末端可彎輸尿管吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡在上尿路結石中的應用*

張兆林 謝天朋 江 波 劉佛林 肖日海 袁源湖 鄒曉峰 李方志 冷 松 鐘秉琨 賴小兵 王曉寧

(贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科,贛州 341000)

軟性輸尿管鏡碎石術(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURL)因微創(chuàng)、清石效果良好得到廣泛應用,已被多個指南推薦為2 cm以下腎結石的一線治療方案[1～3]。隨著新器械的研發(fā)和技術的改良,其適應證也在不斷拓寬,已有FURL在大負荷腎結石、感染性腎結石中應用的報道[4～6]。輸尿管鞘(ureteral access sheath,UAS)可輔助輸尿管軟鏡進入、引流灌注液、降低腎內(nèi)壓[7]。相比于普通的UAS,輸尿管吸引鞘可以通過持續(xù)吸引更有效地降低腎內(nèi)壓,減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生[8]。但上述兩種鞘的遠端均只能抵達腎盂輸尿管連接部,無法進入腎盂及腎盞,吸引效率低,且可能因腎盂輸尿管連接部黏膜或結石碎片堵塞鞘的開口,引起腎盂內(nèi)高壓。末端可彎輸尿管吸引鞘(flexible terminal suction ureteral access sheath,FTS-UAS)可在輸尿管軟鏡引導下進入腎盂及各腎盞內(nèi),從而避免管道堵塞、吸引不足等風險。我院于2022年2～8月采用FTS-UAS聯(lián)合輸尿管軟鏡治療上尿路結石75例,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組75例,男42例,女33例。年齡19～75歲,(49.2±12.2)歲。體重指數(shù)(body mass index,BMI)18.08～29.74,24.08±2.75。腰痛53例,體檢行超聲或計算機斷層掃描(computed tomography,CT)發(fā)現(xiàn)結石14例,8例結石梗阻致感染行雙J管置入后返院手術。均行泌尿系CT,除11例腎功能不全者外均行靜脈尿路造影(intravenous urography,IVU)。腎結石57例,其中單發(fā)31例(位于腎盂15例,腎上盞4例,腎中盞5例,腎下盞7例),多發(fā)26例(腎盂+腎盞結石10例,2個及以上不同腎盞結石16例,其中主體結石位于腎下盞12例);輸尿管上段結石12例;腎結石合并輸尿管上段結石6例。左側31例,右側36例,雙側8例。結石長徑9～35 mm(多發(fā)結石或雙側結石者結石長徑為所有結石最大徑之和),(18.7±5.2)mm,其中40例結石<20 mm,(14.7±2.7)mm;35例結石≥20 mm,(23.2±3.4)mm。結石CT值389～1874 HU,(1052.4±288.6)HU。IVU或CT評估腎積水,無積水23例,輕度35例,中度13例,重度4例。術前中段尿培養(yǎng)陰性57例,陽性18例。尿白細胞陽性或尿培養(yǎng)陽性者術前均行抗生素治療至轉陰。術前留置雙J管41例,未置管34例。合并高血壓18例,糖尿病8例,冠心病2例,慢性阻塞性肺疾病3例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ級10例,Ⅱ級61例,Ⅲ級4例。

入組標準:腎結石和(或)輸尿管上段結石,同期雙側手術者每側結石均為單發(fā)且單側最大徑<20 mm;無手術禁忌證。

排除標準:單純輸尿管中下段結石;術前明確輸尿管狹窄、先天畸形、尿流改道;合并上尿路腫瘤。

1.2 治療方法

FTS-UAS(張家港市華美醫(yī)療器械有限公司,蘇械注準20172021370)包含鞘及內(nèi)芯(圖1),表面均覆蓋親水涂層,鞘前端10 cm為柔軟可彎曲部分,末端為擴大部分,包括2個通道,直通道為輸尿管軟鏡通道,斜通道為負壓吸引通道并有側孔調(diào)節(jié)吸引壓力。

