行力”“我們團隊成員能夠為了實現特定的目標互相配合、共同努力”3 個條目得分為4 分，通過訪談發(fā)現，護士對早期活動認識不足，認為早期工作重點是病情觀察，擔心早期活動會增加工作量和病人風險等，故制定行動策略，如進行整個團隊的理念革新，重視早期活動，并在護理人力方面補充護理員協助實施；促進因素分量表第1 條“循證實踐團隊中具有豐富的專業(yè)知識和臨床經驗的促進者”得分4 分，團隊成員在循證實踐轉化方面首次按照i-PARIHS 模式進行，經驗尚不足，因此邀請醫(yī)院循證小組組長作為顧問，對整個項目過程進行指導。循證實踐準備度評估客觀、準確，有利于促進循證實踐方案的構建。

3.4 循證實踐方案的科學性和適應性

本研究以i-PARIHS 模式為指導框架，總結腦卒中早期活動最佳證據，臨床審查表及循證實踐準備度評估量表的應用有利于實現證據、組織內外部環(huán)境、實施者的全面審查，通過專家會議法充分結合臨床環(huán)境和實施者特點，明確阻礙因素并制定行動策略，構建本土化的腦卒中早期活動臨床實踐方案，具有科學性和適應性。

4 小結

本研究構建的腦卒中病人早期活動臨床實踐方案旨在指導臨床護理人員等為病人提供基于最佳證據的早期活動，準確評估早期活動適宜人群，實施規(guī)范指導和宣教，并落實不良事件的預防措施，以綜合提高腦卒中病人康復效果。下一步將進行臨床轉化，并在實踐中不斷完善方案。