20世紀(jì)30年代蘇聯(lián)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的構(gòu)建

呂 卉

(海南大學(xué),海南 海口 570228)

蘇聯(lián)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系構(gòu)建于20世紀(jì)30年代。農(nóng)業(yè)集體化運(yùn)動顛覆了俄國傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)方式、農(nóng)村社會關(guān)系和農(nóng)民日常生活,盡管至今評述紛紜,但是農(nóng)業(yè)集體化運(yùn)動有力推動了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系形成和發(fā)展是不爭的事實。由于有了集體農(nóng)莊,廣大農(nóng)村才能歷史上第一次覆蓋了醫(yī)療衛(wèi)生體系。集體農(nóng)莊巨大的動員能力能夠高效集中物質(zhì)資源,其中一部分用來維持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)。集體農(nóng)莊是保持農(nóng)村社會日常生活條件健康運(yùn)行的保障,在意識形態(tài)、財政和組織方面均能為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供支持。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生面貌的改善也被視為農(nóng)業(yè)集體化運(yùn)動的積極成果,吸引農(nóng)民加入集體農(nóng)莊,最終促進(jìn)農(nóng)業(yè)集體化運(yùn)動全面完成,同時也成為社會主義國家關(guān)心農(nóng)民福利的有力佐證。

蘇聯(lián)史學(xué)主要以社會政治經(jīng)濟(jì)的宏觀進(jìn)程為研究對象,較少反映重大歷史進(jìn)程中的日常生活問題,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生未能成為關(guān)注重點(diǎn)。1930—1940年代的研究多闡述農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的積極變化,強(qiáng)調(diào)集體農(nóng)莊制度的優(yōu)越性和對農(nóng)村醫(yī)療的推動作用,如巴特吉斯的《蘇聯(lián)衛(wèi)生20年》。①1950年代后期研究范圍開始擴(kuò)大,科紐斯②和列維③論述了婦幼保健政策,維諾格拉托夫分析了1930—1934年④和1935—1940年⑤兩個階段農(nóng)村醫(yī)療的優(yōu)勢和特色。相關(guān)研究還散見于農(nóng)業(yè)集體化運(yùn)動的全景論述中,如維爾燦的《偉大的衛(wèi)國戰(zhàn)爭前夕的蘇維埃農(nóng)村1938—1941》⑥和澤列寧主編的《蘇聯(lián)農(nóng)民史》第二卷《國民經(jīng)濟(jì)社會主義變革時期的蘇維埃農(nóng)村:1927年末—1939年》,⑦二著闡述蘇維埃國家在衛(wèi)生運(yùn)動、消除傳染病和降低死亡率方面的成就,但對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的困境和不足缺乏關(guān)注。1990年代后,史學(xué)界的研究理論和研究方法發(fā)生了根本變化,從一元變多元,研究的優(yōu)先項也從社會發(fā)展變化向人文主義研究范式轉(zhuǎn)變,作為社會成分的個體進(jìn)入研究視野。斯克里科⑧從宏大的社會實驗視角解讀農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策。史學(xué)、社會學(xué)和人類學(xué)形成交叉學(xué)科,拓展微觀史學(xué)新領(lǐng)域,格拉茨科娃⑨探討了蘇維埃衛(wèi)生觀視域下的農(nóng)村女性醫(yī)療。列賓娜⑩認(rèn)為蘇聯(lián)醫(yī)療衛(wèi)生體系兼具“關(guān)懷”和“監(jiān)控”兩種職能。這些研究力圖客觀反映歷史事件,肯定農(nóng)業(yè)集體化對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的積極意義,同時也指出了存在的問題和不足。

一、帝俄與蘇維埃政權(quán)初期的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況

(一)被排除在正規(guī)醫(yī)療外的帝俄農(nóng)民

俄國國家醫(yī)學(xué)發(fā)端于伊凡四世治下,1581年建立了俄國史上第一個國立醫(yī)療機(jī)構(gòu),1594年戈杜諾夫?qū)⑵涓脑鞛獒t(yī)務(wù)衙門。醫(yī)務(wù)衙門的主要職能是為王室、貴族和特種常備軍提供醫(yī)療服務(wù),供應(yīng)草藥,預(yù)防流行病,邀請外國醫(yī)生和培訓(xùn)本國醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)衙門無暇顧及農(nóng)村,農(nóng)民普遍采用民間醫(yī)療手段,巫醫(yī)盛行。

