鼻咽癌患者放療后頸內(nèi)動脈假性動脈瘤破裂大出血介入治療效果分析

林志鵬， 鄒旭公， 胡小龍， 陳 都， 劉輝來， 黃大鋇， 陳 源，李曉群， 張 健

鼻咽癌是我國廣東、福建、湖南等地區(qū)常見的頭頸部惡性腫瘤，發(fā)生率高達15～50/10 萬［1］。 由于鼻咽解剖結(jié)構(gòu)深在、復(fù)雜，放射治療鼻咽癌是主要手段［2］。 但放療的并發(fā)癥較多，如鼻咽出血，特別是頸內(nèi)動脈假性動脈瘤破裂大出血更是一種兇險、致死率高的并發(fā)癥。 由于頸內(nèi)動脈位置較深，填充壓迫止血的效果欠佳［3］。 開放式手術(shù)結(jié)扎也不是合適的治療選擇， 因為通常存在局灶性感染和豐富的側(cè)支血管，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風險高［4］。 研究表明，只要球囊閉塞試驗顯示有足夠的側(cè)支循環(huán)，可行頸內(nèi)動脈閉塞［5-6］。 目前，有關(guān)鼻咽癌放療后頸內(nèi)動脈假性動脈瘤大出血介入治療的報道較少。本研究評估鼻咽癌患者放療后頸內(nèi)動脈假性動脈瘤破裂大出血介入治療的安全性、 有效性及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2016 年1 月至2020 年12 月在中山市人民醫(yī)院因鼻咽癌放療后頸內(nèi)動脈假性動脈瘤破裂大出血接受介入治療患者27 例， 有4 例患者術(shù)中造影后家屬放棄治療，最終納入23 例，男性19 例，女性4 例，平均年齡57.7 歲（37～72 歲）。納入標準：①病理確診鼻咽癌伴有放療史；②影像學檢查提示頸內(nèi)動脈假性動脈瘤；③鼻咽單次出血量＞100 mL 或持續(xù)出血＞300 mL， 且鼻咽填塞效果差。 排除標準：①心、肺、腎功能重度不全；②其他原因引起的頸內(nèi)動脈假性動脈瘤出血。 所有患者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準備

術(shù)前完善血常規(guī)、肝功能、腎功能、心功能和凝血功能等實驗室檢查和影像學檢查。 介入手術(shù)前行經(jīng)鼻腔填塞、補液、輸血，預(yù)防或糾正失血性休克。

1.3 手術(shù)方式

患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)，維持上呼吸道通暢。予心電、血氧及血氧飽和度監(jiān)測。消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚、鋪巾。以Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入6 F 導(dǎo)管鞘，將5 F 椎動脈導(dǎo)管分別選擇性插至雙側(cè)頸總動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈，分別行動脈造影。 根據(jù)造影情況判斷頸內(nèi)動脈假性動脈瘤位置。 如病變血管走向較順直，適合行支架腔內(nèi)隔絕，則將直徑合適的覆膜支架置入覆蓋出血動脈破裂處兩端，隔絕動脈管壁破損部位；如出血動脈不適合覆膜支架置入， 行頸內(nèi)動脈球囊閉塞試驗陰性后，用彈簧圈行單側(cè)頸內(nèi)動脈永久性栓塞。 再次進行血管造影評估栓塞效果及是否存在側(cè)支出血血管，拔管留鞘，待病情穩(wěn)定后再拔除股動脈鞘。 在確定患者鼻腔無出血的情況下，術(shù)后48 h 內(nèi)拔除鼻咽腔填塞物。 對于球囊閉塞試驗陽性及不適合行覆膜支架置入的患者，后續(xù)治療方案可選擇：①內(nèi)科保守治療；②頸總動脈/頸內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)；③頸內(nèi)動脈彈簧圈閉塞；④鼻內(nèi)鏡行鼻出血電凝止血術(shù)。 止血成功后，行支架植入術(shù)的患者術(shù)后第3 天開始予氯吡格雷75 mg 及阿司匹林100 mg 口服，1 次/d，抗血小板治療，至少服用6 個月。 定期復(fù)查凝血常規(guī)，必要時根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量。 出現(xiàn)鼻咽出血傾向時，停止服用抗血小板藥物。

