部分脾動脈栓塞聯(lián)合胸腺五肽對乙型肝炎肝硬化脾功能亢進患者細胞免疫和肝纖維化的作用

范 輝， 王富兵， 丁江濤， 王小樂， 石紅建， 魏怡然

乙型肝炎（乙肝）肝硬化患者中后期出現(xiàn)不同程度的脾臟功能亢進，傳統(tǒng)治療對于中重度脾功能亢進的肝硬化患者以脾切除為主，藥物治療效果很有限。 隨著介入技術(shù)發(fā)展， 部分脾動脈栓塞術(shù)（partial splenic embolization，PSE）治療肝硬化脾功能亢進越來越廣泛。多項研究發(fā)現(xiàn)，PSE 治療肝硬化脾功能亢進效果顯著，術(shù)后恢復(fù)時間短。 目前的研究對于PSE 術(shù)后肝硬化患者細胞免疫功能變化看法不盡一致，結(jié)果有較大出入［1-4］。 本研究采用前瞻性隨機對照研究，分析PSE 聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑胸腺五肽對乙肝肝硬化脾功能亢進患者細胞免疫、肝纖維化標(biāo)記物和肝臟硬度值（liver stifness measurement，LSM）的療效。 現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2016 年1 月至2020 年12 月84 例乙肝肝硬化脾功能亢進患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015 年Baveno Ⅵ共識關(guān)于肝硬化門靜脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)與脾功能亢進分級標(biāo)準(zhǔn)對脾功能亢進的診斷［5-6］；②Child-Pugh 評分在B 級以上；③中重度脾功能亢進。 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、腎及肺部功能衰竭、惡性腫瘤及自身免疫性疾病。 按照隨機數(shù)字法，將入選患者分為觀察組42 例，其中男性25 例，女性17 例，年齡（46.5±12.5）歲（35～72 歲），Child-Pugh A 級、B 級分別為13 例、 29 例；對照組42 例，其中男性24 例，女性18 例，年齡（47.2±11.8）歲（34～75 歲），Child-Pugh A 級、B 級分別為14 例、28 例。 兩組均行PSE 治療，術(shù)后對照組予以護肝、抗感染、抗病毒及對癥支持治療，觀察組在此基礎(chǔ)上另予以肌內(nèi)注射胸腺五肽，治療周期為24 周。 入組患者經(jīng)實驗室檢查及彩色超聲、CT、MRI 等影像學(xué)檢查診斷明確，符合PSE 指征。 兩組患者性別、年齡、Child-Pugh 分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法

PSE 術(shù)前患者禁食8 h， 術(shù)前30 min 靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。 患者仰臥于DSA 手術(shù)臺，備皮后消毒并鋪巾，采用Seldinger 法穿刺右股動脈，置入導(dǎo)管鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)RH 導(dǎo)管進入脾動脈行DSA 造影，根據(jù)脾動脈分支顯影情況確定栓塞分支血管，絕大多數(shù)情況選擇脾臟中下極動脈； 使用粒徑150～350 μm聚 乙 烯 醇（polyvinyl alcohol，PVA）DSA 引導(dǎo)下注入阻斷靶血管，脾臟栓塞面積為60%～70%，術(shù)中由手術(shù)醫(yī)師目測估計栓塞體積， 術(shù)后使用錐形束CT（CBCT）系統(tǒng)評估軟件評估脾臟栓塞體積比例。 術(shù)后穿刺處壓迫止血30 min，右下肢制動24 h。 術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、補液及止痛等治療，同時抗病毒治療。 觀察組皮下注射胸腺五肽（國藥準(zhǔn)字：H20058462，北京雙鷺?biāo)帢I(yè)公司）10 mg，隔日1 次，共24 周；若出現(xiàn)頭暈、胸悶、無力、嗜睡等癥狀，予以對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