彼得一世時期,俄國醫(yī)學(xué)進(jìn)入第二個發(fā)展階段。1721年取締醫(yī)務(wù)衙門成立衛(wèi)生廳,1763年將衛(wèi)生廳改組為醫(yī)學(xué)委員會,開設(shè)了第一家醫(yī)院。1720年圣彼得堡成立了第一家國家醫(yī)療采購工廠,用國內(nèi)原材料制造藥品。1755年創(chuàng)立了第一所醫(yī)科大學(xué)。1775年葉卡捷琳娜二世頒布法令,開始向平民提供藥品。1864年之后,34個省和地區(qū)的農(nóng)民獲得了正規(guī)醫(yī)療服務(wù)。

20世紀(jì)初,俄國傳染病發(fā)病率位列歐洲第一,天花、霍亂、鼠疫和瘧疾等疾病肆虐。農(nóng)村沒有下水道,衛(wèi)生條件惡劣,因病致貧非常普遍。直到1917年俄國也未能建立統(tǒng)一的國家醫(yī)療衛(wèi)生體系。內(nèi)務(wù)部、國防部、紅十字會和地方機(jī)關(guān)都履行醫(yī)療衛(wèi)生職能,國家、社會、私人和慈善機(jī)構(gòu)均參與其中。醫(yī)療服務(wù)基本是有償?shù)?農(nóng)民因貧困無力購買藥品。由于國家醫(yī)療支出嚴(yán)重不足,慈善機(jī)構(gòu)在醫(yī)療籌資中發(fā)揮了重要作用。沒有統(tǒng)一的國家醫(yī)療衛(wèi)生體系就不能統(tǒng)籌解決國家醫(yī)療問題、控制發(fā)病率和死亡率以及改善衛(wèi)生條件。臨時政府嘗試建立全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),未及成功。

(二)1920年代“公共免費(fèi)”醫(yī)療原則下的城鄉(xiāng)差距

列寧充分意識到建立醫(yī)療衛(wèi)生體系對于新生政權(quán)的重要性和迫切性。十月革命后的第二天,在彼得格勒軍事革命委員會監(jiān)督下成立衛(wèi)生部,由巴爾蘇科夫領(lǐng)導(dǎo),為士兵和工人提供醫(yī)療援助,籌建國家醫(yī)療衛(wèi)生體系。1918年6月,謝馬什科在全俄醫(yī)療衛(wèi)生大會上提出“公共”和“免費(fèi)”的醫(yī)療原則。7月11日,人民委員會通過了《關(guān)于組建衛(wèi)生人民委員部法令》,這是蘇聯(lián)醫(yī)療衛(wèi)生體系創(chuàng)建的起點(diǎn)。21日,全俄中央執(zhí)行委員會批準(zhǔn)的《衛(wèi)生人民委員部管理條例》規(guī)定,衛(wèi)生部是領(lǐng)導(dǎo)全國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的最高機(jī)構(gòu),明確了衛(wèi)生部的權(quán)利和義務(wù),合并包括軍事醫(yī)學(xué)部門在內(nèi)的全國醫(yī)療部門。1919年3月,俄共(布)八大通過國家衛(wèi)生法案,目的是推動衛(wèi)生立法、廣泛開展衛(wèi)生運(yùn)動、科學(xué)衛(wèi)生飲食和預(yù)防流行病。這一年,列寧的很多工作都涉及到醫(yī)療衛(wèi)生:談話強(qiáng)調(diào)流行病防治的頭等重要意義,簽署法令征召醫(yī)助服兵役,討論戰(zhàn)場流行病防治措施等問題。年底,全俄蘇維埃第七次代表大會召開,列寧宣布將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)列為社會主義國家的首要任務(wù),認(rèn)為斑疹和傷寒是“俄國不文明、貧困和愚昧無知的惡果”,是威脅社會主義存亡的“第三種災(zāi)難”。列寧親自發(fā)動了抗虱戰(zhàn)役,提出“或者是虱子戰(zhàn)勝社會主義,或者是社會主義戰(zhàn)勝虱子”的宣戰(zhàn)口號。

