溫腎化痰祛瘀方聯(lián)合社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)高血壓早期腎損害的臨床療效觀察

陸燕華 陳燕妮 劉蓉

【摘要】? 目的? ? 觀察溫腎化痰祛瘀方聯(lián)合社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)高血壓早期腎損害的臨床療效。方法? ? 2019年1月—2021年6月選擇友誼街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行登記的100例高血壓早期腎損害患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、治療組各50例。對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)藥物降壓治療，并進(jìn)行社區(qū)綜合干預(yù)；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用溫腎化痰祛瘀方治療，3個(gè)療程（12周）后評(píng)價(jià)2組收縮壓/舒張壓（SBP/DBP）變化、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[血肌酐（SCr）、尿微量白蛋白（mAlb）、尿蛋白與肌酐比值（ACR）及腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）]、臨床療效及安全性。結(jié)果? ? 治療前，2組SBP/DBP以及SCr、mAlb、ACR、eGFR無(wú)明顯差異（P>0.05）；治療后，治療組SCr、mAlb、ACR低于對(duì)照組，eGFR高于對(duì)照組（P<0.05）。治療組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），且2組隨訪期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)事件。結(jié)論? ? 高血壓早期腎損害患者在社區(qū)綜合干預(yù)基礎(chǔ)上采用溫腎化痰祛瘀方治療，可有效控制血壓、保護(hù)腎功能，同時(shí)提高臨床療效。

【關(guān)鍵詞】? 高血壓；早期腎損害；溫腎化痰祛瘀方；社區(qū)綜合干預(yù)；血壓；腎功能

Clinical effect of Wenshen Huatan Quyu prescription combined with community comprehensive intervention on early renal damage of hypertension

Lu Yanhua，Chen Yanni，Liu Rong.The Baoshan District Youyi Community Health Service Center of Shanghai City，Shanghai? 201999

【Abstract】? Objective? ? To observe the clinical effect of Wenshen Huatan Quyu prescription combined with community comprehensive intervention on early renal damage of hypertension.Methods? ? From January 2019 to June 2021， 100 hypertensive patients with early renal impairment were enrolled in Youyi Street Community Health Service Center. The patients were divided into control group and treatment group by random number table， 50 cases in each group. The control group received conventional western medicine antihypertensive treatment， and community comprehensive intervention; The treatment group was treated with Wen Shen Huatan Quyu prescription on the basis of the control group. The changes of systolic/diastolic blood pressure （SBP/DBP）， laboratory indicators [serum creatinine （Scr），Micro albuminuria（mAlb），Albuminuria/creatinine ratio（ACR）， Estimated glomerular filtration rate（eGFR）]， clinical efficacy and safety were evaluated after 3 courses （12 weeks）.Results? ?Before treatment， there were no significant differences in SBP/DBP and laboratory indexes （Scr， mAlb， ACR， eGFR） between the two groups （P>0.05）.After treatment， Scr， mAlb and ACR of the treatment group were lower than those of the control group， and eGFR of the treatment group was higher than that of the control group （P<0.05）.The total effective rate of the treatment group was higher than that of the control group （P<0.05）， and there were no obvious adverse events in the two groups during the follow-up.Conclusion? ? On the basis of community comprehensive intervention， Wenshen Huatan Quyu prescription can effectively control blood pressure， protect renal function， and improve clinical efficacy in hypertensive patients with early renal damage.

【Key Words】? Hypertension；Early renal damage；Wenshen kidney Huatan Quyu prescription；Integrated community intervention；Blood pressure；Renal function

中圖分類號(hào)：R459.4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）08-0080-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.027

