綜合介入治療巨大外耳道腺樣囊性癌1 例

李 杰， 張玉元， 葉書文， 謝炳燦， 余 鵬， 李一帆， 孫振昌， 李 臻

1 臨床資料

患者女，43 歲。 因“右外耳道腫物外科根治術(shù)后復(fù)發(fā)2 年余”入院。6 年前因右外耳道腫物行外科根治切除，術(shù)后病理示：腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma，ACC）。 2 年前右頜面區(qū)腫痛，穿刺活檢病理示ACC，確診復(fù)發(fā)，自行口服中藥治療（具體不詳）。 后腫塊逐漸增大，腫瘤科以“卡鉑+長春瑞濱”方案化療2 周期，未緩解，遂轉(zhuǎn)至介入科進一步治療。 查體：右耳可見大小為9 cm×6 cm 的呈菜花樣外生性腫塊（圖1①），伴間斷破潰滲液。CT 示：右外耳道及頜面部不規(guī)則腫塊影伴不均勻強化，此外可見顱內(nèi)強化病灶（圖1②）。病理活組織檢查示：囊實性型ACC（圖1③）。 TNM 分期為T4N0M1 IV 期，實驗室檢查無明顯異常。 多學(xué)科會診認為：瘤體體積巨大，包繞、侵犯多支血管，血供豐富，侵犯顱中窩及頸內(nèi)動脈等重要結(jié)構(gòu)，外科根治切除困難，內(nèi)科保守治療較差，外照射瘤卒中出血、感染風險較大，建議行介入治療減輕腫瘤負荷，并輔以系統(tǒng)治療。

圖1 右側(cè)外頜面部巨大腫物

首次介入治療：右頸總動脈造影示右頜面區(qū)、顱底異常腫瘤染色，頸外動脈多個分支及大腦中動脈M2 段分支均參與供血（圖2①）。選擇性插管至頸外動脈，灌注氟尿嘧啶50 mg水化液。微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管配合，超選擇性插管至責任血管，以300～500 μm Callispheres 載藥微球 （載吡柔比星60 mg）栓塞至腫瘤染色消失（圖2②③），另外兩支供血動脈極度迂曲，未能完成超選。

圖2 術(shù)中DSA 資料

介入鞏固治療：栓塞后綜合征消失后（間隔10 d），再次嘗試超選至上述頸外供血動脈， 以300～500 μm 普通微球栓塞至腫瘤染色消失（圖2④⑤⑥⑦）。 術(shù)后1 個月復(fù)查，CT示腫塊殘留部分強化灶， 遂以同法栓塞上述頸外供血動脈，術(shù)中灌注洛鉑20 mg、雷替曲塞4 mg 水化液。

125I 粒子植入： 術(shù)后2 個月復(fù)查，CT 示右側(cè)頜面部腫瘤明顯縮小，強化程度顯著減弱，但仍有殘留，依據(jù)mRECIST 標準，療效評價為部分緩解（partial response，PR）（圖3①）。 再次多學(xué)科會診意見：腫瘤有大腦中動脈分支參與血供，無法栓塞，宜行125I 粒子植入；顱底腫塊侵犯顱中窩及頸內(nèi)動脈，誤栓、栓塞后腦脊液漏風險大，外照射易發(fā)生致命性出血，建議配合系統(tǒng)治療（安羅替尼10 mg，口服，1 次/d，替雷利珠單抗200 mg，靜脈滴注，3 次/周）。 遂根據(jù)術(shù)前治療計劃系統(tǒng)（TPS）制定的粒子植入計劃，分6 個層面逐層植入活度0.8 mCi125I 粒子共26 顆（圖3②）。術(shù)后4 個月復(fù)查：CT 示右側(cè)頜面部腫塊進一步縮小，未見明顯強化，顱底腫塊亦較前略減小，強化程度明顯減弱（圖3 ③）；DSA 造影復(fù)查，右側(cè)頜面區(qū)未見明顯血供（圖3 ④）。 術(shù)后6 個月復(fù)查基本同前，頜面部腫物幾乎消失（圖3⑤），患者生活質(zhì)量明顯改善。