1924年,蘇聯(lián)開始創(chuàng)立社會化醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng),即著名的謝馬什科模式:國家統(tǒng)籌、封閉預(yù)算、統(tǒng)一救助、免費(fèi)共享。這個世界上第一個惠及大眾的免費(fèi)醫(yī)療模式一直運(yùn)行到1989年。謝馬什科模式醫(yī)療衛(wèi)生體系在應(yīng)急事件中具有快速、專業(yè)的動員能力。

20世紀(jì)20年代的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基本在城市范圍開展,受益人群為被布爾什維克視為社會基礎(chǔ)的工人階級。干部醫(yī)療享有特權(quán),由于國內(nèi)醫(yī)療薄弱,官員都在親屬陪同下出國治病。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生之間存在鴻溝,市民有醫(yī)療保險,可以免費(fèi)享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)和度假療養(yǎng)。農(nóng)民沒有醫(yī)療保險,休病假和產(chǎn)假沒有工資,新生兒沒有補(bǔ)貼。農(nóng)村嚴(yán)重缺醫(yī)少藥,城市醫(yī)生寧愿失業(yè)也不愿去農(nóng)村工作,農(nóng)村醫(yī)生比例僅占10%。

二、農(nóng)業(yè)集體化運(yùn)動推動農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系內(nèi)容廣泛,包括疾病防治、衛(wèi)生監(jiān)督、健康教育和婦幼保健等,涉及醫(yī)療資金籌措、醫(yī)療設(shè)施供應(yīng)和醫(yī)護(hù)人才培養(yǎng)等諸多方面。聯(lián)共(布)中央首先確立了醫(yī)療衛(wèi)生面向生產(chǎn)的總體方針,主要任務(wù)是維護(hù)勞動力健康,保障工人和農(nóng)民全力開展勞動生產(chǎn)。

農(nóng)業(yè)集體化運(yùn)動是一場徹底的農(nóng)村社會經(jīng)濟(jì)變革,國家控制農(nóng)業(yè)生產(chǎn),可以集中調(diào)動農(nóng)村所有物質(zhì)資源用于國家工業(yè)化和建設(shè)農(nóng)村公共設(shè)施。農(nóng)業(yè)集體化運(yùn)動開始后,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)生了明顯的積極變化。1929年末,謝馬什科在衛(wèi)生人民委員部會議上指出,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源極度匱乏,正在組建的集體農(nóng)莊和國營農(nóng)場應(yīng)該直接參與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施建造維護(hù)。衛(wèi)生部隨后頒布命令,要求村委會與集體農(nóng)莊密切合作,堅決解決農(nóng)業(yè)生產(chǎn)進(jìn)步和農(nóng)民生活水平落后之間的主要矛盾,提升農(nóng)民福利待遇,從集體農(nóng)莊預(yù)算中撥款建造護(hù)理站、急救站、婦幼保健院和產(chǎn)房等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

農(nóng)業(yè)集體化運(yùn)動初期,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系迅速鋪開。1932年,農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量增加到5千個,農(nóng)村病床數(shù)量突破10萬張。1934年,在頓河流域等農(nóng)業(yè)集體化運(yùn)動發(fā)動最早的地區(qū),農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的絕對數(shù)量和比例都超過了城市。但是,農(nóng)村醫(yī)院的容量明顯落后,亞速黑海邊疆區(qū)的城市醫(yī)院平均床位數(shù)151張,農(nóng)村醫(yī)院則只有24張。

