CT 血管造影對頸動脈狹窄診斷價值的Meta 分析

王登芹， 張茜茜， 紀文， 宋國紅

頸動脈重度狹窄是缺血性腦血管疾病的危險因素之一，25%～30%的缺血性卒中與同側(cè)頸動脈狹窄相關(guān)［1-2］。頸動脈狹窄的主要治療方法為藥物保守治療、外科手術(shù)和介入治療［3］，干預(yù)方案的制定主要取決于患者臨床癥狀與頸動脈狹窄程度， 因此，準確評估頸動脈狹窄程度至關(guān)重要。 目前，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查是評估頸動脈狹窄的金標準， 但其為有創(chuàng)檢查，檢查費用較高，且存在一定的操作并發(fā)癥［4］。 CT 血管造影（computed tomographic angiography，CTA） 作為一種微創(chuàng)、準確、多視角的血管成像檢查技術(shù)，已在缺血性腦血管疾病的診療方面發(fā)揮著重要作用［5-6］。本研究通過Meta 分析明確CTA 在診斷頸動脈狹窄程度中的價值。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）中關(guān)于CTA 診斷頸動脈狹窄的中英文文獻， 檢索時間為2000 年1 月至2022 年12 月。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方法， 中文檢索詞包括：CT 成像、CT 造影、螺旋CT、頸動脈狹窄、 頸動脈粥樣硬化等； 英文檢索詞包括：computed tomography angiographies、angiography，CT、CTA、carotid artery stenosis，carotid stenoses、carotid ulcers 等。

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準：①研究類型為國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的關(guān)于CTA 診斷頸動脈狹窄的診斷準確性試驗；②診斷金標準為頸動脈DSA； ③按照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除實驗（the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）分級標準進行頸動脈狹窄評估［7］。 狹窄程度分為正常：無狹窄；輕度狹窄：狹窄率＜50%；中度狹窄：狹窄率50%～69%；重度狹窄：狹窄率70%～99%；閉塞：狹窄率100%； ④可以直接或間接得出真陽性數(shù)（true positive，TP）、假陽性數(shù)（false positive， FP）、假陰性數(shù)（false negative， FN）、真陰性數(shù)（true negative， TN）等原始數(shù)據(jù)；⑤核心期刊文獻。 排除標準：①重復(fù)發(fā)表或資料雷同的文獻； ②無法獲取相關(guān)原始數(shù)據(jù)的文獻；③質(zhì)量較差的文獻；④研究血管數(shù)量小于40 支。

1.3 文獻篩選與質(zhì)量評價

文獻資料提取內(nèi)容包括第一作者姓名、發(fā)表年份、國家、患者數(shù)量、研究血管數(shù)量、TP、FP、FN、TN等。 采用診斷試驗質(zhì)量評價（QUADAS-2）工具［8］進行評價，各條目按是、否、不清楚進行評價，應(yīng)用RevMan 5.4 軟件繪制文獻質(zhì)量評價圖。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Stata15.1 軟件midas 命令擬合雙變量混合效應(yīng)模型，評估是否存在閾值效應(yīng)，若無閾值效應(yīng)，則合并敏感度（Sen）、特異度（Spe）和受試者操作特征（ROC）曲線下面積（AUC），繪制Sen、Spe 森林圖、ROC 曲線和似然比點狀圖；若I2＞50%，且Q 檢驗P≤0.10 時， 認為各研究間存在非閾值效應(yīng)異質(zhì)性， 應(yīng)用Meta 回歸探索異質(zhì)性來源； 繪制Deek’s漏斗圖以評價研究有無發(fā)表偏倚。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

計算機檢索共獲得2 762 篇文獻， 刪除重復(fù)文獻，按照納入和排除標準篩選后，最終納入15 篇文獻，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

共納入15 項研究，2 041 支血管節(jié)段， 納入研究的基本特征和質(zhì)量評分見表1。 采用RevMan 5.4軟件，對納入的15 篇文獻進行質(zhì)量評價。其中，4 篇文獻沒有避免不恰當(dāng)?shù)呐懦? 篇文獻金標準的解讀未使用盲法，7 篇文獻未闡明待評價試驗和金標準之間是否有恰當(dāng)?shù)臅r間間隔，4 篇文獻未將所有的病例都納入分析。 見圖2。

