直腸超聲引導下徒手經會陰前列腺穿刺術的個人學習曲線分析

蔡懷杰， 曾志雄， 吳秀明， 林少坤， 王 煒

目前全球人口老齡化趨勢逐漸加劇， 前列腺癌已是男性泌尿生殖系統最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈遞增趨勢［1］。 直腸超聲（transrectal ultrasound，TRUS）引導下經會陰前列腺穿刺活檢術是診斷前列腺癌的金標準。 但是對于超聲科醫(yī)師想要熟悉掌握TRUS 引導下經會陰前列腺穿刺術與外科醫(yī)師學習腔鏡手術一樣需要學習過程，通過前期的臨床實踐，學習技巧并歸納總結從而達到趨于穩(wěn)定的狀態(tài)，這一過程稱之為學習曲線［2］。本研究收集了2020 年8 月至2021 年8 月在我院由同一醫(yī)師完成的60 例TRUS 引導下經會陰前列腺穿刺術的操作時間和臨床資料， 分析TRUS 引導下經會陰前列腺穿刺術的學習曲線。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2020 年8 月至2021 年8 月在我院由同一醫(yī)師（由同一老師指導，已掌握相關理論知識，無實操經驗）完成的60 例經TRUS 引導下徒手經會陰穿刺術的操作時間和臨床資料。 患者年齡52～79 歲，平均（68.1±8.4）歲，前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）為2.5～60.1 ng/mL，平均（18.6±14.5）ng/mL。 納入標準：①PSA＞5 ng/mL；②經直腸指檢發(fā)現可疑結節(jié)；③TRUS 或MRI 發(fā)現高度可疑前列腺占位。 排除標準：①患者因心肺功能異常無法耐受手術；②有高血壓危象；③有嚴重的凝血功能異常；④急性肛周膿腫。將連續(xù)收集的60 例患者用累積求和分析法（cumulative summation，CUSUM）計算出穿刺時間的轉折點，再將剩余的患者平均分為兩組（共三組，分別為A、B、C）。 本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準， 所有患者均知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 探頭采用意大利Esaote MyLabClass-C 型彩色多普勒超聲診斷儀，TRT33 雙平面線陣探頭（頻率4～13 MHz），穿刺槍為美國ARGON 公司生產的Biopince18G 自動活檢槍（針長20 cm），取材組織長度設置為2.2 cm。

1.2.2 方法 術前通過TRUS 造影掃查， 觀察前列腺的大小、形態(tài)及血流分布，重點觀察是否有異常結節(jié)灶。 患者取截石位，上提并固定好睪丸陰莖，充分暴露會陰，常規(guī)消毒、鋪巾，在經直腸TRT33 探頭引導下將2%利多卡因經會陰從皮膚逐層麻醉至前列腺包膜。 采用經會陰的10+X 穿刺法，對前列腺的周緣區(qū)旁正中、中部、外側、移行區(qū)和內腺雙側各1 針，對于影像學發(fā)現的可疑病灶補加1 針，每個部位都要取到組織，對于穿不到前列腺組織的應補針，直至取到前列腺組織，所有標本均送病理科檢查。 術中密切觀察患者的生命體征，若生命體征出現變化應立即終止手術。

1.3 評價指標

記錄穿刺時間（從消毒開始至穿刺結束）以及穿刺偏移率（開槍前，針尖對準靶區(qū)；開槍后，不動探頭和穿刺針；立即凍結圖像并保存，觀察針尖能否顯示，若針尖不能完全顯示為穿刺偏移，如圖1），術后并發(fā)癥的發(fā)生率，將前列腺組織標本立即送病理科診斷（見圖2），根據病理結果計算檢出率（穿刺陽性例數/總穿刺例數）。

圖1 TRUS 引導下經會陰前列腺穿刺

圖2 前列腺組織學標本與病理圖片

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計分析軟件。 用累積求和分析法繪制學習曲線，穿刺時間作為評價指標。 計量資料以x±s 表示，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗；計數資料以頻數或百分率表示，穿刺成功率用χ2檢驗或Fisher 確切概率法進行比較。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TRUS 引導下前列腺穿刺術的結果