1930年代中期,國家農(nóng)業(yè)政策轉(zhuǎn)向?qū)捤?特別是減輕了莊員的稅收和糧食收購任務(wù),隨著集體農(nóng)莊制度加強(qiáng),農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系獲得了新的發(fā)展,但也面臨著許多亟需解決的問題。1937年10月,衛(wèi)生人民委員部編寫的《蘇聯(lián)農(nóng)村醫(yī)療體系現(xiàn)狀報告》指出,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系“無論數(shù)量還是質(zhì)量都無法滿足農(nóng)村人口日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求,遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于城市”。農(nóng)村共有1.15萬個門診,1.45萬個助產(chǎn)士站,5529所醫(yī)院,1444個婦幼保健所,1.65萬張產(chǎn)床,千人平均病床數(shù)1.11張,不足城市的五分之一。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)密度低,診所平均覆蓋半徑24公里,服務(wù)1萬人,醫(yī)院平均覆蓋半徑35公里,服務(wù)2萬人。土庫曼、哈薩克、吉爾吉斯和亞美尼亞等地廣人稀的共和國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的密度更低。1930年代后期,蘇聯(lián)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展加速,1940年農(nóng)村診所達(dá)到3.45萬個。從中央統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)可以看出,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系進(jìn)步巨大但城鄉(xiāng)差距依舊明顯。全蘇共有病床77萬張(農(nóng)村21萬張,是1928年的3.5倍),千人平均病床數(shù)4.36張(農(nóng)村2.55張,是1913年的5倍),結(jié)核病防治所1048個(農(nóng)村207個,是1932年的5倍),性病防治所1498個(農(nóng)村544個,是1932年的2.3倍),產(chǎn)床14萬張(農(nóng)村6.6萬張,是1928年的7倍);托兒所85萬個(農(nóng)村20萬個,是1928年的24倍);醫(yī)務(wù)人員13萬人(農(nóng)村不足2萬,是1932年的2倍,是1913年的4倍)。

初步建成的蘇聯(lián)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系也存在諸多問題。首先,城鄉(xiāng)差距明顯。農(nóng)村診所的數(shù)量和醫(yī)療水平仍然無法滿足需求,全科醫(yī)院更是奢望,醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療設(shè)備嚴(yán)重短缺,只有少數(shù)大型集體農(nóng)莊才有胸透機(jī);其次,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系對集體農(nóng)莊財政的依賴度高,富裕農(nóng)莊和貧困農(nóng)莊之間的醫(yī)療條件存在較大差距,醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展不均衡;第三,集體農(nóng)莊的核心任務(wù)是糧食生產(chǎn)和收購,管理層對醫(yī)療衛(wèi)生工作重視不足,管理中犯有官僚主義錯誤;第四,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是稀缺資源,醫(yī)務(wù)人員假公濟(jì)私以及腐敗行為并不罕見。

(一)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的資金保障

中央、地方和集體農(nóng)莊是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的三個資金來源,中央地方兩級預(yù)算和集體農(nóng)莊投資各占50%。農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)也發(fā)揮自身作用解決部分資金來源,集體農(nóng)莊為醫(yī)療機(jī)構(gòu)專門劃撥土地并幫助耕種,醫(yī)務(wù)人員和病人也自力更生參加勞動,生產(chǎn)的糧食、蔬菜和肉品用來改善病人伙食。個別醫(yī)院的附屬農(nóng)場規(guī)模大土地多,自給自足外還能創(chuàng)造額外收入。

集體農(nóng)莊投資包括農(nóng)莊資金和互助儲金?；ブ鷥饡?КОВК)是集體農(nóng)莊中獨(dú)立的社會組織,莊員自愿加入,按照規(guī)定數(shù)額繳費(fèi)。因此必須指出,農(nóng)民自有資金也參與了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)。此外,農(nóng)莊也給互助儲金會支持部分資金。政府命令明確規(guī)定,互助儲金會的任務(wù)是盡一切可能建設(shè)新型集體農(nóng)莊社會生活。1934年末,俄聯(lián)邦互助儲金會被責(zé)成撥款2876萬盧布用于下一年度社會福利機(jī)構(gòu)運(yùn)營。

互助儲金會資金的用途多元,除醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域外,還用于撫養(yǎng)孤兒,援助軍屬,修建閱覽室、理發(fā)店和食堂等公共設(shè)施,多點(diǎn)建設(shè)的后果是醫(yī)療衛(wèi)生投資常常捉襟見肘。1935年10月14日,俄聯(lián)邦社會保障部頒布《關(guān)于制定1936年集體農(nóng)莊互助儲金會工作計劃》,規(guī)定互助儲金會總資金的3%用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域,首要任務(wù)是建設(shè)藥房,保證莊員可以“連續(xù)、不間斷地參加生產(chǎn)”?；ブ鷥饡辉儇?fù)責(zé)產(chǎn)房的建設(shè)和維護(hù),移交給區(qū)衛(wèi)生局管理。失去互助儲金會支持后,產(chǎn)房受到了消極影響。由此可見,互助儲金會對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)營具有重要作用。