表1 納入研究的基本特征

圖2 文獻質(zhì)量評價圖

2.3 CTA 診斷頸動脈輕度狹窄的準確性

應(yīng)用雙變量混合效應(yīng)模型統(tǒng)計結(jié)果顯示，Correlation 為0.66，P=0.43，提示不存在閾值效應(yīng)而導(dǎo)致的異質(zhì)性。 CTA 診斷頸動脈輕度狹窄的合并Sen、Spe 及AUC 分別 為0.93（95%CI：0.86～0.96）、0.98（95%CI：0.96～0.99）、0.99（95%CI：0.98～1.00）。異質(zhì)性檢驗：I2Sen=81.76%，PSen=0.00， I2Spe=70.01%，PSpe=0.00，說明各研究間存在非閾值效應(yīng)異質(zhì)性。 見圖3、4。

圖3 CTA 診斷頸動脈輕度狹窄的合并敏感度和特異度森林圖

圖4 CTA 診斷頸動脈輕度狹窄的ROC 曲線

2.4 CTA 診斷頸動脈中度狹窄的準確性

應(yīng)用雙變量混合效應(yīng)模型統(tǒng)計結(jié)果顯示，Correlation 為0.63，P=0.40，提示不存在閾值效應(yīng)而導(dǎo)致的異質(zhì)性。 CTA 診斷頸動脈中度狹窄的合并Sen、Spe 及AUC 分別為0.87（95%CI：0.80～0.92）、0.96（95%CI：0.94～0.98）、0.98（95%CI：0.96～0.99）。異質(zhì)性檢驗：I2Sen=71.23%，PSen=0.00， I2Spe=81.20%，PSpe=0.00，說明各研究間存在非閾值效應(yīng)異質(zhì)性。 見圖5、6。

圖5 CTA 診斷頸動脈中度狹窄的合并敏感度和特異度森林圖

圖6 CTA 診斷頸動脈中度狹窄的ROC 曲線

2.5 CTA 診斷頸動脈重度狹窄的準確性

應(yīng)用雙變量混合效應(yīng)模型統(tǒng)計結(jié)果顯示，Correlation 為0.31，P=0.10，提示不存在閾值效應(yīng)而導(dǎo)致的異質(zhì)性。 CTA 診斷頸動脈重度狹窄的合并Sen、Spe 及AUC 分別 為0.92（95%CI：0.87～0.96）、0.98（95%CI：0.95～0.99）、0.98（95%CI：0.97～0.99）。異質(zhì)性檢驗：I2Sen=74.28%，PSen=0.00， I2Spe=92.50%，PSpe=0.00，說明各研究間存在非閾值效應(yīng)異質(zhì)性。 見圖7、8。

圖7 CTA 診斷頸動脈重度狹窄的合并敏感度和特異度森林圖

圖8 CTA 診斷頸動脈重度狹窄的ROC 曲線

2.6 頸動脈不同程度狹窄的似然比點狀圖

CTA 診斷頸動脈輕度狹窄和重度狹窄的似然比點狀圖均位于左上象限（圖9①③），CTA 診斷頸動脈中度狹窄的似然比點狀圖位于右上象限（圖9②）。

圖9 頸動脈狹窄似然比點狀圖

2.7 Meta 回歸分析

已排除因閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。 以國家、發(fā)表時間和檢查儀器進行單因素Meta 回歸分析，結(jié)果顯示，檢查儀器是引起Sen 異質(zhì)性的主要原因，國家和發(fā)表時間是引起Spe 異質(zhì)性的主要原因。見表2。

表2 CTA 診斷頸動脈狹窄的Meta 回歸分析結(jié)果

2.8 發(fā)表偏倚

繪制CTA 診斷頸動脈輕度狹窄（圖10①）、中度狹窄（圖10②）和重度狹窄（圖10③）的Deek’s 漏斗圖，基本對稱；線性回歸檢驗P 值分別為0.195、0.068 和0.985，表明存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

