奧瑞姆自護(hù)模式在肝癌TACE聯(lián)合索拉非尼治療患者中的應(yīng)用研究

劉瑤

【摘要】? 目的? ? 觀察奧瑞姆自護(hù)模式在肝癌經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）聯(lián)合索拉非尼治療患者中的應(yīng)用效果。方法? ? 選取2019 年3月—2021年2月在江門市中心醫(yī)院接受TACE聯(lián)合索拉菲尼治療的120例原發(fā)性肝癌患者為研究對象，隨機(jī)將其分為對照組（60 例，常規(guī)護(hù)理）和干預(yù)組（60例，奧瑞姆自護(hù)模式）。比較2組患者干預(yù)前后的自我護(hù)理能力、焦慮抑郁評分，并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? ? 干預(yù)前，2組ESCA、SAS及SDS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，2組ESCA評分增加，且干預(yù)組高于對照組，SAS、SDS評分下降，且干預(yù)組低于對照組（P<0.05）。干預(yù)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異顯著（P<0.05）。結(jié)論? ? 在肝癌TACE聯(lián)合索拉非尼治療中應(yīng)用奧瑞姆自護(hù)模式，可明顯減輕患者的負(fù)性情緒，提升自我護(hù)理能力，減少不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】? 肝癌； 經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)； 索拉非尼； 奧瑞姆； 自護(hù)模式； 護(hù)理效果

中圖分類號(hào)：R473.73? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）15-0075-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.15.025

據(jù)相關(guān)調(diào)查，我國原發(fā)性肝癌每年新增超過13萬例，全球每年新增60萬例以上，大多數(shù)合并基礎(chǔ)肝病，或起病隱襲初期癥狀不明顯，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)，確診時(shí)絕大部分患者已經(jīng)失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)，因此病死率居高不下，對人類健康和生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）是目前肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一，可顯著延緩疾病進(jìn)展，延長患者總生存期[1]；但其治療過程中會(huì)誘發(fā)各類不良反應(yīng)，如嘔吐、惡心、胃腸道反應(yīng)等，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[2]。索拉非尼屬于分子靶向治療新藥，對正常細(xì)胞影響較小，但皮膚毒性的不良反應(yīng)嚴(yán)重[3]。奧瑞姆自護(hù)模式強(qiáng)調(diào)提升患者的自我護(hù)理能力，以此改善預(yù)后及生存質(zhì)量[4]。本文選取接受TACE 聯(lián)合索拉菲尼治療的120 例原發(fā)性肝癌患者為研究對象，觀察奧瑞姆自護(hù)模式的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2019年3月—2021年2月在江門市中心醫(yī)院接受TACE 聯(lián)合索拉菲尼治療的120 例原發(fā)性肝癌患者為研究對象，將其隨機(jī)分為2組。對照組60 例，男40例，女20例，年齡35～77歲，平均年齡（58.5±3.7）歲；干預(yù)組60例，男42例，女18例，年齡31～78歲，平均年齡（59.9±3.5）歲。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：經(jīng)B超、CT、MRI檢查及病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性肝癌；中國肝癌分期（CNLC分期）Ⅱ～Ⅲ 期，或巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期分類B/C 期，且不適合進(jìn)行手術(shù)治療者，預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥3 個(gè)月；肝功能Child-Pugh 分級(jí)A 或B級(jí)；ECOG 體力狀態(tài)評分為0 或1 分；肝癌面積<50%；意識(shí)清楚，具備正常讀寫能力；自愿加入本研究，簽署知情同意書；依從性好，配合隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：合并嚴(yán)重心肝腎等臟器疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。挥谢顒?dòng)的腦轉(zhuǎn)移或軟腦膜轉(zhuǎn)移；合并其他癌癥者；有不受藥物控制的臨床顯著腹水、胸水、心包積液；癌栓累及腸系膜上靜脈、心臟或肝病灶占位超過50%；存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙；胃腸道吸收不良、胃腸道吻合術(shù)或任何其他可能影響索拉菲尼吸收的情況；已知對索拉非尼制劑成分嚴(yán)重過敏者（≥3級(jí)）；研究期間死亡者。

1.2? ? 方法? ? 對照組給予常規(guī)護(hù)理。入院后進(jìn)行健康宣教，告知患者有關(guān)TACE 聯(lián)合索拉菲尼治療的原理、方法及流程，圍術(shù)期相關(guān)不良反應(yīng)，藥物、飲食、日常基礎(chǔ)護(hù)理等。