隨著生活環(huán)境及生活方式的改變以及我國(guó)人口老齡化的加劇，高血壓及其靶器官損害發(fā)病率逐年上升[1]。上海地區(qū)每年因終末期腎病進(jìn)行透析的患者近155人/百萬(wàn)，其中因高血壓引起的患者比例高達(dá)28%[2]。高血壓腎損害患者中約10.0%～15.0%會(huì)進(jìn)展為慢性腎功能衰竭，為終末期腎病主要高危因素之一，最終需接受腎臟替代治療[3]。西醫(yī)對(duì)于高血壓早期腎損害以保護(hù)腎臟功能為主要治療目的，采取積極控制血壓，并配合抗炎、改善腎臟微循環(huán)等綜合治療。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)中藥治療本病存在較大優(yōu)勢(shì)。本研究基于上海市中西醫(yī)結(jié)合防治慢性腎衰專病聯(lián)盟，參考全國(guó)名老中醫(yī)彭培初教授治療經(jīng)驗(yàn)及前期臨床觀察[4-5]，在社區(qū)綜合干預(yù)基礎(chǔ)上采用自擬溫腎化痰祛瘀方治療高血壓早期腎損害患者效果顯著，匯報(bào)如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2019年1月—2021年6月友誼街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行登記的高血壓早期腎損害患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、治療組各50例。對(duì)照組：男28例、女22例，年齡66～79歲，平均年齡（71.48±3.42）歲，身高155～178 cm，平均（169.3±7.78cm），體重48～79 kg，平均（67.60±9.42）kg，病程5～24年，平均（8.39±2.23）年；治療組男27例、女23例，年齡66～78歲，平均年齡（71.84±3.28）歲，身高157～180 cm，平均（170.2±7.67）cm，體重45～78 kg，平均（69.50±9.97）kg，病程5～26年，平均（8.45±2.19）年。2組一般資料差異不顯著（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷參考《高血壓腎病診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)（2022）》[6]；（2）年齡65～80歲；（3）連續(xù)2次出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿[尿白蛋白排泄率（UAE）達(dá)20～200 μg/min或30～300 mg/24 h]；（4）CKD分期1～3期[eGFR≥30 mL/（min·1.73 m2）]；（5）對(duì)本研究了解并簽署知情同意書；（6）病歷資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他疾病引起的尿蛋白增加，如原發(fā)性腎小球疾病、糖尿病、心力衰竭、泌尿道感染等；（2）合并心腦血管、肝臟、惡性腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)病；（3）妊娠及哺乳期婦女；（4）合并精神病者；（5）依從性差。

1.2? ? 方法? ? 對(duì)照組：采用西醫(yī)常規(guī)藥物降壓治療。血壓控制予氯沙坦鉀（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070264）100 mg/d 口服；血壓維持目標(biāo)為≤140/90 mm Hg，控制不佳者可酌情增加鈣拮抗劑等抗高血壓藥。同時(shí)采用社區(qū)綜合干預(yù)，主要包括：高血壓健康教育、飲食指導(dǎo)[低鹽飲食，鈉攝入<3 g/d；優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入0.8 g/（kg·d）]、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。通過(guò)發(fā)放健康教育手冊(cè)加強(qiáng)宣教，并由門診醫(yī)師根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。每月進(jìn)行1次隨訪。

治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用溫腎化痰祛瘀方。藥物組成：天麻9 g、黃芩9 g、黃連6 g、黃柏9 g、附子9 g、肉桂6 g、炮姜4.5 g、制大黃15 g、三棱15 g、莪術(shù)15 g。每日1劑，水煎400 mL，分早晚2次溫服。2組患者均以4 周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）血壓變化：記錄治療前后2組收縮壓/舒張壓（SBP/DBP）改變。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：測(cè)定治療前后患者血肌酐（SCr）、尿微量白蛋白（mAlb）、尿蛋白與肌酐比值（ACR）及腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）的變化。（3）臨床療效評(píng)價(jià)：根據(jù)mAlb及腎功能情況評(píng)價(jià)療效，顯效：mAlb明顯改善，較治療前下降30%以上，腎功能正常；有效：mAlb有所改善，較治療前下降10%～29%，腎功能正常；無(wú)效：mAlb較治療前下降<10%，甚至升高，總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（4）安全性評(píng)價(jià)：統(tǒng)計(jì)血常規(guī)、肝功能、糞隱血、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)事件。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 治療前后血壓變化? ? 治療前2組SBP/DBP無(wú)明顯差異（P>0.05）；治療后，2組SBP/DBP均明顯下降，且治療組低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 治療前后SCr、mAlb、ACR、eGFR變化? ? 治療前，2組各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)明顯差異（P>0.05）。治療后，對(duì)照組mAlb、ACR、eGFR較治療前無(wú)明顯變化（P>0.05），SCr較治療前明顯降低（P<0.05）；治療組SCr、mAlb、ACR較治療前明顯降低，eGFR較治療前明顯升高（P<0.05）；組間比較，治療組各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01），見(jiàn)表2。

2.3? ? 臨床療效? ? 治療組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 安全性? ? 治療過(guò)程中及隨訪期間2組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)事件。

