碘營養(yǎng)適宜體檢人群糖化血紅蛋白升高對甲狀腺結節(jié)的影響

趙雪松，王德強，侯雋，郭騰蛟，馬志欣，魏辰

（天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院檢驗科，天津 301725）

近年來，各種代謝性疾病的發(fā)病率都有所增加，其中糖尿病和甲狀腺疾病是兩種最常見也是最容易并存的內分泌疾病。在甲狀腺疾病中又以甲狀腺結節(jié)最為常見，研究顯示，大約60% 的成年人有1 個或多個甲狀腺結節(jié)[1]。甲狀腺結節(jié)發(fā)病與多種因素有關，重要的因素之一是人群碘營養(yǎng)[2]。天津大部分地區(qū)屬于環(huán)境碘缺乏地區(qū)，自從食鹽加碘政策實施后，至今天津地區(qū)人群碘營養(yǎng)屬于適宜范圍[3]，因此在天津地區(qū)甲狀腺結節(jié)發(fā)病與碘營養(yǎng)狀態(tài)關系不大。但是甲狀腺結節(jié)發(fā)病與多種代謝性疾病或異常相關，它們之間的關系成為當前研究的熱點。

甲狀腺疾病與2 型糖尿?。═2DM）有交叉的基礎病理學。在非糖尿病人群中，TSH 水平升高可能降低HbA1c 水平，男性非糖尿病人群血清TSH 水平與HbA1c 呈負相關，女性非糖尿病人群血清TSH水平與HbA1c 無明顯相關[4]。但糖代謝異常伴發(fā)甲狀腺結節(jié)的發(fā)生是否與TSH 水平相關并無定論。國內一項研究表明，甲狀腺結節(jié)患病人群僅在個別年齡組TSH 水平與對照組有差別[5]。另一項研究則表明TSH 水平是男性T2DM 患者甲狀腺結節(jié)的獨立危險因素[6]。國外也有研究表明TSH 水平與甲狀腺結節(jié)的存在或原因無關[7]。另外，滕衛(wèi)平等[8]研究證實，無論碘營養(yǎng)缺乏和過量都會引起甲狀腺功能異常，首先出現(xiàn)的就是亞臨床甲狀腺功能減退（亞甲減），表現(xiàn)為TSH 水平升高。因此，TSH 目前可作為個體碘營養(yǎng)評價的一個較好指標，因此，納入了TSH 正常水平的體檢者，也排除了中樞性原因造成的和單純嚴重甲狀腺疾病相關的甲狀腺腫大或結節(jié)評估該人群甲狀腺結節(jié)的患病率和HbA1c 水平，并分析了HbA1c 升高和甲狀腺結節(jié)人群代謝性指標的變化，并對兩者進行相關性分析，來喚起臨床醫(yī)生對HbA1c 升高或甲狀腺結節(jié)人群另一項指標的關注，促進相關疾病的預防和診治。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究選取2021 年9 月—2021 年11月體檢科參加健康體檢的全部成人（年齡22~87 歲）。研究對象均排除妊娠、激素治療、腫瘤、下丘腦、垂體疾病、器官衰竭、其他嚴重身心疾病或并發(fā)癥以及資料信息不全者。

按HbA1c 升高與否分為HbA1c 正常組和HbA1c 升高組；按是否有甲狀腺結節(jié)檢出分為無結節(jié)組和有結節(jié)組。TSH 水平正常者共計5 335 人納入本研究，年齡（47.76±14.42）歲，其中男性2 795人，年齡（50.06±14.38）歲，女性2 540 人，年齡（45.24±14.05）歲；共篩出甲狀腺結節(jié)患者2 730 人，檢出率51.17%，其中男性1 397 人，女性1 333 人；共篩出HbA1c 升高者786 人，檢出率14.73%，其中男性477 人，女性309 人。

1.2 方法

1.2.1 信息收集及體格檢查 收集所有被調查對象性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、電話、既往疾病史等信息。對被調查者進行體格檢查，包括身高、體重（計算體重指數(shù)）、血壓（受試者靜息5 min 后采用歐姆龍血壓計進行3 次測量，取平均值，每次間隔1 min）。

1.2.2 檢測指標 所有選取的體檢人群均禁食8~12 h，采次日清晨空腹靜脈血。HbA1c 采用（希森美康）東曹G8 糖化血紅蛋白分析儀檢測，試劑和標準液由希森美康提供；空腹血糖采用日立公司LA BOSPECT 008AS全自動生化分析儀葡萄糖氧化酶法測定，試劑和標準液由天津中成佳益提供；甲狀腺功能指標FT4、TSH（本研究僅選用了甲狀腺功能診斷的兩個關鍵指標）采用羅氏E601 全自動化學發(fā)光免疫分析儀檢測，試劑和標準液均由羅氏公司提供，所有檢測嚴格按試劑說明書完成。血脂[甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）]、尿酸等采用日立公司LABOSPECT 008AS 全自動生化儀測定，試劑和標準液天津中成佳益提供。