干預(yù)組予奧瑞姆自護(hù)模式。（1）完全補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)：研究對象中有一部分是高齡患者，身體機(jī)能較差，在介入聯(lián)合靶向藥物治療后基本不具備自我護(hù)理能力，此時(shí)護(hù)理人員給予完全補(bǔ)償系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理。這一階段為介入治療中到術(shù)后24 h 患者臥床期間，因患者身體活動(dòng)受限，無法進(jìn)行自我護(hù)理，由護(hù)理人員提供系統(tǒng)專業(yè)的護(hù)理。①術(shù)中生命體征監(jiān)護(hù)及觀察，根據(jù)患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，按照醫(yī)囑給予對癥治療。②體位護(hù)理：絕對臥床24 h，術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)6～8 h，協(xié)助翻身和大小便。③穿刺處加壓包扎24 h，進(jìn)食或排便時(shí)，協(xié)助其保持穿刺側(cè)肢體不發(fā)生彎曲，避免出血。④健康指導(dǎo)：告知患者介入治療術(shù)后1周避免爬樓梯、蹲廁，選擇坐廁，防止遲發(fā)性出血。（2）部分補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)：術(shù)后24 h 患者可下床活動(dòng)，進(jìn)行部分自我護(hù)理活動(dòng)。但由于介入治療中使用了化療藥物及栓塞劑，患者會(huì)出現(xiàn)栓塞綜合征，服用索拉菲尼出現(xiàn)手足綜合征（HFS） 等副作用，此時(shí)需要護(hù)理人員提供部分補(bǔ)償護(hù)理系統(tǒng)進(jìn)行支持。①發(fā)熱護(hù)理：體溫不超過38 ℃者，指導(dǎo)保持輕松心態(tài)，多攝入水分，及時(shí)排尿。體溫超39 ℃者，先予物理降溫，無效者再給予降溫藥物。②疼痛護(hù)理：詳細(xì)講解肝區(qū)疼痛原因及護(hù)理措施，指導(dǎo)深呼吸及全身放松訓(xùn)練。③HFS 和皮疹護(hù)理：及時(shí)處理水皰，睡覺前用枕頭抬高上、下肢，促進(jìn)肢體靜脈回流。④飲食護(hù)理：指導(dǎo)術(shù)后6 h以清淡、流質(zhì)、易消化飲食為主，忌油炸、粗糙、生硬、刺激性食物。⑤胃腸道反應(yīng)護(hù)理：嘔吐時(shí)，頭偏向一側(cè)，嘔吐后及時(shí)漱口。（3）教育支持護(hù)理系統(tǒng)：指導(dǎo)自我護(hù)理學(xué)習(xí)，通過與患者交流溝通，以深呼吸、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力，或是通過行為療法、心理暗示等手段緩解患者焦慮、抑郁的情緒，分享治療成功的病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。加強(qiáng)對家屬的教育，提供必要心理支持。

1.3? ? 評價(jià)指標(biāo)? ?比較2組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力、焦慮抑郁評分，在治療過程中并發(fā)癥發(fā)生率。（1）自我護(hù)理能力采用由Kearney 等設(shè)計(jì)的自我護(hù)理能力測定量表（ESCA）[7]進(jìn)行評估，滿分172 分，得分越高自我護(hù)理能力越強(qiáng)。（2）焦慮自評量表（SAS）由Zung 編制而成，超過50 分則存在不同程度的焦慮情況。（3）抑郁自評量表（SDS）由Zung 編制而成，超過53 分則存在不同程度的抑郁情況。（4）觀察手足綜合征、皮疹、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ?數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組干預(yù)前后ESCA、SAS及SDS評分比較? ? 干預(yù)前2組ESCA、SAS及SDS評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后2組ESCA評分增加，且干預(yù)組高于對照組，SAS、SDS評分下降，且干預(yù)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組不良反應(yīng)比較? ? 干預(yù)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? ? 討論