患者入院后于PSE 術(shù)前、術(shù)后6 個月復(fù)查血常規(guī)、血生化及肝纖維化標(biāo)記物：層粘連蛋白（LN）、Ⅳ型膠原（C-Ⅳ）、透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）。 采用流式細胞術(shù)檢測外周血淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+計數(shù)百分率，并計算CD4+/CD8+比率。采用日立HI-VISION Preirus 彩色多普勒超聲儀（EUP-L52 線陣瞬時彈性探頭，頻率3～7 MHz，重點區(qū)域ROI 取位肝包膜下1.0～2.0 cm， 取樣框2.5 cm×2.5 cm），于患者呼氣末壓迫探頭檢測肝組織LSM，重復(fù)操作5 次取平均值。 治療6 個月后比較患者LSM。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。正態(tài)分布計量資料以x±s 表示，組內(nèi)治療前后比較用配對t 檢驗，兩組間比較用成組t 檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

PSE 術(shù)后CBCT 系統(tǒng)軟件評估顯示， 兩組患者栓塞體積比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

觀察組與對照組治療前CD3+、CD4+、CD8+計數(shù)百分率和CD4+/CD8+比率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 個月后CD3+、CD4+計數(shù)百分率和CD4+/CD8+比率較治療前顯著升高（P＜0.05），CD8+計數(shù)百分率較治療前顯著降低（P＜0.05）；觀察組CD3+、CD4+計數(shù)百分率和CD4+/CD8+比率顯著高于對照組（P＜0.05），CD8+計數(shù)百分率顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。治療6 個月后對照組LN、C-Ⅳ、HA、PCⅢ較治療前顯著降低（P＜0.05），LSM 較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）； 觀察組LN、C-Ⅳ、HA、PCⅢ較治療前顯著降低（P＜0.05），且低于對照組（P＜0.05），LSM 顯著低于治療前（P＜0.05），且低于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者治療前后淋巴細胞亞群變化比較

表2 兩組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)和LSM 變化比較

3 討論

脾臟是人體淋巴組織的重要組成部分，其產(chǎn)生的淋巴細胞和單核細胞在人體免疫系統(tǒng)中起重要作用。 乙肝肝硬化脾功能亢進引起外周血三系細胞破壞嚴(yán)重，人體細胞免疫功能減退，表現(xiàn)為外周血免疫細胞如CD4+T 淋巴細胞、CD8+淋巴細胞，NK 細胞絕對數(shù)值減少，CD4+/CD8+比率下降。細胞免疫功能減退不利于人體清除細菌、病毒等致病微生物。 脾功能亢進產(chǎn)生多種促纖維化細胞及細胞因子，對肝纖維化、肝硬化發(fā)生與進展起著重要的推動作用。 改善和維持肝硬化患者免疫功能是延緩肝硬化進展的治療方向。此外，脾臟具有重要的免疫調(diào)節(jié)功能，人體免疫細胞接觸抗原后在脾臟分化、增殖，并產(chǎn)生相應(yīng)的抗體、細胞因子發(fā)揮免疫效應(yīng)。 肝硬化門靜脈高壓會引起脾靜脈回流不暢、脾臟淤血、脾臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，表現(xiàn)為脾炎、脾組織細胞增生及脾臟纖維化。 脾臟纖維化進展會引起白髓組織擴大、邊緣區(qū)增大、白髓內(nèi)淋巴濾泡數(shù)量減少， 是患者免疫功能紊亂的重要原因［7］。 脾臟纖維化患者脾紅髓巨噬細胞產(chǎn)生的促纖維化細胞因子轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、血小板衍生生長因子（PDGF）由脾靜脈-門靜脈系統(tǒng)進入肝臟， 刺激肝臟星狀細胞， 進一步加速肝硬化進展、惡化。傳統(tǒng)的脾切除并行胃底靜脈結(jié)扎術(shù)是治療肝硬化患者脾功能亢進的主要方法，然而肝硬化患者脾臟切除后血小板上升過快會形成門靜脈血栓，T 淋巴細胞亞群降低，免疫功能降低明顯［8］。 多項研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化脾功能亢進患者外科手術(shù)切除脾臟后發(fā)生免疫功能紊亂，抗感染能力明顯下降［9-11］。 因此，保存部分脾功能對肝硬化患者免疫力具有重要意義。