(二)農(nóng)村群眾衛(wèi)生運(yùn)動

農(nóng)村生活環(huán)境惡劣,衛(wèi)生條件差,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員數(shù)量嚴(yán)重不足,嚴(yán)重的食品困難造成農(nóng)民營養(yǎng)不良,身體抵抗力差,以上都是傳染病肆虐的主要原因。因此,防治傳染病是農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的首要任務(wù)。

農(nóng)村醫(yī)務(wù)工作者對抗的傳染病種類繁多,包括瘧疾、流感、肺結(jié)核、鼠疫和天花等。國家的傳染病防治方針是預(yù)防為主,1930年代初開始廣泛進(jìn)行疫苗接種。此外,還加大力度增加傳染科的病床數(shù)量和專家人數(shù)。黨、政、軍、醫(yī)四方力量協(xié)同集體農(nóng)莊統(tǒng)籌行動,開展抗瘧戰(zhàn)役。在人與自然的戰(zhàn)役中,也未能避免部分農(nóng)莊管理者的僵化操作,例如,集體農(nóng)莊中患瘧疾的農(nóng)民病休,不工作就沒有沒工分,沒工分就沒有口糧,沒口糧就沒有營養(yǎng),最終導(dǎo)致病人死亡。

為了改善農(nóng)村惡劣的衛(wèi)生狀況,國家發(fā)動了群眾衛(wèi)生運(yùn)動。集體農(nóng)莊組建衛(wèi)生委員會,在住宅、食堂和學(xué)校等場所宣傳衛(wèi)生觀念和防病知識,以村婦為主要力量的積極分子組成衛(wèi)生檢查小組,走家串戶檢查衛(wèi)生,督促改進(jìn),進(jìn)行“社會主義競賽”。群眾衛(wèi)生運(yùn)動具有巨大的積極意義,培養(yǎng)了農(nóng)民自覺講衛(wèi)生的文化習(xí)慣,打造了農(nóng)村整潔的生活環(huán)境。農(nóng)民最初的抗拒心理也轉(zhuǎn)變了,起初把衛(wèi)生檢查小組趕出家門的農(nóng)民也樹立了衛(wèi)生觀念,衛(wèi)生小組再次進(jìn)門檢查時被要求蹭干凈鞋底再進(jìn)屋。1930年代末,瘧疾等傳染病防治取得了顯著成果。直到第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束,蘇聯(lián)都沒有再爆發(fā)大規(guī)模傳染病。

(三)以人口增長為宗旨的農(nóng)村婦幼保健

人口問題一直備受蘇聯(lián)最高領(lǐng)導(dǎo)層關(guān)注。1896—1900年,俄國女性平均活產(chǎn)5.23個新生兒,1926—1930年降低到2.2個新生兒。農(nóng)業(yè)集體化運(yùn)動期間人口減少明顯,1930年代中期政府多策并舉,目的是增加人口、提高生育率、降低嬰兒死亡率、防治性病和保護(hù)婦幼健康。

1936年2月初,俄聯(lián)邦人民委員會主席蘇利莫夫在第十六屆全俄中央執(zhí)委會會議報告中提出,農(nóng)村建設(shè)集體農(nóng)莊產(chǎn)房意義重大,地方執(zhí)委會應(yīng)提供長期援助。3月26日,俄聯(lián)邦頒布《關(guān)于集體農(nóng)莊產(chǎn)房》命令,在集體農(nóng)莊廣泛開展產(chǎn)房建設(shè)。此后,農(nóng)村產(chǎn)房數(shù)量明顯增長,1936年底達(dá)到4369個,產(chǎn)床1.26萬張,是1935年的4倍。產(chǎn)房數(shù)量增加,改善了農(nóng)村女性的生育條件,保護(hù)了女性身體健康,促進(jìn)人口數(shù)量增長。

