基于傾向性評分匹配的經臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡手術治療卵巢囊腫的療效分析*

楊麗霞 崔 瑋 李偉玲 夏 天 左 欣

(江蘇大學附屬宜興醫(yī)院婦產科,宜興 214200)

通常情況下,較小的功能性卵巢囊腫多采取保守處理措施。對于出現臨床癥狀、超聲評估進行性增大甚至評估為器質性囊腫即子宮內膜異位癥或皮樣囊腫,需要手術干預。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術因具有術后疼痛輕、腹腔粘連小、住院周期短等顯著優(yōu)勢已被醫(yī)患雙方認可接受[1]。隨著腹腔鏡技術的普及和全面推廣,以及患者對微創(chuàng)的需求,減少或隱藏手術切口數量使手術更加微創(chuàng)和美容,已成為一種新趨勢。經臍單孔腹腔鏡手術(transumbilical laparoendoscopic single site surgery,TU-LESS)選擇臍孔作為手術入路,手術瘢痕隱藏于臍環(huán)處,具有減輕術后疼痛程度和美容的效果。近年來,單孔腹腔鏡手術已成功應用于卵巢最大直徑≤10 cm囊腫的切除,手術時間、術中出血量、術后感染及術后疼痛與開腹手術相似[2]。由于筷子效應、筒狀視野及手術視野不穩(wěn)定等因素,經臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術的手術效果是否優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術,目前仍存在爭議。本研究回顧性比較2020年1月～2021年12月我院經臍單孔腹腔鏡與常規(guī)四孔腹腔鏡手術治療卵巢囊腫的臨床效果,探討經臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經江蘇大學附屬宜興醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準(倫審2022技043),豁免患者知情同意。納入標準:①術前診斷為良性卵巢囊腫;②患者生命體征平穩(wěn)且意識清晰,年齡不受限制;③有腹腔鏡卵巢囊腫剝除術指征(囊腫直徑≥5 cm,且囊腫逐漸變大或持續(xù)存在)。排除標準:①生命體征不穩(wěn)定,不能耐受腹腔鏡手術;②凝血功能障礙;③多次腹部手術史,腹腔廣泛粘連;④術后病理提示惡性;⑤妊娠期或哺乳期婦女。按以上標準納入252例,根據患者選擇的手術方式分為單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(單孔組,n=58)和傳統(tǒng)腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(四孔組,n=194),2組一般資料差異有顯著性(P<0.05),存在選擇偏倚、混雜變量。采用傾向性評分匹配(propensity score matching,PSM),選擇變量包括年齡、BMI、卵巢囊腫最大直徑、囊腫位置、腹部手術史、CA125和囊腫病理類型。采用最鄰近匹配法進行2組間1∶1匹配,卡鉗值取0.02,最終49對數據成功匹配,一般資料差異無顯著性(P>0.05),見表1。

表1 經臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡手術治療卵巢囊腫PSM前后組間基線均衡性比較

1.2 方法

參考臨床診療規(guī)范[3～5]。采用Storz腹腔鏡系統(tǒng)和常規(guī)腹腔鏡操作器材,2組手術由同一術者及團隊完成。單孔組:取平臥位,全身麻醉。臍環(huán)下緣做2 cm弧形切口,放置單孔多通道套管(杭州康基醫(yī)療器械有限公司)并固定,建立氣腹,設置氣腹壓為11～13 mm Hg。采用雙極鉗電凝卵巢囊腫表面包膜并剪刀剪開,鈍性分離囊腫與卵巢組織間隙,完整剝除整個囊腫,2-0可吸收線連續(xù)縫合卵巢皮質成形。沖洗創(chuàng)面,雙極電凝止血,手術完畢,移除單孔多通道裝置。四孔組:以臍孔為觀察孔,下腹部相應部位分別建立操作孔,卵巢囊腫剝除操作與單孔組相同。

1.3 觀察指標

主要評估指標:①療效性指標:住院時間(出院標準: 患者生命體征平穩(wěn),血象正常且切口愈合良好)、術后24、72 h疼痛評分[采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS),1～10分,分值越高痛感越強烈,常規(guī)由護士評分并記錄在護理記錄單上]及術后3個月瘢痕主觀滿意度(采用切口美容度問卷調查評分:1不滿意,2滿意,3非常滿意,滿意度=非常滿意率+滿意率)[6];②安全性指標:術中囊腫溢出(術中囊腫破裂)率、術后并發(fā)癥[術后發(fā)熱(體溫≥38.3 ℃)、切口感染(切口出現紅、腫、熱、痛表現)、腹腔內出血(腹腔引流出>600 ml/3 h血性液體)、術后腸梗阻(影像學提示出現液氣平)等]發(fā)生率及囊腫復發(fā)率(術后3個月門診B超復查是否囊腫復發(fā));③經濟學指標:住院總費用(患者住院期間產生所有醫(yī)療相關費用)。次要評估指標:手術時間(從切皮開始到縫合皮膚切口結束)、術中出血量(術中麻醉記錄單記錄)、術后胃腸道恢復排氣時間(術后首次肛門恢復排氣時間)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2組手術時間、術中出血量、術中囊腫破裂發(fā)生率、術后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。與四孔組比較,單孔組住院總費用明顯增加,術后胃腸道恢復排氣時間和住院時間明顯縮短(P<0.05)。單孔組術后24 h(早期)疼痛VAS評分較低(P=0.000),但2組術后72 h VAS評分差異無顯著性(P=0.082)。術后腹壁瘢痕滿意度單孔組明顯優(yōu)于四孔組(P=0.007),見表2。2組術后均未出現腹腔遲發(fā)性出血;單孔組術后發(fā)熱1例、切口感染1例,四孔組術后發(fā)熱1例、切口感染2例、粘連性腸梗阻1例,均保守對癥處理后痊愈。2組術后3個月隨訪均未見囊腫再復發(fā)。