同一操作者在3 個月內連續(xù)完成60 例TRUS引導下徒手經會陰前列腺穿刺術。60 例患者年齡為52～79 歲，平均（68.1±8.4）歲，血清總PSA 為2.5～60.1 ng/mL，平均（18.6±14.5） ng/mL，前列腺的體積為30.1～71.0 mL，平均為（47.5±11.1） mL，其中，共有13 例患者患有糖尿病。 60 例患者均順利完成前列腺穿刺術， 通過CUSUM 法得出穿刺時間的轉折點為第20 例，R2值為0.975 8（如圖3）。 將60 例患者按前、中、后分為A、B、C 三組進一步驗證，每組各20 例，三組患者的術前基本情況差異無統計學意義（見表1）。 其中，超聲造影檢出15 個異常病灶（A 組5 個，B 組6 個，C 組4 個），共穿刺652 針（A 組219 針，B 組217 針，C 組216 針），615 針取得了前列腺組織，有效穿刺率為94.3%（615/652），前列腺癌的總檢出率為41.7%（25/60）。A、B、C 三組平均穿刺時間分別為（28.9±5.9） min、（15.4±1.6） min、（15.1±0.9 ）min。組間比較發(fā)現A 組的平均穿刺時間明顯長于B 組和C 組，差異具有統計學意義（t=9.8、10.3，均P＜0.01）；B 組與C 組比較差異無統計學意義（t=0.6，P=0.550）。A、B、C 三組的穿刺偏移率分別為20.0%（44/219）、2.3%（5/217）、1.8%（4/216），A 組的穿刺偏移率高于B 組和C 組，差異具有統計學 意義（χ2=80.6、84.7，均P＜0.01）；B 組與C 組比較差異無統計學意義（χ2=0.18，P＞0.05）（見表2）；三組的有效穿刺率分別為93.6%（205/219）、94.9%（206/217）、94.4%（204/216），差異均沒有統計學意義（均P＞0.05）；前列腺癌的總檢出率分別為40.0%（8/20）、40.0%（8/20）、45.0%（9/20），差異均沒有統計學意義（均P＞0.05）。 超聲介入醫(yī)師在實際操作了約20 例前列腺穿刺術后，其穿刺時間進入平臺期（如圖4）。

表1 60 例患者一般情況及臨床特征（n=20）

表2 A、B、C 三組的平均穿刺時間和穿刺偏移率比較（n=20）

圖3 TRUS 引導下經會陰前列腺穿刺CUSUM 學習曲線圖

圖4 TRUS 引導下經會陰前列腺穿刺變化趨勢圖，隨著手術例數的增加，穿刺時間逐漸縮短，約到20 例后趨于穩(wěn)定

2.2 術后并發(fā)癥分析

60 例患者術后主要的并發(fā)癥為血尿、尿路刺激征、尿潴留、血管迷走反射等，發(fā)生率分別為21.7%、18.3%、1.6%、3.3%。 其中13 例患者出現血尿（A 組6 例，B 組4 例，C 組3 例），11 例患者出現尿路刺激征（A 組5 例，B 組4 例，C 組2 例），1 例患者出現尿潴留（A 組1 例，B 組0 例，C 組0 例）；2 例患者出現血管迷走反射（A 組1 例，B 組1 例，C 組0 例）。 三組總并發(fā)癥差異無統計學意義（P＞0.05）。對癥處理后，所有并發(fā)癥均好轉，手術未出現大出血，感染等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

前列腺癌最主要好發(fā)于歐美等發(fā)達國家［1］，隨著人口老齡化的不斷加劇，中國男性的前列腺癌發(fā)病率逐漸上升，其發(fā)病率和死亡率居于中國男性實體腫瘤的第4 位［3］。早診斷、早治療是提高患者生存率最重要的因素。目前，直腸指檢、血清PSA 檢查及TRUS 是主要的篩查手段。 但由于前列腺癌具有多灶性、多樣性的特點，因此漏診率仍達到35%［4］。 如何降低漏診率一直是臨床研究的重要方向。 對于臨床懷疑前列腺癌的患者行TRUS 引導下經會陰前列腺穿刺活檢，可以大大提高檢出率［5］。

學習曲線是指在一定時間內獲得某項技能的速率， 它可以體現出醫(yī)師不斷學習掌握某一技能的成長過程， 用于描述該技能的臨床應用和操作水平。TRUS 引導下經會陰前列腺穿刺活檢圖像分辨率高、實時、無輻射，對于前列腺內的異常占位可以靶向穿刺大大提高了檢出率， 對于有條件的患者還可以在TRUS 的基礎上通過超聲造影、彈性成像引導、磁共振融合導航引導穿刺來提高檢出率［6-9］。但是對于一個超聲醫(yī)師想要熟悉掌握TRUS引導下經會陰前列腺穿刺活檢需要一個學習過程。TRUS 引導下經會陰前列腺穿刺活檢的學習曲線主要根據穿刺時間、穿刺偏移率、并發(fā)癥等指標來綜合評估。