多數(shù)采用氣管插管全麻,麻醉高?；颊卟捎镁致?術前肌內(nèi)注射哌替啶50 mg、異丙嗪25 mg,截石位,奧布卡因凝膠10 ml注入尿道黏膜局部麻醉)。

6/7.5F輸尿管硬鏡經(jīng)尿道直視下進入膀胱,如有雙J管先拔除。經(jīng)輸尿管開口置入斑馬導絲并進鏡至輸尿管上段,檢查并以鏡體擴張輸尿管,如見輸尿管結石予以鈥激光(科醫(yī)人)碎石,較小者鉗夾取出,如結石較大,將結石粉碎松動后推回腎盂。留置斑馬導絲,在導絲引導下將FTS-UAS置入輸尿管上段,根據(jù)輸尿管條件選擇12/14F或11/13F鞘,男性選45 cm長鞘,女性選38 cm短鞘。一次性使用軟性輸尿管鏡(廣州瑞派醫(yī)療器械有限公司,國械注準20203060683)經(jīng)FTS-UAS進入輸尿管上段,灌注流量控制在50～60 ml/min,軟鏡直視下引導FTS-UAS進入腎盂,接負壓吸引器,設置負壓-20～-60 kPa,灌注流量可調(diào)節(jié)至60～150 ml/min,探查腎盂、腎盞,根據(jù)集合系統(tǒng)充盈程度及視野情況調(diào)整負壓及灌注流量。定位結石,在輸尿管軟鏡引導下將FTS-UAS抵近結石,置入200 μm鈥激光光纖,粉末化或碎塊化模式碎石,能量選擇0.6～1.6 J/5～30 Hz。結石粉碎后經(jīng)鏡鞘間隙吸引取出,較大結石進入鞘內(nèi)隨輸尿管軟鏡后退排出。下盞結石可先用套石籃移至上盞或中盞碎石;如無法套出,將FTS-UAS退至腎盂出口處,輸尿管軟鏡進入下盞尋找結石并粉末化碎石后,再引導FTS-UAS進入下盞沖洗取石。常規(guī)留置5F雙J管一根,留置尿管,吸引瓶收集結石(圖2)。

術后第1天復查腎輸尿管膀胱平片(kidney-ureter-bladder,KUB)和(或)CT評估雙J管位置及結石清除情況。結石清除定義為結石完全清除或殘石<2 mm[9]。復查血常規(guī)、腎功能等。術后1天拔除尿管。術后1個月復查KUB或(和)CT,拔除雙J管。

2 結果

本組75例均順利置入FTS-UAS并成功碎石,無輸尿管穿孔、撕脫等術中并發(fā)癥。38例術前預置雙J管者和10例未預置者置入12/14F FTS-UAS,其余置入11/13F FTS-UAS。4例局麻,71例全麻。手術時間28～90 min,(58.6±13.6)min。手術前后血紅蛋白差值(術后值-術前值)-18～9 g/L,(-3.9±7.3)g/L。均術后第1天拔除尿管。術后住院時間1～5 d,(2.9±1.0)d。

術后并發(fā)癥5例:1例感染性休克,為56歲女性合并糖尿病,2周前因結石梗阻致發(fā)熱行雙J管置入,碎石術中見部分腎盞積膿,將膿液吸除后碎石,術中亞胺培南西司他丁加強抗感染,術后4 h血壓下降(最低70/45 mm Hg),心率增快(最高130次/min),高熱(最高39.8℃),寒戰(zhàn),血白細胞、中性粒細胞比例升高(最高28×109/L、93.6%),繼續(xù)予以亞胺培南西司他丁抗感染、擴容、補液治療24 h后血壓、心率恢復正常,72 h后白細胞、中性粒細胞比例及體溫均恢復正常。發(fā)熱3例,血尿1例,對癥治療后均緩解。

