急性基底動(dòng)脈閉塞性腦卒中早期血管內(nèi)治療預(yù)后的影響因素分析

侯貝貝， 查明明， 朱玉娟， 黃顯軍， 楊 倩， 趙 煜， 周志明

急性基底動(dòng)脈閉塞（basilar artery occlusion，BAO）致殘和致死率高達(dá)80%［1-3］。 近年血管內(nèi)治療（endovascular treatment，EVT） 已成為急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中（large vessel occlusion stroke，LVOS）早期治療有效方式之一［4］。 由于后循環(huán)血管解剖與病理生理差異，EVT 在前循環(huán)LVOS 患者中的療效在BAO 患者中尚存在爭(zhēng)議［5］。 BASICS 研究和BEST 研究結(jié)果顯示，EVT 聯(lián)合藥物治療的效果似乎不優(yōu)于最佳藥物治療［6-7］，但較高的組間跨組率和潛在選擇偏倚可能影響了研究結(jié)果。 近期歐洲卒中大會(huì)公布的ATTENTION 研究結(jié)果顯示，發(fā)病12 h內(nèi)BAO 患者經(jīng)EVT 聯(lián)合最佳內(nèi)科治療效果顯著優(yōu)于單純最佳藥物治療。 探尋可能影響B(tài)AO 患者EVT 治療效果的因素，篩選合適的EVT 治療患者具有重要臨床意義。 本研究探討影響急性BAO 患者EVT 后預(yù)后的相關(guān)因素， 為臨床合理開(kāi)展BAO 早期EVT 提供一定的理論支持。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2011 年12 月至2020 年12 月在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、2014 年12 月至2020 年12 月在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院接受EVT 的201 例急性BAO 患者臨床資料。 入組標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CTA、MRA 或術(shù)中DSA證實(shí)BAO， 或椎動(dòng)脈V4 段閉塞所致基底動(dòng)脈無(wú)血流；②出現(xiàn)癥狀至股動(dòng)脈置鞘時(shí)間≤24 h；③治療前改良Rankin 量表（mRS）評(píng)分＜2 分；④年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后90 d 失訪(fǎng)；②伴有前循環(huán)大血管閉塞；③存在重大疾病，預(yù)期壽命＜1 年。

1.2 研究方法

記錄人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、既往史、基線(xiàn)血壓、基線(xiàn)空腹血糖、 基線(xiàn)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、基線(xiàn)后循環(huán)Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（pc-ASPECTS）、 基線(xiàn)Glasgow 昏迷量表（GCS）評(píng)分、ORG10172 急性腦卒中治療試驗(yàn)研究（TOAST）分型，以及發(fā)病-置鞘時(shí)間、血管閉塞部位、側(cè)支循環(huán)分級(jí)、手術(shù)處理方式、血管再通狀態(tài)。 術(shù)后即刻改良溶栓治療腦梗死（mTICI）血流分級(jí)2b 或3級(jí)定義為血管再通。 對(duì)于發(fā)病4.5 h 內(nèi)BAO 患者，若符合靜脈溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證，家屬知情同意后行橋接治療；對(duì)于發(fā)?。?.5 h 患者，若無(wú)禁忌證則直接行EVT。 手術(shù)方式包括動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療、支架取栓、抽吸導(dǎo)管取栓以及直接球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)。

根據(jù)術(shù)前影像學(xué)結(jié)果，將基底動(dòng)脈閉塞分為近段閉塞、中段閉塞、遠(yuǎn)段閉塞及椎動(dòng)脈V4 段閉塞所致基底動(dòng)脈無(wú)血流［8］。 根據(jù)美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會(huì)（ASITN）/介入放射學(xué)會(huì)（SIR）側(cè)支循環(huán)分級(jí)評(píng)估腦側(cè)支循環(huán)，0～1 級(jí)定義為0 級(jí)腦側(cè)支循環(huán)，2級(jí)定義為1 級(jí)腦側(cè)支循環(huán)，3～4 級(jí)定義為2 級(jí)腦側(cè)支循環(huán)［9］。 術(shù)后90 d 電話(huà)或門(mén)診隨訪(fǎng)，記錄患者mRS評(píng)分。 mRS 評(píng)分0～3 分為預(yù)后良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 正態(tài)分布連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布連續(xù)變量以M（P25，P75）表示，比較用Mann-Whitney U 秩驗(yàn)。 分類(lèi)變量以例（%）表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。 將單因素分析中P≤0.1 變量納入二元logistic 回歸進(jìn)行多因素分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入201 例經(jīng)EVT 的急性BAO 患者， 平均年齡（62±12）歲，男性148 例（73.6%）；中位基線(xiàn)NIHSS 評(píng)分、pc-ASPECTS、GCS 評(píng)分分別為25 分、8 分、6 分，中位發(fā)病至置鞘時(shí)間為342 min，中位發(fā)病至血管再通時(shí)間為414 min；26 例（12.9%）患者接受橋接治療，血管成功再通165 例（82.1%）。EVT 后90 d 預(yù)后不良126 例（62.7%），死亡79 例（39.3%）。單因素分析結(jié)果顯示， 預(yù)后不良組pc-ASPECTS、GCS 評(píng)分低于預(yù)后良好組，基線(xiàn)NIHSS 評(píng)分、不良側(cè)支循環(huán)所占比例及空腹血糖水平高于預(yù)后良好組（均P＜0.05）；血管成功再通患者90 d 預(yù)后良好比例高于未再通患者（P=0.039），見(jiàn)表1、圖1。 良好預(yù)后組與不良預(yù)后組相比， 發(fā)病-血管再通時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.100）（表1），＜3 h、3～6 h、6～12 h、12～24 h 再通患者預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.587）（圖2）。 血管成功再通患者中預(yù)后不良組基線(xiàn)pc-ASPECTS、基線(xiàn)GCS 評(píng)分低于預(yù)后良好組（均P＜0.05），基線(xiàn)NIHSS 評(píng)分、不良側(cè)支循環(huán)所占比例及空腹血糖水平高于預(yù)后良好組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 血管成功再通中良好預(yù)后組與不良預(yù)后組患者基線(xiàn)資料對(duì)比