1.4 效果判斷

栓塞或隔絕后鼻咽出血減少或停止，72 h 內(nèi)出血停止為有效，無效則指栓塞或隔絕后活動性出血未停止。

2 結(jié)果

23 例患者均有鼻出血，無耳出血。 DSA 造影證實23 例患者均為頸內(nèi)動脈假性動脈瘤， 9 例患者出現(xiàn)右側(cè)病灶，14 例患者出現(xiàn)左側(cè)病灶； 有4 例患者可見對比劑外溢；所有患者均未發(fā)現(xiàn)頸外動脈異常。 患者放療至鼻咽癌假性動脈瘤破裂的平均發(fā)病時間為6.61 年（2～15 年）?；颊咧?，8 例接受覆膜支架置入術(shù)（圖1），15 例行頸內(nèi)動脈彈簧圈閉塞（圖2）。所有患者術(shù)后出血均停止，術(shù)后患者收縮壓維持在110～140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓維持在60～90 mmHg。 1 例患者頸內(nèi)動脈覆膜支架植入術(shù)后3 周出現(xiàn)遲發(fā)性出血死亡。術(shù)后1 年隨訪，4 例發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，2 例頸內(nèi)動脈彈簧圈閉塞患者出現(xiàn)大面積腦梗死（圖3），其中1 例死亡，1 例存活患者無嚴重的神經(jīng)功能癥狀；另2 例頸內(nèi)動脈彈簧圈閉塞患者出現(xiàn)不同程度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，1 例患者為治療的靶血管對側(cè)肢體乏力，上肢、下肢肌力均為4 級，肌張力無異常。1 例患者表現(xiàn)為一側(cè)上肢肢體麻木，肌力及肌張力均無異常，但術(shù)后1 周內(nèi)均恢復(fù)。 術(shù)后1 年生存率為91.3%（21/23）。23 例患者基本資料見表1。

表1 23 例患者基本資料

圖1 左側(cè)頸內(nèi)動脈C1 段假性動脈瘤破裂出血行支架植入術(shù)

圖2 左側(cè)頸內(nèi)動脈C1 段假性動脈瘤破裂出血行彈簧圈栓塞術(shù)

圖3 行左側(cè)頸內(nèi)動脈彈簧圈栓塞術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)大面積腦梗死

3 討論

目前，鼻咽癌的主流治療方法是放療，強調(diào)放療同步化療。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，早期診斷率及5 年生存率明顯提高， 但放療后大出血是最常見的死亡原因之一［7］。 出血原因有以下幾點：①放射線在殺傷腫瘤組織的同時可造成鄰近正常組織的損傷、壞死，鼻咽部血管周圍組織壞死、脫落容易使血管暴露，而且腫瘤組織可能侵犯血管，造成鼻咽部大出血［8］；②顱骨可耐受的放療總劑量約為10 000 Gy，單次調(diào)強放療總量約為7 000 Gy，二次調(diào)強放療后總放療劑量超出顱骨的耐受范圍，容易造成顱底骨的無菌性壞死，從而破壞骨內(nèi)及骨周血管，引起出血［9］；③鼻咽癌好發(fā)于咽隱窩，位置較深，容易侵犯頸內(nèi)動脈，引起大出血；④鼻咽癌放療后患者的鼻腔鼻竇黏膜纖維大多有不同程度的壞死、脫落，導(dǎo)致纖毛系統(tǒng)運送功能、清除功能下降，甚至喪失，引起鼻咽部自潔能力差。 而且放療后顳頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌萎縮及纖維化引起開口受限， 鼻咽部黏膜容易受到感染、糜爛、潰瘍，引起大出血［10］。