農(nóng)村女性的墮胎現(xiàn)象比較普遍,一方面受制于政治經(jīng)濟(jì)因素,生活環(huán)境不穩(wěn)定,糧食收購導(dǎo)致食品困難,無力養(yǎng)育子女;另一方面母親出于心理因素,認(rèn)為孩子是拖累。由于交通不便和生活貧困,農(nóng)村女性多選擇自行墮胎,嚴(yán)重影響身體健康。1936年6月,蘇聯(lián)頒布了著名的《反墮胎法》,規(guī)定除特殊情況外禁止墮胎,無論是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是在醫(yī)生和孕婦的家中都不能幫助女性終止妊娠,如有違反,醫(yī)生將判處1至2年徒刑,在不衛(wèi)生環(huán)境或經(jīng)未受醫(yī)學(xué)教育者墮胎將判處3年以下徒刑,墮胎孕婦也要受到刑事處罰和公眾譴責(zé),再次違法將處以最高300盧布的罰款?！斗磯櫶シā愤€提高了國家對孕婦和多子女家庭的物質(zhì)援助,加速建設(shè)產(chǎn)院、托兒所和幼兒園,修改離婚法案,對逃避贍養(yǎng)費(fèi)行為加大刑事處罰力度。1936年,全蘇婦幼健康設(shè)施建設(shè)撥款總計21億盧布。農(nóng)村的兒童病床數(shù)量也有所增加,兒童的營養(yǎng)、醫(yī)療和娛樂也得到關(guān)注。農(nóng)忙季節(jié)母親無暇照顧孩子時,農(nóng)村兒童也有機(jī)會被送去夏令營和療養(yǎng)院。

集體農(nóng)莊內(nèi)部也采取了諸多保護(hù)婦幼健康的社會政策。1936年憲法明確規(guī)定,農(nóng)村婦女可以休兩周產(chǎn)假。這是農(nóng)村女性歷史上第一次獲得產(chǎn)假權(quán),具有巨大的政治宣傳意義,彰顯了加入集體農(nóng)莊的優(yōu)勢,因為個體農(nóng)民享受不到這個待遇,女性在田地里生育屢見不鮮。

(四)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督集體農(nóng)莊生產(chǎn)紀(jì)律

農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一項重要職能是監(jiān)督集體農(nóng)莊的勞動紀(jì)律,全力保障農(nóng)業(yè)生產(chǎn)順利開展。尤其是1930年代前期,加入集體農(nóng)莊后,為求自保,農(nóng)民多利用醫(yī)療衛(wèi)生體系的管理漏洞維護(hù)個人利益,試圖尋找合法理由逃避集體勞動。佯裝生病成為逃避勞動的最佳借口,農(nóng)民擅長利用植物讓自己發(fā)燒,偽裝出瘧疾癥狀。

醫(yī)生開具的病假條是莊員可以合法休息的有效證明。為了獲得病假條,莊員千方百計和醫(yī)生疏通關(guān)系,醫(yī)生的徇私行為十分常見。稱病請假者多為女性,即使積極分子、勞動模范和軍屬也是如此,有的農(nóng)莊的所有女性都持有醫(yī)生開具的婦科病證明,一邊逃避農(nóng)莊勞動,一邊在家經(jīng)營副業(yè)經(jīng)濟(jì)。

為了監(jiān)督集體農(nóng)莊的勞動紀(jì)律,政府加強(qiáng)了對農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理,增加了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量,保證每個集體農(nóng)莊大隊都有醫(yī)務(wù)人員,能辨別真假病患,避免因醫(yī)生短缺造成診斷缺失,導(dǎo)致農(nóng)莊缺少勞動力。同時加強(qiáng)了對醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督,加大對醫(yī)生開具虛假病假條的責(zé)罰。

