賈竑曉治療廣泛性焦慮障礙上熱下寒證的臨床經(jīng)驗探析?

馮正田,李 雪,賈竑曉△

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院/國家精神心理疾病臨床研究中心/精神疾病診斷與治療北京市重點實驗室,北京 100088;2.首都醫(yī)科大學人腦保護高精尖創(chuàng)新中心,北京 100069)

廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder, GAD)是最常見的精神科疾病之一,其對患者的身心健康有著較大的損害[1]。中醫(yī)中藥在治療GAD方面具有辨證論治,能滿足患者個體化需求的優(yōu)勢。2016年發(fā)布的《基于個體化的廣泛性焦慮障礙中醫(yī)臨床實踐指南》將GAD中醫(yī)證型分為:肝郁化火證、心膽氣虛證、心腎不交、心脾兩虛、痰熱擾心等五個證型[2]。賈竑曉教授在臨床工作中發(fā)現(xiàn)有一定比例的GAD患者中醫(yī)辨證可定為上熱下寒證。目前廣泛性焦慮障礙的中醫(yī)證候研究中尚未對上熱下寒證進行專門的報道[3],并且其在治療方面較之非上熱下寒證患者相對困難,需要進一步研究。

賈竑曉提出了基于“五神藏”以精神癥狀為主辨治精神系統(tǒng)疾病的辨證體系[4],對諸多精神疾病的理論研究與臨床治療有著獨到的見解。賈竑曉在GAD的辨證論治方面有著豐富的臨床經(jīng)驗,認為GAD上熱下寒證的核心病機是焦慮情緒導致的“君火失明,相火離位”,故其治療當以清熱安神為總則,輔以溫陽助火;并靈活調(diào)整潛陽丹、封髓丹配伍比例,以求清熱安神,調(diào)和君相,治療GAD上熱下寒證。今述賈竑曉活用潛陽丹、封髓丹治療GAD上熱下寒證經(jīng)驗如下,希望能為GAD上熱下寒證的研究與治療提供新的思路。

1 GAD上熱下寒證的典型臨床癥狀特點

賈竑曉在數(shù)十年的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)在廣泛性焦慮障礙中有相當比例的患者中醫(yī)辨證屬于上熱下寒證。本課題組調(diào)查了168名廣泛性焦慮障礙患者,經(jīng)專家判定其中100例患者為上熱下寒證,余68例患者為非上熱下寒證,上熱下寒證比例達到59.5%。對廣泛性焦慮障礙上熱下寒證患者中醫(yī)四診信息的頻數(shù)分析發(fā)現(xiàn),廣泛性焦慮障礙上熱下寒證患者除善思、緊張不安、猶豫不決、心神不寧、無故擔憂、善恐易驚、善忘、精神不振、做事反復、膽小怕事、多夢等顯著的精神癥狀外,其典型的上熱癥狀為:口舌干燥、兩目干癢、面部烘熱潮熱、面部多汗、口苦、口渴欲飲、盜汗、頭熱汗出、脈滑;典型的下寒癥狀為:舌苔白、下肢不溫、小腹畏寒、腰涼、手熱足冷、足脛寒冷[5]。我們發(fā)現(xiàn)與軀體疾病中的上熱下寒證單純?yōu)檐|體癥狀有所不同[6-8],GAD上熱下寒證患者還包含諸多明顯的精神癥狀。

2 GAD上熱下寒證的核心病機是“君火失明,相火離位”

廣泛性焦慮障礙上熱下寒證有別于一般內(nèi)科疾病。在既往關于內(nèi)科疾病上熱下寒證的研究中,多認為上熱下寒證的病因病機是火不歸宅,虛陽浮越;或是水寒無以制龍,龍火上浮[6-8]。賈竑曉根據(jù)其基于“五神藏”以精神癥狀為主辨治精神系統(tǒng)疾病的辨證體系指出:精神系統(tǒng)疾病不同于內(nèi)、外科病證疾病,其突出的特點在于精神癥狀。賈竑曉結合多年研究成果,認為廣泛性焦慮障礙這類心身疾病具有心身同病,但以精神癥狀為核心的特點?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》說“心者,君主之官也,神明出焉……主不明則十二官危”。賈竑曉結合“心主神明”和《素問·天元紀大論篇》“君火以明,相火以位”的理論,認為在廣泛性焦慮障礙患者中之所以會出現(xiàn)上熱下寒的癥狀是因為人長期焦慮情緒引起的“君火失明,相火離位”。

