彩色多普勒超聲與CT 血管成像診斷單中心206 例Stanford B 型主動脈夾層對照分析

劉鳳菊， 程 頤， 濮 欣， 黃連軍

主動脈夾層（aortic dissection，AD）病情進(jìn)展迅速，病死率高，易出現(xiàn)誤診、漏診情況。 目前臨床診斷AD 主要依靠影像學(xué)手段CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA） 和 彩 色 多 普 勒 超 聲（color Doppler ultrasonography，CDUS）。 CTA 空間分辨率高、掃描速度快、檢測時(shí)間短，圖像質(zhì)量不易受外界因素影響，加上強(qiáng)大的圖像后處理功能，在AD診斷與治療隨訪中占據(jù)主導(dǎo)地位［1-2］。 雖然主動脈CTA 在獲取AD 累及范圍、 真假腔鑒別和內(nèi)膜片破口位置、大小、數(shù)量及假腔血栓化等形態(tài)學(xué)方面有很大優(yōu)勢，但對于血流動力學(xué)方面的改變，診斷優(yōu)勢有限。然而AD 不但引起主動脈形態(tài)學(xué)方面改變，還可導(dǎo)致主動脈及遠(yuǎn)端臟器血流動力學(xué)改變。 既往研究過多關(guān)注AD 形態(tài)學(xué)改變， 對血流動力學(xué)改變關(guān)注較少。 AD 血流動力學(xué)改變影響患者預(yù)后和治療方案選擇。CDUS 對于Stanford A 型AD 的診斷價(jià)值已得到臨床認(rèn)可［3］，但對于B 型AD，因原發(fā)破口位于降主動脈，當(dāng)破口位置較深或肺氣、腸氣干擾影響超聲顯示時(shí)，CDUS 診斷準(zhǔn)確性受到影響。因此本研究以主動脈CTA 為對照，探討CDUS 診斷B 型AD 的準(zhǔn)確性及臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2017 年10 月至2021 年11 月， 北京安貞醫(yī)院大血管中心住院期間DSA 明確診斷的Stanford B型AD 患者206 例納入研究。其中男性153 例，女性53 例，年齡（55.3±9.3）歲（28～77 歲）。 臨床資料、影像資料齊全。 所有患者均簽署知情同意書。

Stanford B 型AD 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 參 照Daily 等［4］的Stanford 分類方法。 根據(jù)AD 發(fā)病時(shí)間，分為急性期（發(fā)病時(shí)間＜14 d）、亞急性期（15～90 d）、慢性期（＞90 d）［5］。 研究對象排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往主動脈手術(shù)史、腎臟病史、腫瘤病史；②心功能不全；③嚴(yán)重心律失常；④主動脈瓣中度、重度反流；⑤因肥胖或腸氣干擾造成超聲顯示不滿意。

1.2 研究方法

DSA 術(shù)前3 d 內(nèi)完成主動脈及其分支CTA 及CDUS 檢查。 超聲儀器采用GE Vivid 9 型，4C-D 探頭（1.6～6.0 MHz）、9L-D 探頭（2.4～10.0 MHz）、M5SD 探頭（1.5～4.5 MHz）。 CTA 檢查儀器采用Siemens Somatom Definition Flash 雙源螺旋CT。

CDUS 與CTA 對照觀察內(nèi)容：①AD 雙腔結(jié)構(gòu)；②撕裂內(nèi)膜片；③AD 累及范圍；④原發(fā)破口；⑤遠(yuǎn)端再破口；⑥內(nèi)臟分支受累形式；⑦是否存在灌注不良； ⑧假腔血栓； ⑨主動脈和分支血管管徑。CDUS 與CTA 對照測量的徑線參數(shù)：①原發(fā)破口至左鎖骨下動脈開口的距離； ②原發(fā)破口最大直徑；③管腔內(nèi)徑、真腔內(nèi)徑、假腔內(nèi)徑（最寬處測量），測量部位包括升主動脈，降主動脈（原發(fā)破口下方1 cm內(nèi)），腹主動脈（上、中、下段），腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈、髂動脈。 CDUS 與CTA 對照測量切面示意圖見圖1。

圖1 CDUS 與CTA 對照測量切面示意圖

CTA 測量方法：自胸廓入口至恥骨聯(lián)合進(jìn)行全主動脈數(shù)據(jù)重建， 采用B30 Medium Smooth 算法，層厚1.1 mm，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm。Vitrea 2.0 后處理工作站上進(jìn)行圖像重建， 應(yīng)用工作站中測量直線距離的標(biāo)尺可完成主動脈及其分支徑線測量。直徑測量方法： 主動脈真假腔直徑取垂直于內(nèi)膜片的最大長度， 總直徑取最小直徑與其垂直線平均值，見圖2。

