經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合125I 粒子組織間置入術(shù)治療伴后緣破壞的椎體轉(zhuǎn)移瘤

肖全平， 魏樂群， 牛煥章

脊椎轉(zhuǎn)移瘤是臨床上常見的一種繼發(fā)性惡性腫瘤，最常累及胸椎，其次是腰椎、頸椎［1］。部分脊椎轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為伴椎體后緣破壞， 除導(dǎo)致脊椎畸形、背部疼痛和病理性骨折外， 有5%～20%脊椎轉(zhuǎn)移瘤會侵犯硬膜囊甚至脊髓， 引起嚴(yán)重不良事件，如神經(jīng)功能缺失、大小便失禁，甚至截癱，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，縮短患者生存期［2-3］。 經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）利用骨水泥的毒性、骨水泥凝固后產(chǎn)生的高溫，在一定程度上抑制腫瘤生長，加固病變椎體，緩解疼痛。 對于伴椎體后緣破壞的脊椎轉(zhuǎn)移瘤，單獨PVP 治療，骨水泥注射到椎體后緣風(fēng)險極高，容易滲漏入椎管，損傷脊髓。目前已有許多新的治療手段， 比如PVP 聯(lián)合125I 粒子組織間置入、聯(lián)合射頻或微波、腫瘤摘除術(shù)后再行PVP、網(wǎng)袋輔助下PVP 等。 本研究分析了PVP 聯(lián)合125I 粒子組織間置入術(shù)治療伴后緣破壞的脊椎轉(zhuǎn)移瘤的安全性及有效性。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019 年6 月至2021 年6 月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科治療的55 例75 節(jié)伴后緣破壞脊椎轉(zhuǎn)移瘤患者的臨床資料。采用隨機(jī)數(shù)字化法將患者分為兩組，25 例患者40 節(jié)病變椎體接受PVP 聯(lián)合125I 粒子組織間置入（聯(lián)合組），30 例患者35 節(jié)病變椎體接受PVP（單一組）。 聯(lián)合組原發(fā)腫瘤：肝癌8 例，肺癌9 例，舌癌1 例，甲狀腺癌2 例，食管癌2 例，乳腺癌3 例。單一組原發(fā)腫瘤：肝癌10 例，肺癌7 例，直腸癌2 例，甲狀癌3 例，食管癌4 例，乳腺癌4 例。 所有患者簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 器械和設(shè)備

三維治療計劃系統(tǒng)：TPS 治療計劃系統(tǒng)、18 G粒子置入針及設(shè)備（北京飛天兆業(yè)有限公司），125I 粒子0.8 mm×4.5 mm， 活動度0.8 mci， 半衰期60.2 d（上海新科），椎體成形術(shù)手術(shù)器械（蘇州愛得利），骨水泥（Osteo-Firm，COOK Medical，Bloomington，IN，USA），DSA（Simmens biplannar Artiz， Germany），3.0T MRI（signal HDXT GE，American），64 Row CT（Toshiba Aquilion），PET-CT （APH Simmens，Germany）。

1.3 手術(shù)方法

患者俯臥于手術(shù)臺，2%利多卡因5 mL 局部麻醉，在DSA 引導(dǎo)下13 G 骨穿針經(jīng)患側(cè)椎弓根穿刺病變椎體，注射骨水泥，如單側(cè)骨水泥分布不理想，可增加對側(cè)椎弓根穿刺， 附件骨破壞轉(zhuǎn)移瘤使用巴德鞘直接穿刺。 正側(cè)位確認(rèn)后，先將骨水泥注射到椎體前中部，保留穿刺通道，然后通過粒子針置入125I粒子于椎體后緣。根據(jù)術(shù)前TPS 治療計劃，置入125I 粒子與脊髓距離＞1.7 cm， 術(shù)后行椎體CT 評估骨水泥及125I 粒子分布，MRI 增強評估椎體腫瘤情況。

1.4 效果評價

視覺模擬量表（VAS）評分及卡氏評分（KPS）評估疼痛緩解程度及體力狀況改善。 CT 平掃了解骨水泥分布、有無滲漏及粒子分布情況，MRI 增強評估術(shù)后腫瘤控制情況。 根據(jù)WHO 實體腫瘤標(biāo)準(zhǔn)評價腫瘤效果，完全緩解（CR）：腫瘤完全消失；部分緩解（PR）：腫瘤縮?。?0%；穩(wěn)定（SD）：腫瘤增大＜25%或縮?。?0%；進(jìn)展（PD）：腫瘤增大＞25%。 腫瘤控制有效率：（CR+PR）例數(shù)/（CR+PR+SD+PD）例數(shù)。 隨訪3～24 個月，平均（12±2）個月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPASS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，比較采用χ2檢驗，采用單因素方差分析不同時間段VAS評分及KPS，生存時間采用Kaplan-Meier 法分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)基線資料比較