2.1 心神清明則相火安位

《素問·天元紀大論篇》中說“君火以明,相火以位”。由于對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中君、相火理論的認識不同,歷代醫(yī)家對于“君火以明,相火以位”的理解也各有差異[9]。賈竑曉在綜合研究各家學術觀點后,認為心火為君火,腎火為相火的觀點最為符合GAD上熱下寒證患者的生理病理特征?！熬鹨悦?相火以位”實際上反映的是:當心神清明時,腎火才能安守本位,同時只有腎火安守本位才能為心中君火提供源源不斷的陽氣,維持心主神明的功能。

“心為君火,腎為相火”的觀點最早見于劉完素的《素問病機氣宜保命集》[10],后世張景岳、何夢瑤等人皆從此說。張景岳《景岳全書·火證》中說“蓋火本陽也,而陽之在上者,為陽中之陽,故曰君火。陽之在下者,為陰中之陽,故曰相火。此天地生成之道也。其在于人,則上為君火,故主于心。下為相火,故出于腎。主于心者,為神明之主,故曰君火以明。出于腎者,為發(fā)生之根,故曰相火以位”[11]。張景岳認為火性屬陽,君火在上屬心,相火在下屬腎。君火維持心主神明的功能,相火是腎中陽氣的根本。而明代汪綺石《理虛元鑒》中則說“君火明,則相火伏”[12]39。因此只有心神清明時相火才能安守本位,伏于腎中。何夢瑤《醫(yī)碥·水火說》中又進一步闡述道“心為一身之主,神明出焉,故稱君。相者竭其才能以奉君出治者也。腎位于下,輸其火于心,以為神明之用,猶相臣竭其才力以奉君出治,故稱相”[13]。何夢瑤認為,心火需要依賴腎火“輸其火于心”來維持“主神明”的功能。張景岳《類經(jīng)·疾病類》中又有言“蓋明而在上則為君火,伏明在下則為相火,曰君曰相無非陽氣之所在耳”[14]。君火與相火都是陽氣所化,只是位置不同。因此,所謂“輸其火于心”指的是輸送腎中陽氣于心。由此可見:當人心神清明時,身體中的相火才能安守本位,伏于腎中;而腎火安守本位的同時還需要輸送陽氣于心,來維持心主神明的功能。

2.2 “君火失明,相火離位”導致GAD上熱下寒

在討論君、相火為病時,汪綺石《理虛元鑒·治虛藥訛一十八辨》中說“若君火不明,則相火烈焰沖天,上感清虛之竅,耳聾、鼻干、舌痛、口苦、頭暈、身顫”[12]40,汪綺石認為君火不得清明時相火便也不能安守于下,相火上沖會導致上熱的癥狀?；谇笆霰菊n題組調(diào)查發(fā)現(xiàn)[5],對比GAD上熱下寒證組與非上熱下寒證組的中醫(yī)癥狀評分顯示:上熱下寒證組的猶豫不決、心神不寧、做事反復、精神不振、反應遲鈍、善忘等6條精神癥狀的評分更高;并且在西醫(yī)精神癥狀量表評分方面,上熱下寒證組的漢密爾頓焦慮量表評分更高。GAD上熱下寒證患者的焦慮情緒表現(xiàn)得更為嚴重,焦慮情緒會擾神明,心神不寧導致心陰暗耗,心火熾盛,誘發(fā)上熱;同時心神不寧,腎火就不能安守本位,離位上沖的相火也會加劇上熱。因此,患者會有口舌干燥,口苦,胸部煩熱、汗出,脈滑,面部烘熱、汗出、多痤瘡,頭熱汗出,雙目干癢,白睛血絲等上熱癥狀。