圖3 術(shù)后隨訪影像資料

2 討論

原發(fā)于外耳道的ACC 十分少見， 大多源于涎腺、 耵聹腺。 該病病史較長，易復(fù)發(fā)，發(fā)病年齡多在40～50 歲，男女之比約為1∶5.8［1］。 耳痛、耳部腫塊為主要臨床表現(xiàn)，耳痛主要由于腫瘤侵犯周圍神經(jīng)所致， 也可能與局部炎癥有關(guān)［2］。形態(tài)上分為篩狀型、管狀型與實性型，其中篩狀型最多見，其分型與預(yù)后相關(guān)。

外耳道ACC 是一種低度惡性腫瘤，預(yù)后較差，屬于難治性腫瘤，5 年總生存率為66.8%［3］。目前外科切除是主要治療方法，但創(chuàng)傷較大，放療常作為術(shù)后輔助治療方法，也常伴有不同程度的并發(fā)癥［4］。 本例患者行外科根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)，瘤體體積較大，且供血動脈復(fù)雜，外科切除困難，內(nèi)科化療亦不敏感，效果較差。

經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)（TACE）治療頭頸部腫瘤療效肯定［5］。載藥微球（DEB）由于其本身特有的懸浮性、生物相容性及可形變性，可徹底栓塞腫瘤責任血管，且不受病灶血供特點的影響；同時其通過正負電荷作用，加載并緩釋化療藥物，不僅提高局部藥物濃度，延長藥物作用時間，還可減少不良反應(yīng)［6-7］。 本例患者腫瘤負荷較大、血供豐富且多支血管受侵，具有介入栓塞的適應(yīng)證。

介入術(shù)中造影顯示腫瘤供血動脈較多、分支較細且部分與面動脈、舌動脈、腦動脈交通，為避免異位栓塞，術(shù)中操作強調(diào)注意超選及合理選擇栓塞劑粒徑的大小。由于頭頸部動脈血管存在危險吻合的特點，一般選擇粒徑300 μm 以上的微球進行栓塞［8］。本例患者經(jīng)過1 次DEB-TACE 和2 次普通微球栓塞后療效顯著。 分析其原因：①術(shù)中對每一支腫瘤供血動脈進行超選擇栓塞； ②應(yīng)用300～500 μm 載藥微球栓塞腫瘤血管床，粒徑大小適中，完全阻斷腫瘤血供。

本例患者行DEB-TACE 術(shù)后腫瘤體積明顯縮小， 后續(xù)行普通微球栓塞鞏固治療，仍有殘余病灶，給予粒子置入治療。125I 粒子可以持續(xù)衰變釋放低劑量γ 和X 射線，使癌細胞變性壞死。同時其可以避免外照射放療間期癌細胞的增殖進而提高療效，且不良反應(yīng)較少［9-10］。

術(shù)中腫瘤責任血管有源于大腦中動脈M2 段的細小分支，考慮腦梗死的風險，放棄栓塞。 目前，靶免聯(lián)合治療常被用于TACE 術(shù)后輔助治療。 頭頸部ACC 高表達C-kit 與VEGF，有助于ACC 血管生成及腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移。 但ACC 腫瘤患者CD8+及PD1 表達較低， 因此單一免疫檢查點抑制劑（ICI）療效較差［11］。 小分子多激酶抑制劑安羅替尼能有效抑制包括C-kit 與VEGF 在內(nèi)的多種激酶，可使腫瘤血管正常化，進而減少免疫抑制，并通過增強樹突狀細胞對抗原遞呈的攝取，促進M1 相關(guān)的巨噬細胞和細胞毒性CD8+T 細胞的激活，從而協(xié)同ICI［12］。 本例患者經(jīng)過系統(tǒng)藥物治療后，腫瘤控制滿意。