超聲介入醫(yī)師的個人學習曲線主要由兩個階段組成，一個為學習的上升期，一個為學習的平臺期。 起始階段，因手術量的積累超聲介入醫(yī)師的水平顯著提升， 掌握基本技術要點后曲線進入平臺期。 在此期間即便超聲介入醫(yī)師的操作水平有一定的進步空間，但學習曲線已經變得平穩(wěn)［2，10］。 影響學習曲線的主要因素包括介入醫(yī)師對穿刺針取材原理的認識、前列腺解剖結構的熟悉度和操作者的經驗。 本研究先通過CUSUM 計算出穿刺時間的轉折點，再根據轉折點的例數按穿刺順序分為A、B、C 三組分析。 從中可以發(fā)現A 組的穿刺時間顯著長于B組和C 組，且穿刺偏移率相對較高為20.0%，此時提示超聲科醫(yī)師技術水平處于適應期，穿刺手法不穩(wěn)定，無法將穿刺針和探頭控制在同一平面；B 組的穿刺時間明顯短于A 組，偏移率有所降低為2.3%，提示超聲介入醫(yī)師經過初步的學習之后，已經掌握了TRUS 引導下經會陰前列腺穿刺的基本技能，并且能掌握一定的手術技巧。C 組的穿刺時間最短，穿刺偏移率最低為1.8%，但和B 組比較相差不大，提示超聲介入醫(yī)師的操作水平已經達到了穩(wěn)定狀態(tài)。A、B、C 三組的有效穿刺率差異無統計學意義，可能和學習曲線關系不大，無法到達百分百的原因可能與穿刺針多次使用以及前列腺的質地有關。 雖然A組的穿刺偏移率低于B、C 組， 但檢出率卻相當，主要是對前列腺進行10+X 系統穿刺避免漏診。 即便如此，我們也應當訓練掌握精準穿刺的手法，對于深部的占位精準穿刺可以提高檢出率，減少穿刺的并發(fā)癥，從而達到精準微創(chuàng)的目的。

TRUS 引導下經會陰前列腺穿刺活檢因實時、便攜、無輻射等優(yōu)點已廣泛應用于臨床。 嚴重的并發(fā)癥較為少見，主要為術中大出血、泌尿系感染、膀胱直腸損傷等，輕微的并發(fā)癥主要為血尿、尿路刺激征、尿潴留、血管迷走反射等［11-12］。在本組的60 例患者中均無嚴重的并發(fā)癥。12 例患者出現輕微的并發(fā)癥，發(fā)生率為20.0%（12/60）。 A、B、C 三組發(fā)生血尿的并發(fā)癥分別為30.0%、20.0%、15.0%；發(fā)生尿路刺激征的并發(fā)癥分別為25.0%、20.0%、10.0%；發(fā)生尿潴留的并發(fā)癥分別為5%、0、0； 發(fā)生血管迷走反射的并發(fā)癥分別為5%、5%、0。三組間的并發(fā)癥差異無統計學意義，但是隨著操作例數的增加，其輕微并發(fā)癥的發(fā)生率有逐漸降低趨勢。

通過前期自主學習， 可以更快掌握技術要點，減少操作時間，降低手術并發(fā)癥，達到精準微創(chuàng)的效果。 因此，我們應該通過以下的幾種方法來縮短學習曲線： ①充分了解前列腺及周邊的解剖結構，熟悉前列腺占位良惡性的圖像特征； ②實際操作前，先當一段時間上級醫(yī)師的助手，充分了解穿刺術全過程和注意事項；③穿刺時實時移動探頭，確保穿刺針長軸完全顯示， 并且針尖精準朝向靶目標才能開槍，可提高穿刺精準率；④每穿一針都應用紗布用力壓迫傷口，防止術中出血；⑤若穿刺后發(fā)現針尖變盾， 應及時換槍， 可以減少無效穿刺率；⑥穿刺針進入會陰后要觀察血管的走形，當前方有血管穿過，應稍微旋轉探頭或調整穿刺針避開血管，減少術中出血；⑦超聲介入室應備有氧氣，同時做好術前談話，緩解患者的緊張心理，必要時在吸氧的情況下操作，可以減少血管迷走反射的發(fā)生率；⑧術后囑患者用沙袋壓迫會陰30 min，防止會陰血腫形成。

綜上所述，在超聲醫(yī)師積累了約20 例TRUS 引導下徒手經會陰前列腺穿刺活檢術后，其操作時間明顯減少，之后學習進入平臺期，并且隨著操作例數的增加， 穿刺偏移率和并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低。初學者應當充實理論知識，純化學習曲線，勤加練習不斷總結，盡快適應學習的初級階段。 但是，本研究仍存在一些不足。 首先，超聲造影陽性病例過少，無法比較各組間陽性病灶靶向穿刺的精準性。 此外，不同初學者的領悟力存在個體化差異，后續(xù)我們將通過模型記錄不同操作者的學習曲線，深度研究該曲線的影響因素，進一步驗證掌握該技術的轉折點， 為各個單位開展TRUS 引導下經會陰前列腺穿刺術提供準確的依據。