圖1 血管成功再通組和未再通組患者90 d mRS 評(píng)分

圖2 良好預(yù)后組與不良預(yù)后組＜3h、 3～6 h、6～12 h、12～24 h 再通患者預(yù)后比較(P=0.587)

二元logistic 回歸分析表明， 低基線(xiàn)NIHSS 評(píng)分、高基線(xiàn)pc-ASPECTS、良好腦側(cè)支循環(huán)（2 級(jí)比0 級(jí)）、 血管成功再通及低空腹血糖水平是BAO 患者EVT 后90 d 良好臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（均P＜0.05），見(jiàn)表3；亞組分析顯示，低基線(xiàn)NIHSS 評(píng)分、良好腦側(cè)支循環(huán)（2 級(jí)比0 級(jí)）是血管成功再通患者EVT 后90 d 良好預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，見(jiàn)表4。

表3 影響患者預(yù)后的二元logistic 回歸分析結(jié)果

表4 影響血管成功再通患者預(yù)后的二元logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

急性BAO 占所有腦卒中的1%，致殘率和病死率高，EVT 可提高血管再通率、改善預(yù)后，但相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究尚存爭(zhēng)議［9-10］。 本研究發(fā)現(xiàn)，血管成功再通顯著改善了急性BAO 患者預(yù)后，低pc-ASPECTS、高基線(xiàn)NIHSS 評(píng)分、高空腹血糖水平、不良腦側(cè)支循環(huán)是BAO 患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素； 即使獲得成功再通，高基線(xiàn)NIHSS 評(píng)分、腦側(cè)支循環(huán)不良也是術(shù)后90 d 預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素； 發(fā)病至血管再通時(shí)間在不同預(yù)后人群中比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中觀(guān)察到37%患者獲得良好預(yù)后（90 d mRS 評(píng)分0～3），略低于BASICS 研究報(bào)道的44%和BEST研究報(bào)道的42%［6-7］，可能由于本研究隊(duì)列有更嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺陷，33%BAO 患者基線(xiàn)NIHSS 評(píng)分＞28 分。

既往研究顯示，NIHSS 評(píng)分、pc-ASPECTS、腦側(cè)支循環(huán)及再通狀態(tài)與BAO 患者EVT 后預(yù)后顯著相關(guān)［9-12］。 本研究顯示，早期血管成功再通可顯著改善急性BAO 患者預(yù)后。 有研究報(bào)道，BAO 未能再通患者病死率高達(dá)85%～95%，因此EVT 關(guān)鍵是高效開(kāi)通閉塞血管，恢復(fù)缺血區(qū)域血流灌注［13］。 本研究證實(shí)BAO 患者接受EVT 可實(shí)現(xiàn)較高的血管再通率（82.1%），與既往報(bào)道的78%～89%相似［11，14-15］。 然而在再通成功的BAO 患者中， 仍有超過(guò)半數(shù)未能獲得良好預(yù)后。 與前循環(huán)LVOS 相比， 急性BAO 患者術(shù)后雖然實(shí)現(xiàn)了動(dòng)脈血管成功再通，但臨床預(yù)后不良更為常見(jiàn)［9］。因此，識(shí)別臨床危險(xiǎn)因素對(duì)于篩選合適的EVT 患者至關(guān)重要。 本研究結(jié)果顯示，高基線(xiàn)NIHSS 評(píng)分、腦側(cè)支循環(huán)不良是血管成功再通的急性BAO 患者EVT 術(shù)后90 d 預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 造成無(wú)效再通的可能原因：首先，側(cè)支循環(huán)的病理生理機(jī)制起著關(guān)鍵作用，良好的側(cè)支循環(huán)延緩了缺血半暗帶向核心梗死區(qū)的轉(zhuǎn)化，保障腦干重要核團(tuán)的血流供應(yīng)［16］。 較差的側(cè)支循環(huán)與成功再通后腦水腫相關(guān)，并可能造成無(wú)效再通［17］。 后循環(huán)側(cè)支循環(huán)具有獨(dú)特的解剖學(xué)特征，如前循環(huán)血流通過(guò)后交通動(dòng)脈反向充盈基底動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端及椎-基底動(dòng)脈內(nèi)部發(fā)達(dá)的側(cè)支血流，可能會(huì)減少對(duì)單個(gè)側(cè)支血管的依賴(lài)［18］。其次，NIHSS 評(píng)分較高提示廣泛缺血。研究表明，高基線(xiàn)NIHSS 評(píng)分與BAO 患者預(yù)后不良相關(guān)［9，19］。 無(wú)論再通情況如何，GCS 評(píng)分在納入多因素回歸分析后提示與預(yù)后無(wú)相關(guān)［20］。 近期有研究表明，103 例入院時(shí)昏迷的BAO 患者中EVT 后依然有20%獲得90 d 良好預(yù)后［21］。 這些結(jié)論提示，高NIHSS評(píng)分是預(yù)測(cè)BAO 患者不良預(yù)后的重要指標(biāo)， 而將GCS 評(píng)分較低患者排除于EVT 之外是不合適的［20］。

