以初級創(chuàng)傷救治原則為基礎(chǔ)的院前急救護(hù)理對急性顱腦損傷患者救治效果的影響

陳麗 林蘋青 玲燕 梁添玉

【摘要】? 目的? ? 探討以初級創(chuàng)傷救治原則為基礎(chǔ)的院前急救護(hù)理在急性顱腦損傷患者中的運(yùn)用效果。方法? ? 選取2020年5—10月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院采取常規(guī)急救護(hù)理期間收治的99例急性顱腦損傷患者作為對照組，2020年11月—2021年4月采取以初級創(chuàng)傷救治原則為基礎(chǔ)的院前急救護(hù)理期間收治的99例急性顱腦損傷患者作為觀察組。對比2組患者的救治效果。結(jié)果? ? 觀察組院前急救時(shí)間、接診時(shí)間、急診科搶救時(shí)間短于對照組，出院前1 d的格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）優(yōu)于對照組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）； 出院前1 d，觀察組NIHSS評分低于對照組（P<0.05），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.05%，低于對照組的14.14%（P<0.05）；隨訪3個(gè)月，觀察組的腦卒中影響量表（SIS）各維度評分高于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論? ? 開展以初級創(chuàng)傷救治原則為基礎(chǔ)的院前急救護(hù)理可縮短急性顱腦損傷患者院前救治時(shí)間，提升急救效率，改善救治效果，利于預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】? 急性顱腦損傷； 初級創(chuàng)傷救治； 院前急救護(hù)理； 急救效率； 救治效果

中圖分類號：R459.7? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）15-0069-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.15.023

急性顱腦損傷是由外部暴力作用于頭部而引起的損傷，發(fā)病較為迅速，可引起顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能受損等癥狀，具有較高的致殘風(fēng)險(xiǎn)[1]?；颊唢B腦受損后病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速，如不及時(shí)處理，可致神經(jīng)功能缺損程度加重，甚至導(dǎo)致殘疾，給患者日常生活造成較大影響。院前急救是指在院外對急危重癥患者進(jìn)行救治，由于急性顱腦損傷常由高空墜落、交通事故、運(yùn)動意外等造成，送診需要一定時(shí)間，容易錯(cuò)過最佳搶救時(shí)機(jī)，有必要開展院前救治[2-3]。初級創(chuàng)傷救治是國際初級創(chuàng)傷救治委員推行的一種救治管理體系，通過快速規(guī)范急危重癥患者醫(yī)療救治行為，保障生命安全，減少傷殘。本研究就初級創(chuàng)傷救治原則為基礎(chǔ)的院前急救護(hù)理對急性顱腦損傷患者救治效果的影響進(jìn)行了分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2020年5—10月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院采取常規(guī)急救護(hù)理期間收治的99例急性顱腦損傷患者為對照組，2020年11月—2021年4月采取以初級創(chuàng)傷救治原則為基礎(chǔ)的院前急救護(hù)理期間收治的99例急性顱腦損傷患者為觀察組。觀察組患者男59例，女40例；年齡24～65歲，平均年齡（42.94±4.01）歲；急性生理與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）16～23分，平均（19.25±0.17）分；25例硬膜血腫，22例腦挫裂傷，17例腦干損傷，15例顱骨骨折，20例顱內(nèi)血腫。對照組男62例，女37例；年齡22～66歲，平均年齡（43.19±4.50）歲；APACHEⅡ評分17～24分，平均（19.31±0.25）分；24例硬膜血腫，21例腦挫裂傷，19例腦干損傷，16例顱骨骨折，19例顱內(nèi)血腫。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南—神經(jīng)外科學(xué)分冊》[4]中急性顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者家屬簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腦部腫瘤；合并冠心病等疾?。唤?個(gè)月顱腦手術(shù)史；蛛網(wǎng)膜腔下出血；有癲癇病史。

1.3? ? 方法? ? 對照組患者行常規(guī)急救護(hù)理。確保急救車內(nèi)物品齊全、儀器功能完好，接聽急救中心電話后詢問患者所處位置及基本狀況（身高、體重、年齡等），并做好記錄；醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后立即評估患者意識狀態(tài)，生命體征情況，根據(jù)患者情況實(shí)施心肺復(fù)蘇、心電監(jiān)護(hù)等急救措施，然后轉(zhuǎn)送至醫(yī)院接受下一步診斷與救治；患者入院后立即送入搶救室，完成輸液、輸血、標(biāo)本采集、影像學(xué)檢查，通知各?？漆t(yī)生進(jìn)行會診，縮短各個(gè)環(huán)節(jié)時(shí)間，維持生命體征穩(wěn)定。