兩組患者相關(guān)基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者術(shù)前VAS 評分、KPS 與術(shù)后各階段比較

聯(lián)合組1 例隨訪3 個月時死于原發(fā)病肝癌，1 例患者疼痛無明顯緩解，術(shù)前VAS 評分與術(shù)后各階段比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；單一組術(shù)前VAS 評分與術(shù)后各階段比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），聯(lián)合組在緩解疼痛方面各階段優(yōu)于單一組，見表2。

表2 各階段VAS 評分比較（分，±s）

表2 各階段VAS 評分比較（分，±s）

組別 例數(shù)聯(lián)合組 25單一組 30 t 值P 值術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 術(shù)后12 個月 F 值 P 值8.25±0.31 3.68±0.83 3.91±0.86 3.50±0.90 3.27±0.83 143.75 ＜0.01 8.53±0.21 4.68±0.93 4.91±0.76 3.95±0.90 3.98±0.69 115.39 ＜0.01 0.210 9.779 7.832 6.236 5.978 - -0.941 ＜0.01 ＜0.01 0.007 0.006 - -

聯(lián)合組和單一組術(shù)前KPS 與術(shù)后各階段比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），在體力改善方面， 聯(lián)合組與單一組在術(shù)后1 個月無明顯差異，余聯(lián)合組均優(yōu)于單一組，見表3。

表3 各階段KPS 比較（分，x±s）

2.3 兩組患者腫瘤控制率比較

聯(lián)合組每節(jié)椎體骨水泥注射量為（2.8±0.6） mL，粒子植入量為（15±2）粒。 單一組骨水泥注射量為（3.1±0.3） mL。 聯(lián)合組腫瘤控制有效率優(yōu)于單一組（均P＜0.05），見表4。 單一組骨水泥滲漏率為53.5%（21/40），椎體靜脈叢7 節(jié)，椎間盤8 節(jié)，椎旁軟組織5 節(jié)， 椎管內(nèi)1 節(jié)。 聯(lián)合組骨水泥滲漏率為42.5%（15/35），椎旁軟組織6 節(jié)，椎體靜脈叢6 節(jié)，椎間盤3 節(jié)，兩組均無相應(yīng)臨床癥狀。 未發(fā)生脊髓損傷、放射性脊髓炎、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。聯(lián)合組及單一組在延長患者生存期方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.972，P=0.324）。