術后第1天結石清除率(stone free rate,SFR)86.7%(65/75),其中結石<20 mm為97.5%(39/40),結石≥20 mm為74.3%(26/35)。8例雙側碎石者結石均清除。10例殘石4～10 mm,予以促排石及擴張輸尿管藥物治療。術后30天SFR 93.3%(70/75),其中結石<20 mm為97.5%(39/40),結石≥20 mm為88.6%(31/35)。5例殘石術后3個月復查KUB或超聲或CT,3例結石清除,2例下盞結石殘留碎石8 mm、10 mm。

3 討論

UAS常規(guī)用于FURL[9],輔助輸尿管軟鏡進出,減少輸尿管損傷,作為引流腎盂內(nèi)液及結石通道,可降低腎內(nèi)壓和減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生[10],但置鞘過程中可能引起輸尿管副損傷。Traxer等[11]報道359例FURL中48例(13.4%)嚴重輸尿管肌層損傷,但無輸尿管撕脫。周均洪等[12]報道52例FURL,置鞘引起輸尿管黏膜撕裂2例,未出現(xiàn)穿孔和撕脫。FTS-UAS表面親水涂層可減少鞘與輸尿管之間的摩擦,便于上鏡;前端柔軟可彎,可以避免對輸尿管形成剪切,如上鏡阻力大,可以在軟鏡直視下引導進鞘,或更換直徑更小的鞘。本組75例均無輸尿管損傷。

普通UAS或輸尿管吸引鞘留置位置均在腎盂輸尿管連接部處或其下1～2 cm處[13]。Xu等[14]采用普通UAS行FURL治療上尿路結石296例,其中26例雙側結石行分期手術,共322次手術,術后發(fā)熱達13.4%(43/322),尿膿毒癥0.6%(2/322)。Zhu等[13]比較輸尿管吸引鞘和普通UAS行FURL治療腎結石各165例,術后發(fā)熱發(fā)生率分別為5.5%(9/165)和13.9%(23/165)(P=0.009),尿膿毒癥發(fā)生率分別為1.8%(3/165)和6.7%(11/165)(P=0.029),輸尿管吸引鞘組均低于普通UAS組,顯示負壓吸引的優(yōu)勢。FTS-UAS可進入腎盂、腎盞中,避免腎盂輸尿管連接部處黏膜或結石碎片堵塞鞘口引起腎盂內(nèi)高壓,而過高的腎盂內(nèi)壓會導致腎盂靜脈反流,引起發(fā)熱、膿毒血癥、感染性休克等并發(fā)癥[15];聯(lián)合負壓吸引可以及時將灌注液吸出,維持較低的腎內(nèi)壓,通過側孔實時主動調(diào)整吸力,避免過度吸引或吸引不足;碎石過程中產(chǎn)生的結石碎片、膿苔、膿性分泌物均可及時吸出,降低炎性物質(zhì)吸收入血引起的感染性并發(fā)癥。本組并發(fā)癥發(fā)生率6.7%(5/75),其中發(fā)熱4.0%(3/75),感染性休克1.3%(1/75)。本組1例術后感染性休克,該患者合并糖尿病,結石梗阻并感染,術中見腎盞積膿。對于此類患者,應積極控制血糖,加強抗感染,術中保持腎盂內(nèi)低壓,及時終止手術,減少毒素入血。