表2 2組PSM后術中、術后情況比較[M(P25,P75),n=49]

3 討論

目前,由于腹腔鏡在美容、圍手術期及術后療效和并發(fā)癥等方面具有明顯優(yōu)勢,已成為卵巢腫瘤切除的首選術式。TU-LESS是近年來微創(chuàng)技術的進一步延伸和探索,更為突出的美容優(yōu)勢,為年期女性患者對腹壁瘢痕的擔憂提供了更佳的選擇。這種心理上的撫慰,完美契合微創(chuàng)手術的理念,被越來越多地應用于婦科手術中,包括卵巢囊腫剔除、附件切除、全子宮切除等[7]。本研究采用PSM匹配后,2組在手術時間、術中出血量、囊腫溢出率、術后并發(fā)癥及囊腫復發(fā)率等手術安全性方面差異無顯著性(P>0.05);在短期臨床療效方面,單孔組顯示出一定優(yōu)越性,住院時間更短,術后胃腸道排氣時間早,術后早期疼痛輕,切口瘢痕滿意度更佳;另外,單孔組存在住院費用高的不足。我們初步研究提示單孔腹腔鏡卵巢囊腫切除術是安全、可行的,對于具有美容要求的患者,值得推廣實施,與國內大多中心研究[7～9]的結論一致。然而,Schmitt等[2]一項納入1975～2015年16篇共543例單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡治療附件良性疾病(包括卵巢囊腫剝離及附件切除2種術式)meta分析結果顯示,術后6、24 h疼痛評分、出血量、住院時間、美容效果和中轉開腹率方面,單孔腹腔鏡組與傳統(tǒng)腹腔鏡組無顯著差異。Schmitt等[8]2017年開展前瞻性隨機對照研究,評估單孔腹腔鏡手術在良性附件手術中的價值,目前該研究仍在進行中,尚未有數據發(fā)表。本研究僅評估圍術期指標,未進一步全面追蹤隨訪患者遠期復發(fā)率、長期生活質量等指標。我們期待更高級別的循證醫(yī)學證據評估單孔腹腔鏡卵巢囊腫切除術的安全性及有效性。

單孔手術減少操作端口數量也意味著手術部位周圍的器械擁擠。不同于傳統(tǒng)腹腔鏡“三角”視野操作,單孔手術器械與鏡頭處于同軸位置,開展早期經常會出現最佳視野和操作不能同時滿足的尷尬局面,并且“筷子效應”還會增加手術中縫合、打結等操作的難度,延長手術時間[4]。雖然這些技術操作性困難可以通過術者不斷提高手術技巧,累積手術量來克服,但在推廣應用方面勢必需要較長的學習曲線。因此,單孔手術臨床推廣應用價值存在一定爭議[9]。在臨床上選擇腹腔鏡手術時,是行多孔、減孔、單孔,還是雜交腹腔鏡技術,術者應綜合考慮多方面的因素,對患者要“量體裁衣,私人訂制”[10]。本研究單孔組手術時間與四孔組無統(tǒng)計學差異(P>0.05),這得益于單孔腹腔鏡手術在標本取出時更便捷省事,另一方面,在部分體型消瘦或囊腫較大患者,經臍的單孔類似于腹部傳統(tǒng)輔助小切口,可將囊腫提至單孔下方處,直視下快速吸凈囊液后提出切口外,行囊腫剝除后縫合卵巢放回腹腔。這種體內體外相結合的模式,顯著縮短手術操作時間,且有效降低術中卵巢囊腫破裂率。目前已有文獻[11]報道單孔腹腔鏡在巨大囊腫(>10 cm)中的應用優(yōu)勢。

影響卵巢囊腫手術療效的一個重要因素就是術中腫瘤破裂溢出。腹腔鏡手術中卵巢腫瘤破裂率為6%～27%,甚至超過60%[11]。術中腫瘤破裂存在導致腫瘤進展的風險。Eisenberg等[12]meta分析顯示術中良性卵巢囊腫破裂與再次手術、不孕不育、術后發(fā)熱、再入院率等結局無相關性,但術中溢液與腫瘤術后復發(fā)風險增加相關(RR=3.1,95%CI:1.05～9.14)。然而,Hizkiyahu等[13]對186例卵巢囊腫切除術進行回顧性研究分析,結果顯示術中囊腫溢出與囊腫直徑和腹腔粘連相關,與卵巢囊腫復發(fā)率和短期或長期術后結局無關。本研究2組患者術中囊腫破裂率均為20.4%(10/49),短期隨訪均未有囊腫復發(fā)。從外科腫瘤學的角度,“不接觸隔離技術”原則依然是任何實體腫瘤術中需遵循的第一原則,術者在手術中應極力避免囊腫破裂引起腹腔種植的風險,合理采用相應保護措施,如標本袋內剝除囊腫[14]。對于較大囊腫可以采用關閉氣腹,充分利用單孔提供的輔助小切口,借鑒甲狀腺外科Miccoli手術策略,在腔鏡系統(tǒng)直視下操作。其次,對于術前高度懷疑卵巢惡性或交界性腫瘤的患者,TU-LESS的選擇應更加謹慎,建議有豐富經驗的手術團隊開展。

綜上所述,單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術與傳統(tǒng)腹腔鏡卵巢囊腫剝除術臨床療效相當,由于單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術住院時間短,術后24 h疼痛VAS評分低,手術切口滿意度高,對于有美容需求的患者,是有效的替代方案。