表4 兩組腫瘤控制有效率比較［例（%）］

3 討論

伴后緣破壞的脊椎轉(zhuǎn)移瘤更易侵犯硬膜囊甚至脊髓，脊髓損傷是一種致殘性的并發(fā)癥，占所有脊椎腫瘤患者的10%～15%，如不干預(yù)有可能進(jìn)展為完全癱瘓［4-5］。脊椎轉(zhuǎn)移瘤主要的治療方法有外科手術(shù)、放療、全身化療、PVP、射頻消融、靶向、免疫治療以及多種方法聯(lián)合。 因原發(fā)腫瘤存在，外科手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、住院時間長，有5%～12%患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可能會加重，也可能會延誤原發(fā)腫瘤的治療［6］。全身靜脈化療對脊柱轉(zhuǎn)移瘤效果差，不良反應(yīng)大，耐受性差，到達(dá)脊椎病灶藥物濃度很低。立體定向放療是一種可供選擇的治療方法，既能緩解疼痛，又控制腫瘤生長，但起效慢，需要大劑量照射，很容易引起放射性脊髓炎、脊髓蛻變、脊髓損傷等并發(fā)癥，此外不能加固病變椎體［7］。 相關(guān)研究報道，PVP 治療脊椎轉(zhuǎn)移瘤臨床療效肯定［8-9］，伴椎體后緣破壞的脊椎轉(zhuǎn)移瘤因骨水泥易漏入椎管，限制了骨水泥注射。 本研究將PVP 聯(lián)合125I 粒子組織間置入術(shù)治療伴后緣破壞的脊椎轉(zhuǎn)移瘤。 PVP聯(lián)合125I 粒子組織間置入治療骨轉(zhuǎn)移瘤已被應(yīng)用到臨床。 肖全平等［10］報道經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合125I粒子植入治療脊椎轉(zhuǎn)移瘤的臨床應(yīng)用，其1、3、6、12 個月的腫瘤控制有效率分別達(dá)到50%、70%、73.3%、75%。 但目前對于后緣破壞的脊椎轉(zhuǎn)移瘤研究較少。有學(xué)者采用PVP 聯(lián)合椎體腫瘤摘除術(shù)治療硬膜囊受壓脊椎轉(zhuǎn)移瘤，并與單純PVP 進(jìn)行了對比研究，聯(lián)合組無論在疼痛緩解、脊椎穩(wěn)定性、腫瘤控制等方面都優(yōu)于單獨PVP 組，術(shù)前80%有神經(jīng)功能癥狀患者，術(shù)后神經(jīng)功能異常均得到緩解或完全正常［11-12］。 楊學(xué)剛等［13］采用骨填充網(wǎng)袋輔助經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療31 例椎體后壁缺損轉(zhuǎn)移瘤。本研究PVP或聯(lián)合125I 粒子組織間置入治療55 例患者75 節(jié)病變椎體， 在隨訪中聯(lián)合組和單一組背部疼痛均能緩解，聯(lián)合組術(shù)后VAS 評分與單一組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；體力改善方面，聯(lián)合組和單一組術(shù)后1 個月無明顯異常， 可能與125I 粒子未完全發(fā)揮作用或原發(fā)腫瘤全身情況有關(guān)，余隨訪階段聯(lián)合組均優(yōu)于單一組。Yang 等［14］報道了1 例肺癌T5 椎體轉(zhuǎn)移累及硬膜囊行PVP 聯(lián)合125I 粒子置入治療，隨訪2 年病灶明顯縮小。 Wang 等［15］報道125I 粒子置入聯(lián)合PVP 治療19 例脊椎轉(zhuǎn)移瘤并椎旁腫瘤，隨 訪1、2、3、5 年 局 部 控 制 有 效 率 分 別 達(dá)63%、47%、31%、3%。本研究中，對于后緣破壞脊椎轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)用PVP 聯(lián)合125I 組織間粒子置入術(shù)后1、3、6、12 個月腫瘤控制有效率較單一應(yīng)用PVP 明顯提高。125I 粒子治療實體腫瘤已經(jīng)獲得較好的臨床效果， 其半衰期60.2 d， 可以不間斷釋放低能量γ 射線，并且隨著距離衰竭，有效照射離脊髓安全距離＜1.7 cm［3，16］。 PVP 作為一種脊柱微創(chuàng)治療方法，加固病變椎體同時可快速緩解疼痛， 改善患者生活質(zhì)量，而控制腫瘤作用有限。125I 粒子聯(lián)合PVP 可以對局部復(fù)發(fā)的腫瘤再次進(jìn)行治療。 在局部控制脊椎轉(zhuǎn)移瘤方面，聯(lián)合組優(yōu)于單一組，并且能提高生存期內(nèi)生活質(zhì)量。 而生存時間兩者并無明顯區(qū)別， 說明原發(fā)腫瘤惡性程度對患者生存期有重要影響。

對于伴后緣破壞脊椎轉(zhuǎn)移瘤， 單獨行PVP，可能會增加骨水泥滲漏、硬膜囊受壓加重，甚至脊髓損傷。 聯(lián)合125I 粒子置入術(shù)，將骨水泥注射至椎體前中部，后面置入125I 粒子，可以增強殺滅腫瘤組織的能力，也可降低骨水泥滲漏入椎管風(fēng)險，但有時可能發(fā)生125I 粒子相關(guān)放射性脊髓損傷。 本研究中聯(lián)合組未觀察到與125I 粒子相關(guān)的放射性脊髓損傷、脊髓炎等發(fā)生。Xie 等［17］報道了1 例PVP 聯(lián)合125I 粒子組織間置入治療T4 椎體轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生遲發(fā)性放射性脊髓炎，可能與置入粒子與脊髓距離近相關(guān)。遵循125I 粒子與脊髓間的距離應(yīng)該＞1.7 cm，這樣椎體后緣腫瘤組織無法完全殺滅，采用提高置入125I 粒子數(shù)量增加粒子密度盡可能彌補這種缺陷。 本研究中聯(lián)合組與單一組骨水泥滲漏主要發(fā)生在椎間盤、椎旁軟組織、椎體靜脈叢內(nèi)。滲漏入椎管1 例，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生， 研究報道的骨水泥血管或非血管性滲漏率為20%～80%［18-19］。 骨水泥的滲漏主要與腫瘤周圍靜脈叢豐富程度、椎體邊緣完整性以及操作者的技術(shù)熟練程度有關(guān)。

本研究納入的樣本量偏少，因原發(fā)腫瘤類型及分化程度不同，兩組同質(zhì)化差，影響研究結(jié)果。 此外，PVP 聯(lián)合125I 組織間粒子置入術(shù)，受椎體結(jié)構(gòu)影響， 置入粒子分布與術(shù)前粒子置入計劃不一致，是研究的一個缺陷；這種聯(lián)合治療方法長期效果還缺乏循證醫(yī)學(xué)研究，需要更多臨床資料及循證醫(yī)學(xué)證明其安全性及有效性。