將結石粉碎后自行排石,通過套石籃或取石鉗取出較大碎石,是FURL清石的基本原理[16]。FTS-UAS前端可由軟鏡引導抵近結石,激光碎石后粉末樣結石經(jīng)鏡鞘間隙排出,較大結石碎片進入鞘內(nèi)后通過加強負壓及灌注即可隨軟鏡撤退排出,類似于經(jīng)皮腎鏡取石原理[17],可以提高取石效率和SFR,縮短手術時間,還可以減少或避免套石籃的使用,減少對黏膜的損傷。對于負荷較大的結石,碎石過程中產(chǎn)生的大量粉末和碎石會影響術野,同時結石碎片沉積會覆蓋后方結石,導致結石遺漏,降低SFR。FTS-UAS可以及時沖出粉末及碎石,保持清晰視野,并顯露后方結石進行碎石,提高SFR;視野欠佳時還可以增加灌注保持清晰術野,同時提高負壓及時將灌注液吸出,維持腎盂內(nèi)低壓。本組平均手術時間58.6 min,術后第1天和30天SFR分別為86.7%(65/75)和93.3%(70/75)。徐桂彬等[18]報道單中心使用不同類型軟鏡和普通UAS治療10 413例上尿路結石,手術時間75～112 min,SFR 87%～93%。Zhu等[13]比較輸尿管吸引鞘和普通UAS行FURL治療腎結石各165例,手術時間分別為49.7 min和57.0 min,術后第1天SFR分別為82.4%和71.5%,術后30天SFR分別為88.8%和82.9%。

FURL是2 cm以下腎結石的一線治療方式,在2 cm以上結石中可作為經(jīng)皮腎鏡取石術的安全有效的替代方案[19]。Fayad等[20]比較經(jīng)皮腎鏡取石術和FURL治療2 cm以上腎結石,SFR分別為78.3%(47/60)和72.1%(44/61)(P=0.42)。金志波等[21]報道FURL治療2～4 cm腎結石SFR為65.0%(26/40)。本組2 cm及以上結石術后第1天和30天SFR分別為74.3%(26/35)和88.6%(31/35)。我們認為FTS-UAS聯(lián)合輸尿管軟鏡可作為2 cm以上結石安全有效的手術方式。

輸尿管軟鏡手術常規(guī)在全麻或腰麻下施行,對全麻或腰麻風險高的患者,可選擇局麻[22]。本組4例麻醉高?；颊咝芯致槭中g,均耐受良好。FTS-UAS前端可抵近結石,可在保持清晰視野的同時減少灌注量,從而降低腎盂內(nèi)壓,負壓吸引可進一步降低腎盂內(nèi)壓,減少術中腎盂內(nèi)高壓引起的疼痛,從而完成局麻手術。

結合本組75例經(jīng)驗,我們體會:①術前留置輸尿管支架有利于提高輸尿管鞘置入成功率[23]。本組均成功置鞘,但預置雙J管者中大管徑(12/14F)FTS-UAS置入比例更高[92.7%(38/41)vs.29.4%(10/34)]。對于結石負荷較大、雙側上尿路結石患者,我們?nèi)灾鲝堫A置雙J管擴張輸尿管,盡量放置大管徑FTS-UAS。②置鞘過程中避免使用暴力,如置入困難,可使用軟鏡引導直視下進鞘。對于盞頸口較小無法置入FTS-UAS者,可將FTS-UAS遠端貼近腎盞口,利用軟鏡中液體灌注和FTS-UAS吸引形成循環(huán)將盞內(nèi)結石粉碎后吸出。③碎石過程中間斷退出軟鏡,避免碎石塊堵塞鏡鞘間隙導致腎盂內(nèi)高壓。④感染性結石先在低灌注下碎石,結石粉碎滿意后提高灌注和負壓清石;對于腎盞積膿者,在低灌注高負壓下吸出膿液,膿液吸凈后碎石。⑤本組8例同期雙側FURL,我們選擇每側結石均為單發(fā)且單側最大徑<2 cm者施行同期雙側手術,術前均預置雙J管,術后均完全清石。Yang等[24]報道同期雙側FURL治療上尿路結石,術后4周SFR達86.4%(76/88),認為同期雙側FURL安全可行,尤其適合3 cm以下結石。我們認為同期雙側FURL可作為雙側上尿路結石的治療方法,但應嚴格篩選病例。⑥腎下盞結石處理仍比較棘手。本組隨訪3個月,仍有2例結石殘留,均為腎下盞結石患者,末端可彎曲的輸尿管鞘仍可能無法達到所有腎盞。

綜上所述,末端可彎輸尿管吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡治療上尿路結石安全、可行,但需要更大宗病例研究證實。