3? ? 討論

高血壓作為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，是臨床上最常見(jiàn)的心血管疾病之一，在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中常對(duì)心、腦、腎等重要器官造成損害。高血壓腎損害即因長(zhǎng)期高血壓（5年以上且血壓高于150/100 mm Hg）引起的靶器官損傷，首先累及腎小動(dòng)脈導(dǎo)致硬化，繼而伴隨腎臟功能減退。我國(guó)2010年統(tǒng)計(jì)高血壓患病人數(shù)已達(dá)2.7億，2013年統(tǒng)計(jì)因此產(chǎn)生的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占衛(wèi)生總費(fèi)用的6.61%，其發(fā)病率及死亡率正逐年增加[7]。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，《關(guān)于做好2017年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》中進(jìn)一步將高血壓等慢性病管理納入社區(qū)管理范疇，作為健康中國(guó)戰(zhàn)略性目標(biāo)。而且，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)以社區(qū)為單位的各種干預(yù)措施對(duì)于高血壓及其并發(fā)癥具有積極的作用，可在有效控制血壓的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生，延緩病程進(jìn)展，提高生活質(zhì)量[8-9]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)具有多途徑、多靶向的特點(diǎn)，能夠從整體平衡人體臟腑陰陽(yáng)，對(duì)于高血壓引起的靶器官損害具有較好的延緩甚至逆轉(zhuǎn)作用，聯(lián)合西醫(yī)治療還能有效減少長(zhǎng)期用藥引起的不良反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)。高血壓早期腎損害可歸屬于中醫(yī)“腎勞”“尿濁”“眩暈”等范疇，多見(jiàn)腎陽(yáng)虛證[10]。高血壓腎病病理變化中醫(yī)認(rèn)為屬“虛”“痰”“瘀”相互交織而致，由腎陽(yáng)虛而生寒凝，由寒凝而生血瘀，失溫化而生痰濁[11]。動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、管腔狹窄、腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化屬“瘀”的范疇，血管壁透明樣物質(zhì)以及血液中尿素氮、肌酐、尿酸等病理產(chǎn)物責(zé)之“痰”，腎小管萎縮責(zé)之“虛”，非常契合當(dāng)代中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)研究的微觀辨證理論[12]。因此，本病基本病機(jī)以腎虛為本、痰瘀互結(jié)為標(biāo)，針對(duì)本病不同階段的治療均當(dāng)以溫腎、化痰、祛瘀為大法。彭培初教授的溫腎化痰方正中此法要義，由溫補(bǔ)腎陽(yáng)之附子、肉桂，清熱化痰之黃芩、黃連、天麻，佐以制大黃清腑瀉濁活血，三棱、莪術(shù)化瘀活血，諸藥共奏溫補(bǔ)腎陽(yáng)、化痰祛瘀、清熱瀉濁之功。

本研究結(jié)果顯示，治療組在治療后血壓（SBP/DBP）、SCr、mAlb、ACR下降更為明顯，而eGFR升高更為明顯（P<0.05）。提示在社區(qū)基礎(chǔ)干預(yù)及血壓控制的基礎(chǔ)上，給予高血壓早期腎損害患者溫腎化痰祛瘀方治療，更有利于降壓，且可延緩腎損害、提高腎小球?yàn)V過(guò)率。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，溫腎化痰祛瘀方中諸多藥物存在明確的調(diào)控血壓（天麻、黃芩、黃連、黃柏）及腎臟保護(hù)（黃芩、大黃）功能，而且能有效治療高血壓腎損害[13-14]。以往相關(guān)研究中也有諸多中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)高血壓早期腎損害的報(bào)道，在西醫(yī)用藥基礎(chǔ)上加以中醫(yī)遣方用藥，有選擇防己黃芪湯、加味防己黃芪湯、杞菊地黃丸、桃紅四物湯等經(jīng)典方劑，還有近代醫(yī)家所創(chuàng)加味黃精四草湯[15]、潛陽(yáng)育陰顆粒[16]、滋補(bǔ)肝腎活血方[17]等經(jīng)驗(yàn)方?？傊蝿t上皆以滋補(bǔ)肝腎為大法，而中西醫(yī)結(jié)合治療的總有效率均在90%以上。結(jié)合本研究，治療組總有效率達(dá)92%，與臨床相關(guān)研究結(jié)果相似，在遠(yuǎn)期推廣運(yùn)用中存在一定可行性。且未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)事件，可見(jiàn)具有一定的治療安全性。

綜上所述，高血壓早期腎損害患者在社區(qū)綜合干預(yù)基礎(chǔ)上采用溫腎化痰祛瘀方治療，可有效控制血壓、保護(hù)腎功能，同時(shí)提高臨床療效。

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（收稿日期：2022-12-16）