1.2.3 評價方法 本研究參照《糖化血紅蛋白實驗室檢測指南》[9]的參照值區(qū)間對HbA1c 實驗室檢測結果進行評價，即HbA1c>6.0%判定為HbA1c 升高，HbA1c≤6.0%判定為HbA1c 正常。TSH 檢測結果判定參照本實驗室正常參照值范圍（TSH: 0.27~4.20 mIU/L）[10]。甲狀腺結節(jié)檢出以甲狀腺B 超（邁瑞Resona7）結果為準，甲狀腺B 超檢查人員均經(jīng)過統(tǒng)一檢測和質量控制培訓。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。正態(tài)分布的計量資料用±s 表示，兩組比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料兩組間比較用非參數(shù)檢驗。相關性分析采用二元Logistic 回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 HbA1c 水平對健康體檢人群臨床指標的影響 與HbA1c 正常組相比，HbA1c 升高組HDL-C 降低，年齡、男/女比例、收縮壓、舒張壓、BMI 、甲狀腺結節(jié)患病率、TC、TG、LDL-C、TSH 升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 不同HbA1c 水平的健康體檢人群臨床指標比較結果[±s，n（ %）,M(P25，P75)]Tab 1 Comparison of clinical indicators in healthy physical examination population with different HbA1c[±s，n（ %）,M(P25，P75)]

表1 不同HbA1c 水平的健康體檢人群臨床指標比較結果[±s，n（ %）,M(P25，P75)]Tab 1 Comparison of clinical indicators in healthy physical examination population with different HbA1c[±s，n（ %）,M(P25，P75)]

注: HbA1c：糖化血紅蛋白；BMI：體重指數(shù)；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白-膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白-膽固醇；TSH：促甲狀腺激素；FT4：游離甲狀腺素

項目 HbA1c 正常組（n=4 549）HbA1c 升高組（n=786） t/z P年齡（歲） 46.6±14.3 54.6±13.4 -15.347 <0.05性別男2318（51.0） 477（60.7） -5.044 <0.05女2231（49.0） 309（39.3）收縮壓（mmHg） 124±18 136±17 -17.490 <0.05舒張壓（mmHg） 83±11 87±11 -10.548 <0.05 BMI（kg/m2） 24.73±3.55 26.81±3.41 -15.311 <0.05甲狀腺結節(jié)患病率(%) 2242（49.3） 488（62.1） -6.629 <0.05 TC（mmol/L） 5.13±0.96 5.29±1.14 -3.803 <0.05 TG（mmol/L） 1.10（0.74，1.64）1.50（1.05，2.14）-13.370 <0.05 HDL-C（mmol/L） 1.29±0.29 1.26±0.27 3.375 <0.05 LDL-C（mmol/L） 3.25±0.86 3.43±0.97 -5.100 <0.05 TSH（mIU/L） 2.12±0.83 2.19±0.83 -2.411 <0.05 FT4（pmol/L） 17.98±2.24 17.91±2.25 0.752 0.452

2.2 甲狀腺結節(jié)檢出對健康體檢人群臨床指標的影響 與無結節(jié)組相比，有結節(jié)組FT4降低，年齡、HbA1c、HbA1c 升高率、收縮壓、舒張壓、BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C 升高，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 健康體檢人群根據(jù)甲狀腺結節(jié)分組后臨床指標比較結果[±s，n（ %）,M(P25，P75)]Tab 2 Comparison of clinical indicators in healthy physical examination population by thyroid nodules grouping[±s，n（ %）,M(P25，P75)]

表2 健康體檢人群根據(jù)甲狀腺結節(jié)分組后臨床指標比較結果[±s，n（ %）,M(P25，P75)]Tab 2 Comparison of clinical indicators in healthy physical examination population by thyroid nodules grouping[±s，n（ %）,M(P25，P75)]

注: BMI：體重指數(shù)；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白-膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白-膽固醇；TSH：促甲狀腺激素；1 mmHg=0.133kPa

項目 無結節(jié)組（n=2 605）有結節(jié)組（n=2 730） t/z P年齡（歲） 44.7±13.4 50.7±14.7 -15.791 <0.05性別男1 398（53.7） 1 397（51.2） -1.823 0.068女1 207（46.3） 1 333（48.8）收縮壓（mmHg） 123±17 129±18 -12.246 <0.05舒張壓（mmHg） 83±11 85±11 -5.742 <0.05 BMI（kg/m2） 24.80±3.74 25.25±3.46 -4.598 <0.05 HbA1c（%） 5.54±0.70 5.69±0.75 -7.343 <0.05 HbA1c 升高率(%) 298(11.4) 488(17.9) -6.629 <0.05 TC（mmol/L） 5.10±0.97 5.20±1.01 -3.639 <0.05 TG（mmol/L） 1.11（0.74，1.69）1.19（0.81，1.74） -4.116 <0.05 HDL-C（mmol/L） 1.27±0.27 1.30±0.30 -2.881 <0.05 LDL-C（mmol/L） 3.27±0.87 3.31±0.88 -2.843 <0.05 TSH（mIU/L） 2.12±0.82 2.13±0.83 -0.441 0.659 FT4（pmol/L） 18.07±2.29 17.87±2.18 3.261 <0.05