(五)農(nóng)民療養(yǎng)的確權(quán)與運(yùn)行

蘇聯(lián)時期,療養(yǎng)是國家改善人口健康的綜合措施之一。作為社會生產(chǎn)鏈條的重要環(huán)節(jié),勞動者修生養(yǎng)息,降低疾病率,能夠以更加飽滿的精力投入生產(chǎn)。1920年12月21日,列寧簽署了《關(guān)于利用克里米亞治療勞動人民》的法令,將“克里米亞以前大資產(chǎn)階級的療養(yǎng)院和度假村、大地主和資本家的美麗別墅和豪宅、以及沙皇和公爵的宮殿用作工人和農(nóng)民的醫(yī)療保健之用”。法令打破了帝俄時期社會階層中的等級意義,除權(quán)貴外,普通勞動者也享有了度假療養(yǎng)的權(quán)力。

雖然法令規(guī)定,療養(yǎng)的受益對象是“工人和農(nóng)民”,但事實上農(nóng)民療養(yǎng)受到了嚴(yán)格限制,并未真正享受到舊日權(quán)貴的美好生活。在索契療養(yǎng)的人群中黨政干部占40%,工人階級(多為工廠干部)占43%,農(nóng)民僅有1.7%。與此同時,新權(quán)貴及其家屬長期使用公款住在療養(yǎng)院,療養(yǎng)特權(quán)非常普遍,以至于捷爾任斯基公開批評“蘇維埃的太太們”和“打了引號的共產(chǎn)黨員”在療養(yǎng)院一住半年,“工人們卻體弱多病”。顯然,捷爾任斯基未提及健康更差醫(yī)療條件更糟的農(nóng)民。1925年,俄共(布)四月大會提出提高農(nóng)民福利,增加農(nóng)民療養(yǎng)人數(shù)。但是,整個1920年代農(nóng)民療養(yǎng)權(quán)都未有明顯改善。除了政策原因外,農(nóng)村缺少度假療養(yǎng)習(xí)慣、療養(yǎng)價格昂貴、農(nóng)民預(yù)算有限和農(nóng)閑時間不足也是主要原因。

農(nóng)業(yè)集體化運(yùn)動開始后,療養(yǎng)權(quán)作為集體農(nóng)莊福利對農(nóng)民具有巨大吸引力。衛(wèi)生部、社會保障部和集體農(nóng)莊組建了聯(lián)合工作體系,確保農(nóng)民療養(yǎng)權(quán)得到切實落實。療養(yǎng)的程序是:有療養(yǎng)需求的農(nóng)民經(jīng)過集體農(nóng)莊同意向最近的醫(yī)院提出申請,由醫(yī)生根據(jù)其身體情況決定療養(yǎng)地區(qū)和療養(yǎng)時間,批準(zhǔn)后將療養(yǎng)證提交當(dāng)?shù)丿燄B(yǎng)辦公室,療養(yǎng)辦公室核算旅費(fèi)后告知集體農(nóng)莊轉(zhuǎn)賬數(shù)額和方式,在收到集體農(nóng)莊的旅費(fèi)后寄還療養(yǎng)證。療養(yǎng)費(fèi)和往返旅費(fèi)由互助儲金會支付。根據(jù)1935年10月俄聯(lián)邦社會保障部規(guī)定,互助儲金會此項支出比例為10%。

1930年代初,全蘇范圍開始興建療養(yǎng)院,氣候宜人、風(fēng)景優(yōu)美、具有得天獨(dú)厚醫(yī)療資源的地方被納入療養(yǎng)院選址。療養(yǎng)院周邊地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展得到促進(jìn),為療養(yǎng)院提供農(nóng)產(chǎn)品也成為集體農(nóng)莊尤其是個體農(nóng)民發(fā)展經(jīng)濟(jì)的良機(jī),農(nóng)民收入增加,在療養(yǎng)院就業(yè)成為不少農(nóng)民的工作選擇。1930年代前期,由于集體農(nóng)莊經(jīng)濟(jì)并不鞏固,大多數(shù)互助儲金會囊中羞澀,療養(yǎng)農(nóng)民數(shù)量未有明顯增長。由于眾所周知的原因,1933年全蘇所有集體農(nóng)莊都未能發(fā)放療養(yǎng)證。1930年代中期,情況開始好轉(zhuǎn),由于集體農(nóng)莊經(jīng)濟(jì)逐漸鞏固,互助儲金會增加了對農(nóng)民療養(yǎng)的資助,更多的農(nóng)民得到了療養(yǎng)券,享受到了度假療養(yǎng)的福利。1935年,農(nóng)民的療養(yǎng)權(quán)被寫進(jìn)《農(nóng)業(yè)勞動組合示范章程》。1936年寫進(jìn)蘇聯(lián)新憲法。