PSE 治療肝硬化脾功能亢進可保留脾臟部分免疫功能，顯著減少對外周血細胞的破壞。 本研究中，乙肝肝硬化脾功能亢進患者CD3+、CD4+計數(shù)百分率與CD4+/CD8+比率低于正常值下限，CD8+計數(shù)百分率高于正常范圍，PSE 術(shù)后6 個月對照組與觀察組CD3+、CD4+計數(shù)百分率與CD4+/CD8+比率顯著高于治療前，CD8+計數(shù)百分率在正常范圍； 表明PSE 對改善肝硬化脾功能亢進患者CD3+、CD4+及CD8+淋巴細胞計數(shù)有較好療效，可有效地改善患者細胞免疫功能。 多項研究發(fā)現(xiàn)， 肝硬化脾功能亢進患者行PSE后隨訪1 年內(nèi)，CD3+、CD4+、CD8+、B 淋巴細胞、NK 淋巴細胞均較術(shù)前明顯增高（P＜0.05），且術(shù)后CD4+/CD8+比率均在正常范圍［12-14］。然而，Matsukiyo 等［15］研究發(fā)現(xiàn)， 肝硬化脾功能亢進患者PSE 術(shù)后CD3+、CD4+、CD8+、B 淋巴細胞數(shù)量無明顯變化， 免疫功能無顯著改善。張世杰等［4］對43 例肝硬化脾功能亢進患者行PSE，術(shù)后2 周，1、3、6 個月檢測CD3+、CD4+、CD8+計數(shù)和CD4+/CD8+比率發(fā)現(xiàn)，這些指標(biāo)與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 目前的研究結(jié)果顯示，患者PSE 后細胞免疫功能變化有較大不確定性。為了提高乙肝肝硬化患者PSE 后細胞免疫功能，應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑增強患者細胞免疫能力是一種很有前景的方法。

胸腺五肽是人工合成的胸腺激素類免疫調(diào)節(jié)劑，由精氨酸、賴氨酸、天冬氨酸、纈氨酸和酪氨酸等5 種氨基酸組成。 胸腺五肽作用于T 淋巴細胞，對Th 淋巴細胞發(fā)育、 分化和成熟具有重要的刺激作用，對NK 細胞增殖、分化也產(chǎn)生刺激作用，還具有修復(fù)受損T 淋巴細胞的作用。 多項研究發(fā)現(xiàn)，乙肝肝硬化患者在肝硬化發(fā)展過程中淋巴細胞總數(shù)，T 淋巴細胞、CD4+、CD8+、B 淋巴細胞及NK 細胞絕對值均較慢性乙肝患者顯著下降，補體和外周血CD3+、CD4+和CD8+淋巴細胞計數(shù)降低患者比較容易發(fā)生細菌感染［16-18］。本研究中，PSE 術(shù)后予以胸腺五肽治療6 個月后觀察組CD3+、CD4+計數(shù)百分率和CD4+/CD8+比率明顯高于對照組，CD8+計數(shù)百分率比對照組明顯降低，表明肝硬化脾功能亢進患者PSE 術(shù)后使用胸腺五肽可顯著提高患者CD3+、CD4+計數(shù)百分率， 改善CD4+/CD8+比率，對于改善細胞免疫功能和骨髓造血功能具有較好的作用。 本研究中， 觀察組治療后肝纖維化標(biāo)記物L(fēng)N、C-Ⅳ、HA、PCⅢ較治療前顯著降低，且較對照組下降更快；LSM 顯著低于治療前，且低于對照組。 內(nèi)毒素血癥、菌血癥促成的長期免疫炎癥刺激，可引起肝細胞持續(xù)損傷、纖維組織增生，肝纖維化持續(xù)進展［19-20］。 肝硬化脾功能亢進患者PSE 術(shù)后接受胸腺五肽治療后細胞免疫功能顯著改善，一定程度上可減輕內(nèi)毒素血癥、菌血癥引起的肝臟免疫炎癥反應(yīng)。

綜上所述，PSE 聯(lián)合胸腺五肽對改善乙肝肝硬化脾功能亢進患者細胞免疫功能有較好作用，同時可降低血清肝纖維化標(biāo)記物水平， 降低肝臟硬度，具有較好的臨床推廣價值