圖2 真假腔直徑和總直徑測量方法［6］

CDUS 檢查方法： 經(jīng)CTA 診斷的AD 患者入院后均接受床旁CDUS 檢查，檢查由2 名工作年限10年以上高年資超聲科醫(yī)師獨(dú)立完成，檢查前已知曉患者為AD，但未看過CTA 檢查結(jié)果。最終數(shù)據(jù)取兩測量數(shù)據(jù)均值。 經(jīng)胸完成主動脈根部、升主動脈及部分降主動脈超聲檢查， 經(jīng)胸骨上窩完成主動脈弓、部分降主動脈超聲檢查，經(jīng)腹完成腹主動脈、腹腔干動脈、腸系膜上動脈、雙腎動脈、雙側(cè)髂動脈超聲檢查。 檢查過程中應(yīng)用二維超聲、CDUS、二維灰階彩色血流成像、脈沖多普勒等超聲技術(shù)。CDUS 測量主動脈及其分支徑線方法與CTA 一致。

CDUS 測量血流動力學(xué)參數(shù)： 收縮期峰值流速（PSV）、舒 張 期 末 流 速（EDV）、平 均 舒 張 期 流 速（MDV）、時(shí)間平均最大速度（TAMAX）、時(shí)間平均速度（TAMEAN）、血流量（VolFlow）、阻力指數(shù)（RI）。血流動力學(xué)參數(shù)用以判斷臟器灌注不良。 超聲診斷臟器灌注不良標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)臟分支真腔閉塞；②內(nèi)臟分支血流速度明顯減低， 血流頻譜低鈍呈小慢波；③內(nèi)臟分支（腎動脈、髂動脈、股動脈）血流速度或血流量低于健側(cè)1/2 以上； 符合上述1 項(xiàng)或1 項(xiàng)以上者確診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，CDUS 與CTA 測量結(jié)果對比用配對t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 以術(shù)前CTA 診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)， 計(jì)算CDUS 對AD 各項(xiàng)診斷指標(biāo)的顯示率、診斷準(zhǔn)確率、漏診率。 診斷準(zhǔn)確率是指臨床診斷檢測出的真陽性和真陰性例數(shù)之和，占總檢測例數(shù)的比例，即：準(zhǔn)確性=（a+d）/n， n=a+b+c+d。 診斷試驗(yàn)結(jié)果分析表見表1。

表1 診斷試驗(yàn)結(jié)果分析表

2 結(jié)果

206 例患者CTA 診斷結(jié)果與DSA 診斷結(jié)果一致。研究對象臨床情況及CDUS 與CTA 診斷對照分析結(jié)果見表2， 其中對內(nèi)臟分支受累形式診斷準(zhǔn)確率詳情見表3～11；CDUS 測量降主動脈原發(fā)破口大小、原發(fā)破口距左鎖骨下動脈開口距離、主動脈各段最寬處管腔內(nèi)徑、真腔內(nèi)徑、假腔內(nèi)徑與CTA測量值對照分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表12。

表2 研究對象臨床情況及CDUS 與CTA 診斷結(jié)果對照分析

表4 CDUS 診斷腹腔干動脈騎跨真假腔與CTA 對照分析

表5 CDUS 診斷腹腔干動脈夾層與CTA 對照分析

表6 CDUS 診斷腸系膜上動脈起自假腔與CTA 對照分析

表7 CDUS 診斷腸系膜上動脈騎跨真假腔與CTA 對照分析

表8 CDUS 診斷腸系膜上動脈夾層與CTA 對照分析

表9 CDUS 診斷腎動脈起自假腔與CTA 對照分析

表10 CDUS 診斷腎動脈騎跨真假腔與CTA 對照分析

表11 CDUS 診斷腎動脈夾層與CTA 對照分析

表12 主動脈及其分支CDUS 與CTA 測值對照分析（n=206）

AD 的CDUS 圖像表現(xiàn)見圖3， AD 撕裂內(nèi)膜片呈隨心動周期在主動脈腔內(nèi)飄動的條帶樣、細(xì)線樣強(qiáng)回聲，將主動脈腔分為真、假雙腔結(jié)構(gòu)。 真腔小，假腔大，真腔收縮期管腔擴(kuò)張、舒張期塌陷，假腔收縮期受壓、舒張期管腔擴(kuò)張；原發(fā)破口較小時(shí)，假腔內(nèi)血流緩慢而呈現(xiàn)自發(fā)云霧狀影，假腔內(nèi)血栓形成時(shí)可見附壁低回聲或中等回聲；CDUS 可觀察真假兩腔血流情況，真腔收縮期流速高、彩色信號明亮，假腔收縮期流速慢、彩色信號暗淡。 內(nèi)膜片連續(xù)中斷處即為破口所在，破口處可探及跨越內(nèi)膜片真假腔之間交通花色血流束。 內(nèi)臟分支開口騎跨真假腔時(shí)可看到紊亂的花色血流信號。 真腔明顯受壓時(shí)可見血流信號中斷。

圖3 AD 超聲表現(xiàn)