然而,農(nóng)民的療養(yǎng)權(quán)落實并非毫無限制。首先,療養(yǎng)權(quán)不是普惠政策,僅是一種獎勵措施,只有集體農(nóng)莊中政治可靠的勞動模范才能獲得公費(fèi)療養(yǎng)的機(jī)會;其次,療養(yǎng)證發(fā)放并不完全公正,集體農(nóng)莊管理漏洞滋生腐敗,管理者濫用職權(quán),療養(yǎng)證成為利益交換的工具。

盡管有種種不足,農(nóng)業(yè)集體化運(yùn)動仍然促進(jìn)了農(nóng)民療養(yǎng)權(quán)的整體改善。雖然農(nóng)民療養(yǎng)人數(shù)和比例仍然低于黨政干部和工人,受益人群有限,但農(nóng)民療養(yǎng)彰顯出的社會價值不容忽視。畢竟,蘇聯(lián)農(nóng)民歷史上第一次獲得公費(fèi)療養(yǎng)權(quán),舊時高不可攀的濱海度假和休閑治療也成為農(nóng)民可以企及的福利待遇。

三、結(jié) 語

俄國史上長期缺乏廣泛的醫(yī)療服務(wù),國家僅提供有限的防疫措施?，F(xiàn)代意義上的醫(yī)療服務(wù)體系起步于18世紀(jì)初,但發(fā)展緩慢,規(guī)模和影響甚微,受益人群僅為幾個主要城市的貴胄富賈,占人口絕大多數(shù)的農(nóng)民排除在醫(yī)療服務(wù)之外。十月革命后,布爾什維克在革命、內(nèi)戰(zhàn)、饑荒和流行病肆虐的極端條件下開始建立世界上第一個社會主義醫(yī)療衛(wèi)生體系,試圖以公共免費(fèi)原則惠及大眾,但農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生未能明顯改善。農(nóng)業(yè)集體化運(yùn)動推動了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè),集體農(nóng)莊成為農(nóng)村醫(yī)療的財政和組織保障,1940年代初農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系形成,農(nóng)民健康水平提高,農(nóng)村人口增加。盡管農(nóng)業(yè)集體化運(yùn)動嚴(yán)重影響蘇聯(lián)農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展,但也不可否認(rèn)農(nóng)業(yè)集體化運(yùn)動對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系形成的決定性推動作用。

注 釋：

①Г.А.Баткис.Двадцать лет советского здравоохранения.М.:Государственное изд-во медицинской литературы.1944。

② Э.М.Конюс. Пути развития советской охраны материнства и младенчества (1917-1940). М.:Государственное изд-во медицинской литературы.1954。

③ М.Ф.Леви.История родовспоможения в СССР.М.:Госиздат.1950。

④ Н.А.Виноградов. Здравоохранение в период борьбы за коллективизацию сельского хозяйства(1930-1934).М.:Соцэкгиз.1955。

⑤ Н.А.Виноградов. Здравоохранение в предвоенный период (1935-1940).М.:Соцэкгиз.1955。

⑥ М.А.Вылцан.Советская деревня накануне Великой Отечественной войны. (1938-1941 гг.) М: Политиздат, 1970。

⑦ И.Е.Зелнини.История советского крестьянства:в 5 т. Т3.Советское крестьянство в период социалистической реконструкции народного хозяйства, конец 1927-1937.М:Наука.1986。

⑧ А.П.Скорик. Проблемы экспериментов и ошибок в историческом процессе. Ростов н/Д.2001。

⑨ Ю.Градскова.Культурность.гигиена и гендер: советизация 《материнства》 в России в 1920-1930-е годы.М.:ООО 《Вариант》, ЦСПГИ.2007。

⑩ Н.Лебина,П.Романов, Е.Ярская-Смирнова.Забота и контроль:социальная политика в советской действительности,1917-1930-е годы. М.:ООО 《Вариант》, ЦСПГИ.2007。