圖10 頸動脈狹窄Deek's 漏斗圖

3 討論

CTA 作為非創(chuàng)傷性血管造影技術(shù)，在診斷頸動脈狹窄中與DSA 有很好的一致性［24-25］。 余燕武等［26］研究顯示，對于血管狹窄的檢出率以及狹窄程度的診斷，CTA 與DSA 相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究應(yīng)用雙變量混合效應(yīng)模型匯總CTA診斷頸動脈狹窄的Sen 及Spe 分別為：輕度狹窄0.93、0.98，中度狹窄0.87、0.96，重度狹窄0.92、0.98。在診斷Sen 上， 輕度狹窄和重度狹窄均大于0.90， 與DSA檢查具有很高的一致性， 說明CTA 診斷頸動脈輕、重度狹窄程度具有高度準確性， 漏診的可能性很小。 Spe 均大于0.95， 提示對于缺血性腦血管疾患者，CTA 檢查如果未見頸動脈狹窄， 應(yīng)積極探尋其他病因。 ROC 曲線不依賴診斷閾值，可綜合評價診斷性試驗的準確性，若曲線下面積AUC 接近1，提示診斷性能完美。 本研究顯示，輕度狹窄AUC 為0.99，中度狹窄AUC 為0.98，重度狹窄AUC 為0.98，再次驗證了CTA 良好的診斷性能，尤其是對輕度狹窄的診斷更為準確。 本次合并的Sen 和Spe 略高于2012 年賀麗英等［27］的Meta 分析結(jié)果，考慮原因可能與近10 年影像學(xué)儀器設(shè)備的改進與診斷技術(shù)的進步有關(guān)。

繪制似然比點狀圖， 可以判斷其臨床應(yīng)用價值，左上象限表示可以確診和排除診斷；右上象限表示可以確診，但不能排除；左下象限表示不能確診，但可以排除；右下象限表示既不能確診，也不能排除。 從本研究的似然比點狀圖結(jié)果來看，CTA 診斷頸動脈輕度狹窄和重度狹窄的匯總似然比點狀圖均位于左上象限， CTA 診斷頸動脈中度狹窄的匯總似然比點狀圖位于右上象限。說明CTA 對于頸動脈輕度、重度狹窄的診斷性能優(yōu)于中度狹窄；對輕度狹窄和重度狹窄既可以確診， 又能排除診斷；對于中度狹窄可以確診，但排除診斷能力欠佳，有少數(shù)患者可能會漏診。 可能的原因是頸動脈中度狹窄以50%～69%為分界， 對于這兩個數(shù)值的準確界定，操作醫(yī)師可能會存在偏差，錯誤判定為輕度或重度狹窄，從而造成中度狹窄的漏診較高。

本研究納入的文獻存在異質(zhì)性， 通過Meta 回歸分析探索異質(zhì)性來源， 結(jié)果顯示， 檢查儀器是引起Sen 異質(zhì)性的主要原因， 國家和發(fā)表時間是引起Spe 異質(zhì)性的主要原因。 本研究納入文獻采用了PHILIPS128 排、GE64 排、 雙源64 排等不同CT 機型， 推測異質(zhì)性可能與機器診斷效能有關(guān)，PHILIPS128 排檢查儀器的診斷敏感度高于其他機型（1.00 比0.92），由于只有2 篇文獻，需要今后更多的研究加以驗證。 國外的診斷Spe 高于國內(nèi)，考慮可能與國外CTA 影像診斷技術(shù)起步較早， 臨床診斷經(jīng)驗相對較多有關(guān)［28］。 發(fā)表時間＞2010 年的診斷Spe 高于＜2010 年（0.98 比0.97），可能與影像設(shè)備不斷更新、CTA 診斷技術(shù)的臨床應(yīng)用增加、醫(yī)師操作水平提高有關(guān)。

本研究還存在一定的局限性：CTA 診斷的準確性受多種因素影響，如狹窄診斷標準的判定、樣本量的大小、 醫(yī)師操作經(jīng)驗等均會造成異質(zhì)性的增高； 有部分文獻未使用盲法進行金標準的解讀，可能存在結(jié)果解讀的偏倚；僅納入中英文文獻，一定程度上可能存在發(fā)表偏倚。

綜上所述，CTA 對頸動脈狹窄程度的診斷效能較高，可作為頸動脈術(shù)前診斷的關(guān)鍵參考，有助于臨床醫(yī)師根據(jù)患者的病情選擇適宜的診療方法。