原發(fā)性肝癌是目前臨床上較為常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率居第四位，死亡原因居第三位。原發(fā)性肝癌好發(fā)于40～50歲人群中，男性發(fā)病率略高于女性，臨床對其病因、發(fā)病機(jī)制尚未確定，普遍認(rèn)為與肝硬化、病毒性肝炎及黃曲霉素等化學(xué)致癌物質(zhì)有關(guān) [8]。大多數(shù)肝癌合并基礎(chǔ)肝病，或因起病隱襲，早期癥狀不典型，極易被患者忽視，被確診時(shí)一般已處于中晚期，失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)[9]。目前多選用TACE 聯(lián)合索拉菲尼方案，經(jīng)臨床驗(yàn)證其可獲得較高的治療有效率，但因?yàn)槎嘁蛩刈饔孟乱桩a(chǎn)生不良反應(yīng)。TACE治療過程中需要使用一些化療藥物和栓塞劑，會(huì)誘發(fā)如嘔吐、惡心、胃腸道反應(yīng)等各類不良反應(yīng)。索拉非尼屬于分子靶向治療新藥，是一種口服的多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑，主要抑制腫瘤細(xì)胞增殖和腫瘤血管生成，對正常細(xì)胞影響較小，已成為治療晚期肝癌的常用藥物[10]。不良藥物反應(yīng)以皮膚毒性為主，包括手足綜合征（表現(xiàn)為麻木、感覺遲鈍、 感覺異常、麻刺感，皮膚腫脹或紅斑，脫屑、皸裂、硬結(jié)樣水皰或嚴(yán)重的疼痛等）和皮疹，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，也是導(dǎo)致減量和中斷治療的常見原因[11]。因此，在延長原發(fā)性肝癌患者生存期的同時(shí)改善生存質(zhì)量，已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)工作者們關(guān)注的焦點(diǎn)問題。

關(guān)于 TACE 介入治療原發(fā)性肝癌患者的護(hù)理以及并發(fā)癥護(hù)理研究相對較為廣泛，如健康教育、臨床護(hù)理路徑、心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等，但關(guān)于原發(fā)性肝癌患者TACE治療后自我護(hù)理能力的研究則相對較少。奧瑞姆自護(hù)模式由美國學(xué)者Orem 提出，是一種新型護(hù)理理念，其主張自我護(hù)理體系應(yīng)當(dāng)包括完全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)以及支持-教育系統(tǒng)三個(gè)方面，強(qiáng)調(diào)提升患者的自我護(hù)理能力，以此改善預(yù)后及生存質(zhì)量，自1971年首次提出以來，國內(nèi)外學(xué)者對各類患者自我護(hù)理能力的研究較為深入和豐富。按照奧瑞姆 護(hù)理理論，本研究針對TACE聯(lián)合索拉菲尼治療的原發(fā)性肝癌患者建立的護(hù)理體系也包括三個(gè)部分，依照本研究實(shí)施的護(hù)理順序依次為：全補(bǔ)償系統(tǒng)，在患者完全沒有自理能力的情況下，需要護(hù)理給予較為全面幫助，即滿足其所有的基本需要；部分補(bǔ)償系統(tǒng)，主要是針對患者自理能力出現(xiàn)部分缺陷，需要護(hù)士給予其適當(dāng)幫助；支持教育系統(tǒng)，是在患者通過學(xué)習(xí)后才能具備完成某些自理活動(dòng)的能力時(shí)，護(hù)士需為患者提供相關(guān)的教育、支持、幫助等護(hù)理手段，以達(dá)到促進(jìn)患者自理能力提高的目的。瑞姆自護(hù)模式的最基本要求，是護(hù)理人員不能只是機(jī)械地執(zhí)行護(hù)理操作，而是需要對護(hù)理干預(yù)行為的方式方法進(jìn)行思考，突出護(hù)理的個(gè)體性，明確護(hù)理意義。即在實(shí)施護(hù)理前對患者的護(hù)理需求狀況以及自我護(hù)理能力，進(jìn)行有效評估，然后進(jìn)行針對性護(hù)理。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前2組ESCA、SAS及SDS評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后2組ESCA評分增加，且干預(yù)組高于對照組，SAS、SDS評分下降，且干預(yù)組低于對照組，干預(yù)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明在原發(fā)性肺癌患者TACE聯(lián)合索拉非尼治療期間進(jìn)行奧瑞姆自護(hù)模式干預(yù)，可以提升患者的自我護(hù)理能力，減少并發(fā)癥，改善患者焦慮抑郁情緒。

綜上所述，在肝癌TACE聯(lián)合索拉非尼治療患者中應(yīng)用奧瑞姆自護(hù)模式，可明顯減輕負(fù)性情緒，提升自我護(hù)理能力，減少不良反應(yīng)，效果理想。

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（收稿日期：2023-02-07）