本研究發(fā)現(xiàn)， 高空腹血糖水平與BAO 患者EVT后不良預(yù)后相關(guān)， 但在獲完全再通患者中卻不顯著。高血糖可促進(jìn)缺血半暗區(qū)細(xì)胞酸中毒和線(xiàn)粒體功能障礙，導(dǎo)致直接神經(jīng)毒性［22］。此外，高血糖介導(dǎo)的基質(zhì)金屬蛋白酶-9 增加可通過(guò)腦水腫增加引起神經(jīng)元損傷，高血糖促凝狀態(tài)可能導(dǎo)致進(jìn)一步損害半暗區(qū)血供［23］。高血糖水平造成梗死體積擴(kuò)大在未再通患者中更顯著［24］， 可能原因是缺血半暗帶是高空腹血糖水平作用靶點(diǎn)，成功的血流灌注恢復(fù)半暗帶可減輕這種危害［25］。

關(guān)于BAO 患者EVT 時(shí)間依賴(lài)性存在爭(zhēng)議。BASICS 研究報(bào)道， 隨著癥狀開(kāi)始至血管再通時(shí)間延長(zhǎng)，良好預(yù)后減少［26］。Mokin 等［15］在100 例后循環(huán)腦卒中患者研究中證實(shí)， 血管再通時(shí)間≤6 h 與良好預(yù)后高度相關(guān)。 ENDOSTROKE 研究中患者EVT時(shí)間依賴(lài)性雖不顯著， 但發(fā)病9 h 后再通患者呈更差趨勢(shì)［9］。 本研究顯示，無(wú)論血管是否成功再通，發(fā)病至再通時(shí)間與預(yù)后均無(wú)顯著相關(guān)，即使＞6 h 患者仍可能從EVT 中獲益，這與Bouslama 等［11］研究結(jié)果基本一致。造成上述研究結(jié)果差異的原因可能：①BASICS 和ENDOSTROKE 研究中血管再通時(shí)間＜6 h 患者分別占69.7%和60%，顯著大于本研究和Bouslama 等［11］研究中的32.8%和32.2%；②考慮BAO 患者整體預(yù)后不良， 本研究并未在EVT 前設(shè)立嚴(yán)格的入組標(biāo)準(zhǔn)予以篩選，可能造成研究結(jié)果偏倚；③后循環(huán)腦卒中發(fā)病癥狀不典型，可能致不同研究中發(fā)病時(shí)間定義存在差異。因此，本研究認(rèn)為，對(duì)于后循環(huán)腦卒中患者發(fā)病時(shí)間不應(yīng)作為限制EVT 的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。

有研究報(bào)道遠(yuǎn)端BAO 患者往往可獲得更好預(yù)后［19，27-28］。 解剖學(xué)上基底動(dòng)脈近段和中段供血腦橋，因此發(fā)生閉塞時(shí)預(yù)后比遠(yuǎn)端BAO 預(yù)后差。 本研究未發(fā)現(xiàn)閉塞部位與預(yù)后的關(guān)系，與既往部分研究相一致［9，29-30］。

本研究作為小樣本回顧性分析，難免存在病例選擇偏倚，且兩個(gè)參與中心的治療方案和患者選擇標(biāo)準(zhǔn)存在差異，可能會(huì)影響研究結(jié)果。 尚待進(jìn)一步大樣本量、多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究驗(yàn)證。

綜上所述， 血管成功再通可顯著改善BAO 患者預(yù)后。 低基線(xiàn)pc-ASPECTS、高基線(xiàn)NIHSS 評(píng)分、高空腹血糖水平、 不良腦側(cè)支循環(huán)是BAO 患者EVT 后90 d 預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 高基線(xiàn)NIHSS 評(píng)分和不良支側(cè)循環(huán)是BAO 患者血管成功再通后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，而時(shí)間不應(yīng)成為限制EVT 的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。