鼻咽癌放療后頸內(nèi)動脈假性動脈瘤破裂可引起耳、鼻或口咽腔出血。 由于舌咽神經(jīng)位于鼻咽癌放療野內(nèi)，放療后導(dǎo)致咽部感覺下降、肌肉萎縮，一旦發(fā)生大出血， 可能無法及時將血液吞下或咳出，血液大量快速涌入氣管造成患者窒息死亡。 對于此類患者，首要的是維持呼吸道通暢，必要時緊急氣管插管。 對于急性出血患者，傳統(tǒng)方法是前、后鼻腔填塞、鼻內(nèi)窺鏡下射頻燒灼止血。 前、后鼻腔填塞法操作簡單，對鼻咽少量出血有較好療效，鼻內(nèi)窺鏡下射頻燒灼止血準確可靠，但是對于頸內(nèi)動脈假性動脈瘤破裂引起的大出血則難以奏效。 頸總動脈或經(jīng)內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)是頸動脈破裂綜合征的傳統(tǒng)治療方法。 研究報道，術(shù)后60%患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，手術(shù)病死率約40%［11］。 對于緊急、血流動力學不穩(wěn)定的患者來說，外科手術(shù)難度更大，風險更高。

外科手術(shù)方法主要有頸總動脈或頸內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)。 由于手術(shù)創(chuàng)傷較大、難度高（通常需要在先前接受放療或感染的區(qū)域進行）， 且術(shù)后可能出現(xiàn)傷口感染、皮瓣壞死、血流動力學不穩(wěn)定、嚴重低血壓、腦缺血和凝血功能障礙等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者預(yù)后不良，因此不作為首選緊急治療方式。 頸動脈結(jié)扎術(shù)的病死率和神經(jīng)功能障礙發(fā)病率相對較高。研究報道， 頸動脈結(jié)扎術(shù)后平均病死率在50%左右［12］。Razack 等［13］報道77 例行頸動脈結(jié)扎術(shù)的患者中，54%的患者在治療期間死于出血或神經(jīng)功能障礙，30%的患者因腫瘤進展在術(shù)后12～18 個月死亡，9%的患者因腫瘤復(fù)發(fā)在術(shù)后3～5 年死亡，患者均無神經(jīng)障礙癥狀后遺癥。僅6.5%的患者生存時間超過5 年，無神經(jīng)功能障礙后遺癥或腫瘤復(fù)發(fā)。10%～20% 行頸動脈結(jié)扎術(shù)的患者有永久性神經(jīng)功能障礙后遺癥， 因此圍手術(shù)期必須積極復(fù)蘇及處理低血壓。在低血壓的情況下，頸動脈結(jié)扎術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風險顯著增加［11］。 Moore 等［14］報道151 例行頸動脈結(jié)扎術(shù)的患者， 在結(jié)扎過程中47 例出現(xiàn)低血壓，31 例出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，死亡27 例；104 例非低血壓患者中， 永久性神經(jīng)功能障礙有28 例，死亡17 例。

使用線圈、可拆卸球囊對頸內(nèi)動脈假性動脈瘤進行閉塞的止血成功率很高，但有15%～20%的患者會出現(xiàn)即時或延遲神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀［15］。 球囊閉塞試驗用于評估大腦對頸內(nèi)動脈永久閉塞的耐受性，將一個球囊放置在病變近端的頸內(nèi)動脈，球囊充氣至患者頸內(nèi)動脈無血流通過，在對側(cè)頸內(nèi)動脈及椎動脈造影過程觀察同側(cè)是否有充足的側(cè)支血流。 每3～5 min 評估一次神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，總測試時間為20～30 min，然后球囊放氣，如果患者耐受測試，可以考慮永久閉塞患側(cè)頸內(nèi)動脈［16］。 然而，部分患者在球囊閉塞試驗過程中有足夠的交叉血流，但在血管閉塞后還是出現(xiàn)腦缺血。 這種情況有可能是患者術(shù)前已大量出血或出現(xiàn)低血容量休克，狀況較差，再接受長達30 min 的球囊閉塞試驗，進一步加重大腦缺血缺氧狀態(tài)。 因此，對于血流動力學不穩(wěn)定的患者行標準球囊閉塞試驗時需要謹慎。 另外，在鼻咽癌放療中，對側(cè)頸內(nèi)動脈或椎動脈也可能包括在放療野中，這可能導(dǎo)致健側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜改變及動脈粥樣硬化，從而引起供血不足。