觀察組實(shí)施以初級創(chuàng)傷救治原則為基礎(chǔ)的院前急救護(hù)理干預(yù)措施。（1）培訓(xùn)。科室創(chuàng)傷亞專業(yè)小組與醫(yī)生根據(jù)初級創(chuàng)傷救治原則、創(chuàng)傷院前救治規(guī)范、顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南、專家共識及各類相關(guān)文獻(xiàn)共同制定急診創(chuàng)傷評估規(guī)范化流程，并定期對科室成員進(jìn)行培訓(xùn)。（2）現(xiàn)場搶救。醫(yī)護(hù)人員以最快速度到達(dá)現(xiàn)場后，根據(jù)初級創(chuàng)傷救治原則，按照氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、全身檢查順序快速初步評估患者意識狀態(tài)，生命體征，是否存在致命性損傷，是否存在氣道阻塞、張力性氣胸、致命性大出血、心臟驟停等情況，如有以上情況，應(yīng)立即予以就地?fù)尵?，如無以上致命性損傷，根據(jù)評估實(shí)施適當(dāng)?shù)木茸o(hù)。（3）轉(zhuǎn)運(yùn)期間二次評估。轉(zhuǎn)運(yùn)期間再次根據(jù)初級創(chuàng)傷救治原則，按照氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、全身檢查順序進(jìn)行評估。①氣道、呼吸：評估氣道狀態(tài)，氣道內(nèi)有無異物、痰液或血液等，立即予以清理呼吸道，保持呼吸道通暢，預(yù)防誤吸；根據(jù)實(shí)際情況建立人工氣道；評估呼吸狀態(tài)，評估氣管位置、胸壁活動，如患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性血?dú)庑兀⒓葱行厍环忾]式引流，予以高流量給氧。②循環(huán)系統(tǒng)：休克患者立即建立2～3靜脈通路，如血管情況太差，可進(jìn)行骨髓腔穿刺補(bǔ)充血容量，維持內(nèi)部循環(huán)，處理完成后立即進(jìn)行脫水，以降低顱內(nèi)壓。③神經(jīng)功能障礙評估：密切觀察瞳孔、疼痛反應(yīng)、呼叫應(yīng)答情況，配合美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）判斷神經(jīng)功能缺損程度，做好記錄工作。④全身檢查：根據(jù)頭、頸、胸腹、骨盆、四肢、背部、脊柱順序進(jìn)行全身檢查，再次檢查是否有內(nèi)臟破裂或者骨折現(xiàn)象，確保無隱蔽處創(chuàng)傷漏處理；根據(jù)患者傷情，除去外衣，檢查傷口，若出現(xiàn)頭皮撕裂，立即加壓包扎，保留脫離頭皮；若存在顱底骨折，不可沖洗腦脊液；若出現(xiàn)鼻漏、耳漏等情況，無需填塞，讓漏液自行流出。（4）信息技術(shù)。救護(hù)車安裝監(jiān)護(hù)設(shè)備，送診過程中采集患者體征，發(fā)回醫(yī)院急救中心，當(dāng)班醫(yī)生可查看患者資料；出診人員與院內(nèi)急診科保持密切聯(lián)系，做好院外、院內(nèi)銜接工作。（5）綠色通道。入院后開啟綠色通道道，立即送入搶救室，完成輸液、輸血、標(biāo)本采集、影像學(xué)檢查、通知各?？漆t(yī)生進(jìn)行會診，縮短各個(gè)環(huán)節(jié)時(shí)間，如病情需要立即手術(shù)，通知各科室做好術(shù)前準(zhǔn)備。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）急救效率：記錄2組院前急救時(shí)間、急診停留時(shí)間、急診科搶救時(shí)間。（2）救治效果：出院前1 d，以格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）[5]評價(jià)，1分：死亡；2分：植物生存僅有最小反應(yīng)；3分：重度殘疾清醒、殘疾，日常生活需要照料；4分：輕度殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；5分：恢復(fù)良好，僅有輕度缺陷。（3）神經(jīng)功能缺損程度：急救前、出院前1 d使用NIHSS[6]評估，15項(xiàng)，共42分，評分越低神經(jīng)功能損傷程度越輕。（4）并發(fā)癥：包括感染、中樞性高熱、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍。（5）生存質(zhì)量：隨訪3個(gè)月，使用腦卒中影響量表（SIS）[7]評估，包括手功能（5個(gè)條目）、力氣（4個(gè)條目）、移動能力（9個(gè)條目）、交流（7個(gè)條目）、情緒（9個(gè)條目）、日常生活能力（10個(gè)條目）、記憶與思維（7個(gè)條目）、參與（8個(gè)條目）8個(gè)維度，每個(gè)條目計(jì)1～5分，分?jǐn)?shù)越高生存質(zhì)量越高。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 急救效率? ? 觀察組急救時(shí)間均短于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表1。