而另一方面又因為腎火需要上輸陽氣于心火。相火離位后,不僅加劇了上熱,還因為需要補充心火,為心火提供陽氣,因此時間一久陽氣就會被亢盛的心火給過度消耗掉,導致下陽不足,陽虛生寒。故其人可見小腹冷痛,大便稀溏,小便頻數(shù)、清長,腰部及下肢寒涼,性欲低下諸癥,并且患者雖然口舌干燥、口渴欲飲、盜汗、面部烘熱等癥狀多見,但其舌苔多為白苔,其體質(zhì)也多為畏寒喜暖的陽虛體質(zhì)。

綜上所述,賈竑曉認為GAD上熱下寒證是身心疾病中由于精神癥狀導致的一類軀體癥狀相對復雜的病證。因此,GAD上熱下寒證的核心病機可以歸納為焦慮情緒攪擾心神,使得心神不寧,君火失明,引起相火離位,元陽虧虛。賈竑曉教授根據(jù)身心同病,身心同治,重在治神的原則,認為廣泛性焦慮障礙上熱下寒證的治療原則當是清熱安神為主并輔以溫陽。

3 活用潛陽丹、封髓丹治療廣泛性焦慮障礙上熱下寒證

今人多依鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌た藏越狻分小八咭怀?龍亦高一尺”[15]2之意,合用潛陽丹、封髓丹時多重用附子以溫水潛陽。賈竑曉針對GAD上熱下寒證治療須遵從以清熱安神為主,溫陽助火為輔的原則,靈活調(diào)整潛陽丹、封髓丹中寒、熱藥的比例以求清熱安神,調(diào)和君相。

3.1 潛陽丹、封髓丹原方的配伍特點

潛陽丹與封髓丹都出自清代扶陽派大家鄭欽安的《醫(yī)理真?zhèn)鳌?。潛陽丹由砂仁、附子、龜板、甘草四藥組成;封髓丹由黃柏、砂仁、甘草三藥組成。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分姓f“潛陽丹一方,乃納氣歸腎之法也。夫西砂辛溫,能宣中宮一切陰邪,又能納氣歸腎。附子辛熱,能補坎中真陽,真陽為君火之種,補真火即是壯君火也。況龜板一物,堅硬,得水之精氣而生,有通陰助陽之力,世人以利水滋陰目之,悖其功也。佐以甘草補中,有伏火互根之妙,故曰潛陽”[15]35?！胺馑璧ひ环?乃納氣歸腎之法,亦上、中、下并補之方也。夫黃柏味苦入心,稟天冬寒水之氣而入腎,色黃而入脾,脾也者,調(diào)和水火之樞也……黃柏之苦,合甘草之甘,苦甘能化陰。西砂之辛,合甘草之甘,辛甘能化陽。陰陽合化,交會中宮,則水火既濟”[15]36。

鄭欽安所創(chuàng)潛陽丹與封髓丹蘊含四逆湯的方義,兩方合用,立足中臟,附子、甘草,一補一交,使陽氣得生,中軸得立,周身一氣得以流轉,再佐以龜板潛陽,姜炒砂仁納氣歸腎,黃柏、甘草甘苦生陰,五藥合用使得水火既濟,陰陽和合。

3.2 活用潛陽丹、封髓丹清熱安神

賈竑曉認為在GAD上熱下寒證的藥用施治中,重點當在清熱安神,而非溫陽。上熱得清,心神得安,則君火清明;君火清明守虛,則被迫離位之相火自然得以回歸腎中。所以運用潛陽丹合封髓丹治療GAD上熱下寒證時當重用黃柏和龜板以清熱安神,而少用附子、甘草稍助陽氣。

