支氣管動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療1 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉 艷， 秦 偉， 張 鈴， 謝志豪， 楊光強(qiáng)， 雷宇波， 楊 師

支氣管動(dòng)脈瘤（bronchial artery aneurysm，BAA）是一種非常罕見的疾病，有研究［1］報(bào)道在所有接受選擇性支氣管動(dòng)脈造影的患者中僅發(fā)現(xiàn)不到1%。 支氣管動(dòng)脈瘤破裂是一種危急癥，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即治療，其治療方法主要包括血管外科修復(fù)治療及血管內(nèi)介入栓塞。

1 臨床資料

患者老年男性，因“突發(fā)胸背部疼痛5 h”入院，院外急診胸腹主動(dòng)脈CTA 示： 胸主動(dòng)脈壁間血腫。 入我院急診胸腹CTA檢查（圖1①②③）：①支氣管動(dòng)脈增粗迂曲，局部動(dòng)脈瘤形成，直徑約0.6 cm；②縱隔及主動(dòng)脈旁混雜密度影，考慮支氣管動(dòng)脈瘤破裂。 全血五分類+全血超敏C 反應(yīng)蛋白及凝血功能：正常。血栓彈力圖檢測(cè)：K 時(shí)間（快速）2.2 min↑。急診行支氣管動(dòng)脈造影栓塞術(shù)， 術(shù)中見支氣管動(dòng)脈近段大小約0.7 cm×0.8 cm 的瘤樣突出（圖1④），左右支氣管動(dòng)脈共干，遂經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入適量PVA 顆粒（560～710 μm 兩支），并于支氣管動(dòng)脈遠(yuǎn)端先后準(zhǔn)確置入7 個(gè)（4 mm×3 個(gè)、5 mm×2 個(gè)、6 mm×2 個(gè)）彈簧圈（圖1⑤），之后準(zhǔn)確置入2 個(gè)（6 mm）彈簧圈入動(dòng)脈瘤腔（圖1⑥），術(shù)后復(fù)行DSA 示栓塞滿意。術(shù)后48 d 復(fù)查CT（圖1⑦⑧）：術(shù)區(qū)放射狀高密度影，原動(dòng)脈瘤周圍積血明顯吸收減少。

圖1 支氣管動(dòng)脈CTA 及縱隔型支氣管動(dòng)脈瘤彈簧圈栓塞治療前后

2 討論

支氣管動(dòng)脈瘤是一種罕見的血管病變，具體病因尚不明確。目前提出了先天性和后天性因素，包括肺隔離癥、發(fā)育不全、炎癥、支氣管擴(kuò)張等。 根據(jù)其發(fā)病位置可以分為肺內(nèi)型、縱隔型或兩者兼有［2］，縱隔型常見的癥狀包括嚴(yán)重的胸痛或背痛、血胸、縱隔出血，肺內(nèi)型則以反復(fù)的咯血常見。 支氣管動(dòng)脈瘤還應(yīng)與假性動(dòng)脈瘤鑒別。假性動(dòng)脈瘤是一種更為罕見的現(xiàn)象，它是由于動(dòng)脈壁損傷引起的血管壁外的血腫，并且包含外膜或介質(zhì)或周圍組織，血腫必須通過動(dòng)脈壁的缺損與動(dòng)脈管腔交通［3］。 支氣管假性動(dòng)脈瘤通常無明顯癥狀，但破裂時(shí)可導(dǎo)致呼吸困難、咯血、嘔血、血胸和出血性休克等癥狀。 縱隔內(nèi)假性動(dòng)脈瘤容易誤診為縱隔內(nèi)占位，其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為DSA，它能夠?qū)崟r(shí)評(píng)估病灶造影劑的填充［4］，并與縱隔占位及縱隔型支氣管動(dòng)脈瘤相鑒別。

目前尚無明確推薦方案治療支氣管動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤。 研究報(bào)道中，縱隔型支氣管動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤有幾種治療方法［5］：外科手術(shù)、栓塞、栓塞聯(lián)合外科手術(shù)或支架置入，治療方式的選擇主要是根據(jù)病灶的位置和大小。 血管內(nèi)介入栓塞治療較常用，它能夠即時(shí)止血，是控制血管畸形引起中度或大量咯血的有效手段，同時(shí)也能夠有效隔絕瘤腔［6］。 如何選擇材料也是該項(xiàng)技術(shù)的一個(gè)重點(diǎn)，常用的栓塞材料包括彈簧圈、PVA 顆粒及覆膜支架等。 關(guān)于支氣管動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤的介入治療方法分為以下幾種情況：①當(dāng)動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤囊位于近端支氣管動(dòng)脈時(shí)，瘤頸小可用金屬線圈或液體栓塞劑填塞動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤囊；瘤頸寬、瘤腔大時(shí)則會(huì)導(dǎo)致線圈移位、 非靶向栓塞風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后側(cè)支循環(huán)形成，因此主要應(yīng)用彈簧圈聯(lián)合覆膜支架進(jìn)行栓塞/隔絕［7-9］。 但也有研究報(bào)道置入覆膜支架會(huì)有空氣栓塞、增加脊髓缺血等風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)于此類支氣管動(dòng)脈瘤，有研究僅用可控彈簧圈進(jìn)行栓塞［10-12］。 ②動(dòng)脈瘤附近支氣管動(dòng)脈有足夠的長度，完全栓塞動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤囊的遠(yuǎn)端和近端分支動(dòng)脈是常用的隔離栓塞技術(shù)，常選擇使用線圈、生物膠（氰基丙烯酸酯正丁酯）等進(jìn)行栓塞［13-14］。 ③當(dāng)出現(xiàn)流入動(dòng)脈迂曲難以插管、動(dòng)脈瘤組成復(fù)雜、栓塞后復(fù)發(fā)時(shí)，可以考慮手術(shù)治療［15］。本文報(bào)道了1 例典型的縱隔內(nèi)支氣管動(dòng)脈瘤破裂的案例，病灶距離降主動(dòng)脈約2.4 cm，我們應(yīng)用彈簧圈栓塞瘤腔及流出端支氣管動(dòng)脈，因?yàn)橛醒芯空J(rèn)為應(yīng)同時(shí)栓塞流出動(dòng)脈，避免動(dòng)脈瘤出現(xiàn)逆行血流而導(dǎo)致破裂［10，16］。

對(duì)于支氣管動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤的治療目前均是個(gè)案報(bào)道，沒有明確的指南。 血管內(nèi)介入治療具有安全、微創(chuàng)、高效等特點(diǎn)，是目前用于支氣管動(dòng)脈瘤及假性動(dòng)脈瘤最常見的治療方法。 然而，血管內(nèi)治療的成功與否取決于操作者隔離動(dòng)脈瘤的能力，栓塞材料及栓塞方式選擇不恰當(dāng)會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)。 本文報(bào)道的這1 例支氣管動(dòng)脈瘤破裂的病例，隨訪1 年，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)成功治療，今后會(huì)繼續(xù)隨訪觀察其療效。