3 討論

AD 是一種復(fù)雜的致死率極高的心血管疾病，主動脈CDUS 和CTA 檢查是目前臨床診斷AD 最常用的影像學(xué)手段。 國際急性主動脈夾層登記注冊中心（IRAD）研究報(bào)道，首診確診AD 患者中61.1%由CT做出診斷，32.7%由CDUS 做出診斷［7］。 CDUS 可實(shí)時(shí)捕捉AD 病變血流動力學(xué)信息，如通過真腔、假腔血流的顏色和頻譜實(shí)時(shí)判斷其內(nèi)部血流速度、 方向、血流形式（層流、湍流、混疊血流）以及血流量，通過破口處血流束顏色、血流頻譜判斷真假腔壓力差和血流特征，通過觀察內(nèi)膜片擺動是否堵塞內(nèi)臟分支開口評價(jià)分支動脈是否存在動態(tài)梗阻。 本研究中，CDUS 診斷分支灌注不良與臨床符合率為100%， 分支灌注不良是AD 死亡的主要原因。 近年CDUS 測量腎臟葉間動脈阻力指數(shù)越來越多地用于預(yù)測術(shù)后及重癥監(jiān)護(hù)室缺血性腎損傷［8-9］。Muzzi 等［10］研究顯示CDUS 可在AD體外循環(huán)和手術(shù)修復(fù)后驗(yàn)證內(nèi)臟分支的實(shí)際血流量，以評估有效灌注。 CDUS 可成為所有腹腔干、腸系膜缺血的夾層患者術(shù)中和圍術(shù)期處理和決策的重要輔助工具。

Arora 等［11］提出，緊急床旁CDUS 是在有限時(shí)間內(nèi)AD 患者的救命工具， 能鑒別診斷急性胸痛的病因， 為臨床是否采取溶栓治療提供最有利的證據(jù)。另有回顧性研究顯示，4%～6.4% AD 為無痛，診斷無痛AD 具有挑戰(zhàn)性， 診斷延誤會導(dǎo)致較高的病死率［12-13］。 床旁CDUS 是及時(shí)診斷急性AD 的關(guān)鍵措施［14］。

CDUS 影像學(xué)優(yōu)勢在于動態(tài)、快速、準(zhǔn)確診斷及鑒別AD A、B 分型。 實(shí)時(shí)觀察內(nèi)膜片位置、走行、回聲、厚度、僵硬度，是否動態(tài)壓迫分支開口，觀察原發(fā)破口與遠(yuǎn)端再破口形態(tài)及血流方向、速度；實(shí)時(shí)觀察真腔血流性質(zhì)（層流、湍流）以及方向、速度、流量；觀察分支血流速度、血流量、阻力指數(shù)；觀察假腔形態(tài)及假腔血栓形成情況等。但AD 病變累及范圍廣，自主動脈根部至頭頸部、腹盆腔、上下肢動脈均可累及，CDUS 相對于CTA 不能自主動脈根部向遠(yuǎn)心端及分支連續(xù)不中斷序貫性掃查，且在掃查過程中易受體位、肺氣、腸氣干擾，因此易遺漏病變，導(dǎo)致對AD 診斷不夠全面。 CDUS 不能連續(xù)序貫掃查使得真假腔鑒別不能通過直接征象，而是通過間接征象（管腔大小、血流速度、方向等），這就增加了判斷失誤風(fēng)險(xiǎn)。 超聲入射角與破口血流方向垂直、真假腔壓力差小、再破口細(xì)小時(shí)，顯示破口能力明顯下降。

超聲波受氣體和骨骼阻礙、 掃查深度限制，存在AD 顯示盲區(qū)（無名動脈附近一小部分升主動脈及肺氣遮擋的一部分胸主動脈）。 以往研究中，耿進(jìn)朝等［15］報(bào)道42 例AD，CDUS 漏診率為7.1%。 李安洋等［16］報(bào)道115 例AD，CDUS 診斷B 型AD 準(zhǔn)確率為60%。CDUS 漏診、誤診原因是其在形態(tài)學(xué)診斷方面與CTA 相比存在一定劣勢，但對于能清晰顯示結(jié)構(gòu)的診斷結(jié)果，CDUS 與CTA 診斷結(jié)果呈一致性。盡管主動脈CTA 空間分辨率高，在AD 病變位置和形態(tài)結(jié)構(gòu)成像上優(yōu)于CDUS，但CDUS 不使用對比劑，無放射性，可在床邊實(shí)時(shí)、動態(tài)觀察AD 病理形態(tài)學(xué)和血流動力學(xué)改變， 對主動脈CTA 診斷AD是非常有價(jià)值的補(bǔ)充；經(jīng)腹超聲還可快速診斷AD破裂或血腫刺激引起的胸腔積液、腹腔積液；當(dāng)經(jīng)胸超聲心動圖和經(jīng)腹血管超聲檢查相結(jié)合， 可快速準(zhǔn)確地獲得心、胸、腹主動脈在內(nèi)的多個(gè)圖像，提供實(shí)時(shí)信息， 用以評估和鑒別診斷AD 各種臨床表現(xiàn)，快速準(zhǔn)確診斷AD［17］。 對于檢查設(shè)備相對不夠齊全的基層醫(yī)院， CDUS 是首選且較重要的檢查手段［18］。

本研究結(jié)論認(rèn)為，CDUS 是一種與CTA 匹配良好的快速、簡單診斷Stanford B 型AD 的方法。