賈竑曉認為黃柏味苦性寒,不僅可以瀉火堅陰,還可安心除勞。其性寒可以潤降,其味苦而能燥泄。故重用黃柏可以祛心火,除心煩血熱,清熱安神;安相火,使相火潤降復歸于腎,速清上熱。實乃肅清上熱之佳品。而鄭欽安言龜板只論其潛陽之功,而不述其養(yǎng)陰清熱之效,亦有失偏頗。龜板為血肉有情之品可療血肉有情之軀。古人認為龜乃靈獸,可以通陰陽,因此商周先民用龜殼來占卜吉兇。而《本草綱目》言“龜”曰“龜形象離,其神在坎。上隆而文以法天,下平而理以法地。背陰向陽,蛇頭龍頸”[16]。由此可見龜板一物可集潛陽、滋陰、清熱、養(yǎng)血、安神于一身。GAD上熱下寒證患者因病程日久,相火過耗,元陽虧虛,日久真精也會隨之損耗,重用龜板亦可滋養(yǎng)損傷之陰精。重用龜板、黃柏不僅可以清熱安神,還能補養(yǎng)久病所耗真精。相火離位,陽氣過耗,方中用附子、甘草以助陽氣恢復。但其人本就心火過亢,是故附子劑量不宜過多,稍助其火即可。量大則易使相火妄動,臣強而君亦不得以明。同時用龜板與附子相配,可用其滋潤之性制附子之燥烈。而砂仁一味,《本草綱目》謂之曰“腎惡燥,以辛潤之,縮砂仁之辛,以潤腎燥,引諸藥宿歸丹田。腎虛氣不歸元,用為向?qū)А盵17]。故佐以砂仁可以引離位之相火復歸于腎。并且賈竑曉針對GAD上熱下寒證患者病情易遷延反復,往往需長時間服藥的臨床特點,認為附子不僅不可多用,更不可久用!當避免久用附子造成迫相火煎君火的局面。故而賈竑曉認為待患者寒熱癥狀趨于穩(wěn)定后,可用淫羊藿、菟絲子等代替附子,助陽氣而不燥烈。

3.3 潛陽丹合封髓丹抗焦慮的現(xiàn)代研究基礎

現(xiàn)代藥理研究表明,潛陽丹合封髓丹方中的黃柏、龜板皆具有抗焦慮的作用。有研究表明,黃柏中的主要成分小檗堿具有顯著的抗焦慮作用:小檗堿可以有效降低焦慮模型小鼠腦中去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)和5-羥色胺(5-HT)的水平,同時可使小鼠腦干中腎上腺素、去甲腎上腺素主要代謝產(chǎn)物4-羥基-3-甲氧基苯乙酸(HVA)、3-甲基-4-羥基杏仁酸(VMA)和5-HT代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)的水平顯著增加[18]。另外有研究顯示龜板提取物可以有效地抗PC12細胞凋亡[19]。因此,龜板可能具有潛在的拮抗神經(jīng)元細胞凋亡的效應,從而發(fā)揮抗焦慮作用。

4 典型病例

患者,女,58歲,2020年7月23日初診?；颊?019年9月行“靜脈曲張微創(chuàng)手術”后出現(xiàn)心情憂慮,情緒緊張,煩躁不安。入睡困難,早醒,夜間易醒,多夢,但對夢境無明顯記憶。后于外院就診,診斷為“睡眠障礙”,給予佐匹克隆及中藥治療后睡眠改善,但仍時覺心情煩躁。2019年12月開始出現(xiàn)心慌、心悸,胃脹,煩熱不適,耳朵疼痛,頸部僵硬,自行服用牛黃上清片,稍有緩解。現(xiàn)患者煩躁不安,情緒緊張,半夜早醒。并且經(jīng)常胃脹,自覺有氣向上頂,胃中灼熱,下午及晚上尤為明顯;心慌心悸明顯,并有時覺胸部不適,胸悶、發(fā)緊、有筋向上扯到嗓子上似的感覺,讓自己感到心神不安;腦子“嗡嗡”叫,晚上特別強烈;脖子上部發(fā)硬,一直傳到后腦勺都感到不適;耳朵偶爾小痛一下,有時頭痛頭暈,下午尤甚。上半身自汗出,下肢不溫,兩足寒涼明顯。乏力,咽痛,口苦。舌淡苔白略厚,左脈浮滑數(shù),右脈浮細滑數(shù)。西醫(yī)診斷:廣泛性焦慮障礙;中醫(yī)診斷:郁證-上熱下寒證。治以清熱安神,輔以溫陽。處方:黃柏30 g,砂仁(后下)30 g,炙甘草15 g,龜板15 g,黑順片(先煎)6 g。14劑,水煎服,每日1劑,早晚服。2020年8月13日復診,服用上方后,自汗止,胃痛及耳朵痛消除,下肢畏寒消失,咽痛、口苦明顯好轉。患者自覺不熱不冷不躁。睡眠好轉,頭痛、頭暈好轉。仍有時覺乏力,口干。舌淡暗,略胖大,苔白;脈沉。囑患者黃芪10 g,西洋參6 g,麥芽6 g,山楂6 g。代茶飲。電話隨訪三月,患者情緒穩(wěn)定,病情無明顯波動。