2.3 甲狀腺結節(jié)與HbA1c 相關性分析 以甲狀腺結節(jié)為因變量，納入HbA1c、年齡、收縮壓、舒張壓、BMI 、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FT4等組間有明顯差異（P<0.05）的指標，進行Logistic 回歸分析，結果顯示，HbA1c、年齡、收縮壓、舒張壓為影響甲狀腺結節(jié)發(fā)生的危險因素（表3）。

表3 健康體檢人群甲狀腺結節(jié)發(fā)生影響因素的Logistic 回歸分析Tab 3 Logistic regression analysis of factors affecting the occurrence of thyroid nodules in healthy physical examination population

3 討論

甲狀腺結節(jié)是一種常見的甲狀腺疾病。近30年來，甲狀腺結節(jié)的發(fā)病率呈上升趨勢，這可能與甲狀腺超聲的普及有關。流行病學調查和文獻報道顯示，甲狀腺結節(jié)的觸診檢出率為3%~7%，而高分辨率超聲則高達20%~67%[11-12]。本研究結果也顯示，使用高分辨率超聲在正常的成年健康體檢人群中甲狀腺結節(jié)檢出率達到51.17%。

HbA1c 是臨床常用的血糖監(jiān)測指標，它可以穩(wěn)定地反映出患者在過去8~12 周的平均血糖水平，而直接的血糖檢測容易受到多重因素影響而發(fā)生波動[16-17]，因此本研究選用HbA1c 作為血糖水平的評價標準。本研究結果發(fā)現(xiàn)，HbA1c 升高的檢出率有年齡差異，HbA1c 升高人群年齡更高，不同性別間血糖異常的檢出率也有統(tǒng)計學差異，男性高于女性，和以往研究結果一致[18]。HbA1c 升高組甲狀腺結節(jié)患病率顯著高于HbA1c 正常組，這一點證實了血糖對甲狀腺結節(jié)患病率的影響，和近期的一項社區(qū)橫斷面研究結果類似[19]。

目前已有多項研究都表明，甲狀腺結節(jié)發(fā)病與代謝因素有關[20-22]。本研究中，與無結節(jié)組比，有結節(jié)組FT4降低，年齡、HbA1c、HbA1c 升高率、收縮壓、舒張壓、BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C 升高，出現(xiàn)多項代謝性指標發(fā)生明顯變化，與多數(shù)研究一致。為了進一步分析甲狀腺結節(jié)發(fā)病與代謝因素之間的因果關系，經(jīng)過回歸分析表明，年齡校正后，HbA1c 升高和收縮壓是甲狀腺結節(jié)發(fā)生的危險因素。

研究表明代謝綜合征控制不佳的患者，尤其是葡萄糖代謝控制不佳的患者，更容易出現(xiàn)甲狀腺結節(jié)[13]，腰圍增加和空腹血糖升高以及高血壓可能會增加甲狀腺結節(jié)的患病率[14]，糖代謝受損的患者甲狀腺結節(jié)患病率顯著增加[15]，雖然不同的研究結果略有差異，但研究者均認為糖代謝異常與胰島素抵抗密切相關，胰島素抵抗在甲狀腺結節(jié)的發(fā)展中起重要作用。胰島素是一種刺激細胞增殖的生長因子，胰島素受體在大多數(shù)良性甲狀腺腺瘤中過度表達，胰島素/胰島素樣生長因子（IGF）-1 信號通路調控甲狀腺基因表達，可能是甲狀腺細胞增殖和分化的另一個重要因素。血壓的升高所導致的甲狀腺結節(jié)發(fā)生率增加，同樣也和高血壓狀態(tài)下胰島素/IGF-1信號通路功能紊亂有關[23]。

作為一項橫斷面非介入性研究人群調查，未進行細針抽吸活檢來確認甲狀腺結節(jié)的病理診斷，結果無法顯示HbA1c 與甲狀腺結節(jié)病理性質之間的關聯(lián)。此外，研究人群可能存在偏差，因為進行健康體檢的人群是否應該接受甲狀腺超聲檢查是由自己決定，體檢人群為事業(yè)單位工作人員，這些因素可能會影響人群總體的性別和年齡構成，存在一定的不足。

總之，根據(jù)研究結果發(fā)現(xiàn)TSH 水平正常人群甲狀腺結節(jié)的發(fā)生率與年齡增長，HbA1c 升高和高血壓相關，它們是甲狀腺結節(jié)發(fā)生的危險因素。因此，建議定期對血糖異常、高血壓人群進行甲狀腺超聲檢查，以幫助預防和早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)，并對進一步病理診斷的惡性結節(jié)進行早期治療。