2.2? ? 救治效果? ? 出院前1 d，觀察組GOS量表評分優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表2。

2.3? ? 神經(jīng)功能缺損程度? ? 急救前2組神經(jīng)功能缺損程度比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；出院前1d，2組NIHSS評分均低于急救前，且觀察組低于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表3。

2.4? ? 并發(fā)癥發(fā)生率? ? 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表4。

2.5? ? 生存質(zhì)量? ? 隨訪3個(gè)月，觀察組SIS量表的各維度評分均高于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表5。

3? ? 討論

大腦為人體中樞神經(jīng)控制系統(tǒng)，一旦受損可引起不同程度的認(rèn)知障礙、運(yùn)動障礙等，嚴(yán)重降低患者生存質(zhì)量[8]。本病的臨床搶救受救治時(shí)間影響，盡快展開救治能挽救急性顱腦損傷患者生命，減少殘障的發(fā)生，患者預(yù)后越好[9-10]。由于顱腦損傷的發(fā)生時(shí)間、具體損傷部位、損傷程度及損傷方式具有不可預(yù)知性，加之顱腦結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、特殊性等，均給臨床治療造成一定困難。

臨床常規(guī)急救護(hù)理缺乏規(guī)范性、順序性，急救人員在常規(guī)評估的基礎(chǔ)上，需要快速確認(rèn)顱腦損傷情況，未依次評估呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)等情況，且有許多不必要的環(huán)節(jié)，進(jìn)一步造成時(shí)間的浪費(fèi)，影響后續(xù)救治效果。采用初級創(chuàng)傷救治體系對患者展開院前急救，根據(jù)輕重緩急原則進(jìn)行病情評估，促使患者在院外即可最大程度獲得救治，避免病情惡化，為后續(xù)治療的實(shí)施奠定基礎(chǔ)。本研究中，觀察組院前急救時(shí)間短于對照組，出院前1 d的GOS、NIHSS量表評分及并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，隨訪3個(gè)月的SIS量表評分高于對照組（P<0.05）。表明以初級創(chuàng)傷救治原則為基礎(chǔ)的院前急救護(hù)理在急性顱腦損傷患者中的運(yùn)用效果確切，可減輕殘障程度，改善生存質(zhì)量。楊小麗等[11]研究顯示，該護(hù)理模式應(yīng)用于急性顱腦損傷患者中，可提升急救效率，增強(qiáng)救治效果，減少并發(fā)癥，降低患者殘障風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果一致。該護(hù)理模式采取邊轉(zhuǎn)運(yùn)邊評估的方式，院前轉(zhuǎn)運(yùn)期間按照氣道、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、全身檢查順序進(jìn)行細(xì)致評估，能夠清晰判斷患者傷情，避免救護(hù)盲目性，利于實(shí)施針對性護(hù)理措施，從而減少不必要的操作，節(jié)省時(shí)間。同時(shí)院前轉(zhuǎn)運(yùn)急救過程中急救人員搶救思路清晰明確，以輕重緩急原則快速評估并循序開展搶救措施，不僅把握搶救時(shí)機(jī)，為后續(xù)治療爭取時(shí)間，還可避免患者病情加重，有效增強(qiáng)救治效果，預(yù)防病情惡化。此外，常規(guī)急救護(hù)理往往因過于關(guān)注時(shí)間而忽略轉(zhuǎn)運(yùn)方式是否得當(dāng)。而該護(hù)理模式重視轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理，救護(hù)車送診期間急救人員與醫(yī)院保持聯(lián)系，及時(shí)傳遞患者病情，同時(shí)利用可視化信息技術(shù)記錄病情變化，能夠減少患者入院后的病情熟悉時(shí)間。入院后立即開啟綠色通道，確保院前與院內(nèi)無縫銜接，進(jìn)一步提升急救效率，增強(qiáng)救治效果，從而降低殘障風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高患者生存質(zhì)量[12]。

綜上所述，初級創(chuàng)傷救治原則為基礎(chǔ)的院前急救護(hù)理用于急性顱腦損傷患者中，充分重視院前急救護(hù)理措施的實(shí)施、轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理、搶救時(shí)效性，可縮短急救時(shí)間，增強(qiáng)救治效果，減輕神經(jīng)功能損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量，值得借鑒。

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