按:本醫(yī)案中患者心情煩躁,入睡困難,并伴有明顯的緊張不安情緒。而患者軀體癥狀又紛繁多樣,不符合某一特定軀體疾病的診斷要點,且病程超過6個月,故西醫(yī)診斷為廣泛性焦慮障礙,屬于中醫(yī)之郁證。許多廣泛性焦慮障礙患者因為軀體癥狀就診于內(nèi)科門診,此時按臟腑辨證往往收效甚微。本案患者最早因手術后出現(xiàn)憂慮情緒而煩躁,入睡困難,外院治療時僅考慮到睡眠問題,忽略了患者的情緒問題是其病基礎,故而患者病情會繼續(xù)發(fā)展,愈演愈烈。緊張情緒攪擾心神,心陰暗耗,患者開始出現(xiàn)明顯的心慌、心悸,煩熱不適。心神不寧,相火上沖,患者出現(xiàn)明顯的咽痛、口苦癥狀;相火羈留,心胸郁熱日久,心火熾盛,繼而出現(xiàn)胸悶、發(fā)緊、有筋向上扯到嗓子上似的感覺,并且頸項發(fā)僵。心火亢盛四走,火熱上攻于頭,因此頭暈頭痛,腦子“嗡嗡”叫。陽熱侵入肝膽經(jīng),膽經(jīng)挾熱入耳,因而患者耳鳴,耳朵疼痛明顯。相火君輸陽氣于心,助君主平亂,日久陽氣過耗,邪亂未平而下元已虛,因此患者下肢不溫,兩足寒涼明顯。鄭欽安原方中附子與龜板比例為4:1[15]36,賈竑曉使用潛陽丹合封髓丹,但靈活調(diào)整其中寒、熱藥劑量配伍比例。重用黃柏,直清邪熱;以砂仁引離位之相火復歸于腎;再以龜板滋陰清熱,養(yǎng)血安神,兼以潛陽;少用附子,合甘草而用,稍稍溫陽,添一汪源頭活水,中病即可。五藥合用,清熱安神溫陽并舉,故而能達到治療目的。藥后,患者熱清寒消,但久病之體,氣陰虧耗,故仍有乏力、口干、脈沉諸余癥。最后以黃芪、西洋參益氣生津養(yǎng)陰,麥芽、山楂開胃氣,四藥代茶飲以善后,藥到病除。

5 結語

綜上所述,賈竑曉根據(jù)精神系統(tǒng)疾病以精神癥狀為核心的特點,認為廣泛性焦慮障礙上熱下寒證的核心病機是焦慮情緒導致的“君火失明,相火離位”,故其治療應當以清熱安神為主,輔以溫陽。潛陽丹合封髓丹是賈竑曉治療廣泛性焦慮障礙上熱下寒證的常用方。廣泛性焦慮障礙上熱下寒證癥狀紛繁復雜,患者的臨床表現(xiàn)往往復雜多變,難以捉摸。賈竑曉在仔細研究其病證特點后,根據(jù)前人經(jīng)驗,中西結合,博采眾長,總結出其核心病機,并另辟蹊徑,靈活調(diào)整潛陽丹合封髓丹的寒熱藥比例,以求清熱安神,調(diào)和君相之功,治療廣泛性焦慮障礙上熱下寒證。賈竑曉認為劑量是古人處方配伍中的“不傳之秘”,我們學習古人的同時又不可拘泥于古人的劑量配伍。針對具體疾病應當結合現(xiàn)代最新認識,在詳細審證求因后靈活運用古方,以達到治療目的。希望通過對賈竑曉活用潛陽丹封髓丹治療廣泛性焦慮障礙上熱下寒證的臨床經(jīng)驗進行總結,能為中醫(yī)治療精神科疾病拓展新的思路與方法。