使用覆膜支架進行頸內(nèi)動脈假性動脈瘤的血管內(nèi)修復(fù)，降低了神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率，但仍有研究報道患者術(shù)后出現(xiàn)腦梗死［17-18］。 這類患者有出血高風險，頸內(nèi)動脈支架術(shù)后未抗血小板治療，可能形成血栓［19］。Powitzky 等［20］報道，與栓塞治療（10%）或手術(shù)結(jié)扎（25%） 相比，支架置入（44%） 的頸內(nèi)動脈假性動脈瘤復(fù)發(fā)風險更高。Bond 等［21］回顧性分析了559 例頸動脈破裂出血（CBS）患者，發(fā)現(xiàn)所有患者的再出血率為27%，其中線圈栓塞治療的患者為17%，覆膜支架治療的患者為34%。 也有研究報道，覆膜支架的再出血率為25%～85%，而栓塞的再出血率為11%～21%［22］。 支架植入后的短期和長期再出血可能是由于持續(xù)的管腔內(nèi)滲漏、支架近端或遠端腫瘤侵蝕、支架部位存在不受控制的持續(xù)感染所致。 支架與頸動脈球內(nèi)壁不完全貼合會留下潛在的內(nèi)漏間隙，這可能導(dǎo)致急性CBS，出現(xiàn)危及生命的再出血。 因此，植入多個支架延長覆蓋頸內(nèi)動脈假性動脈瘤兩端能減少支架間隙內(nèi)漏的發(fā)生［19］。

對于血流動力學不穩(wěn)定， 嚴重低血壓的患者，可以選擇壓頸試驗替代球囊閉塞試驗，其優(yōu)點是試驗時間短，但頸內(nèi)動脈栓塞后的神經(jīng)功能障礙癥狀可能因此而加重。 對于球囊閉塞試驗陽性及不適合行覆膜支架置入的患者， 可選擇內(nèi)科保守治療、線圈栓塞頸內(nèi)動脈、頸動脈結(jié)扎術(shù)。 對于血流動力學不穩(wěn)定的頸內(nèi)動脈破裂大出血的患者，內(nèi)科保守治療的效果往往有限，且大部分患者術(shù)前可能已行內(nèi)科保守治療但效果欠佳。 頸動脈結(jié)扎術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷較大、難度高，也較少應(yīng)用。 因此，在與患者充分溝通的情況下， 可嘗試行患側(cè)頸內(nèi)動脈線圈閉塞術(shù)，術(shù)中及術(shù)后維持血流動力學穩(wěn)定，減少低血壓發(fā)生，盡可能減少神經(jīng)功能障礙癥狀的發(fā)生。

本研究的不足有：①所有患者術(shù)后僅行頭顱血管CTA 檢查，沒有行血管造影；②均為頸內(nèi)動脈假性動脈瘤破裂出血的急診患者， 血流動力學不穩(wěn)定，可能因此降低了球囊閉塞試驗的可靠性；③整個研究期間，使用不同類型覆膜支架。 鼻咽癌放療后頸內(nèi)動脈假性動脈瘤破裂出血少見但會危及生命，行血管內(nèi)栓塞或支架重建頸內(nèi)動脈可立即止血及閉塞假性動脈瘤，復(fù)發(fā)率低，但遠期療效及并發(fā)癥需要長期隨訪證實。