醫(yī)保支付改革背景下公立醫(yī)院財務(wù)管理路徑分析

何靚 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

引言

新時期下，我們中國醫(yī)療衛(wèi)生制度在不斷地改革推進和深入，現(xiàn)今已是全民醫(yī)保的大力普及和參與大勢之下，醫(yī)保的參保人員數(shù)量、醫(yī)保報銷的覆蓋范圍持續(xù)擴大，享受醫(yī)保便利的群體也越來越大，與此同時醫(yī)院為了自身經(jīng)營，存在盈利化傾向[1]。在這種情況下，為了保證我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，國家借鑒國外發(fā)達國家的經(jīng)驗，全面推進了醫(yī)保付費改革活動，醫(yī)保支付方式從以往的單一支付方式變成了DRG付費、按病種付費、按總額預(yù)付等多種付費方式[2]。而醫(yī)保支付方式的改變，對公立醫(yī)院財務(wù)管理活動又帶來了一定影響，所以醫(yī)院必須采取合理的方式進行應(yīng)對，從而保證自身財務(wù)管理工作的規(guī)范開展。

一、醫(yī)保支付改革對公立醫(yī)院財務(wù)管理帶來的影響

（一）對財務(wù)管理制度所帶來影響

在醫(yī)保支付改革前的財務(wù)管理制度中，公立醫(yī)院要求簡單，只要把所在地的物價收費標準以及國家和地方的相關(guān)政策標準認真落實就可以了，根據(jù)病患情況在有新的醫(yī)療服務(wù)項目通過論證后需要開展時，會計人員經(jīng)過成本專業(yè)測算、報當(dāng)?shù)匕l(fā)改委物價核準備案，并在醫(yī)院在公示后，就能開展正常的收費工作。這也造成了醫(yī)院的主要收入是住院收入與門診收入這兩方面，醫(yī)院主要以各類藥品、醫(yī)療耗材、各項檢查、物化檢驗及技術(shù)服務(wù)性收入為主，醫(yī)院對相應(yīng)項目自行定價，最后會計核算即可[3]。

在實施醫(yī)保支付制度改革之后，公立醫(yī)院一方面受到國家醫(yī)?？傤~預(yù)付的影響制約：如果公立醫(yī)院總發(fā)生的醫(yī)療費用之和超過了預(yù)定總額，這超出部分的費用就只能是醫(yī)院自行承擔(dān)的，在這種情況下醫(yī)院就需要在預(yù)算額度中，做到精打細算，對藥占比進行嚴格控制。另一方面醫(yī)保支付改革改善了醫(yī)院各個收費項目的管理工作，在國家醫(yī)保編碼貫標實施之后，耗材全面以一物一碼的方式實行，公立醫(yī)院要保證每一項貫標碼要對應(yīng)耗材碼，其在很大程度上規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格行為，促進了醫(yī)院資源利用率的提升。同時在按病種付費下，實現(xiàn)了多發(fā)病、常見病的明碼標價，并限定了最高價格，醫(yī)院在財務(wù)管理中必須對單個病種成本進行認真核算；在入院后針對相同病種，應(yīng)該按照臨床路徑，從多個方面開展分析，實現(xiàn)對成本的控制，縮短患者的住院時間[4]。同時，DRG付費模式下，醫(yī)院的醫(yī)療工作開展不但還要用到之前的病種成本管理方式，而且也須注重病案的詳細填寫，掌握治療患者的主要病種以及輔助病種等，因為這兩者是醫(yī)保撥付資金管理及患者報銷比例控制的關(guān)鍵所在。正因為如此，在醫(yī)保支付改革后，公立醫(yī)院會計在財務(wù)管理中就要適時調(diào)整成本核算方式，根據(jù)當(dāng)前的預(yù)算做好成本管控活動，結(jié)合國家醫(yī)保改革政策提升自身的財務(wù)管理能力。

（二）對醫(yī)院現(xiàn)金流管理的影響

在醫(yī)保支付改革下，醫(yī)院內(nèi)部現(xiàn)金流管理也面臨著諸多問題，醫(yī)院支付改革后，醫(yī)院患者很少通過現(xiàn)金支付，這就造成了醫(yī)院本身的現(xiàn)金流急劇減少。近年來，國家級經(jīng)濟水平持續(xù)提升，群眾在享受醫(yī)保后，自身往往只需要承擔(dān)醫(yī)療費用的30%到40%，剩下的部分都是國家保險，而醫(yī)療費用經(jīng)過報銷后，相關(guān)部門會直接支付，難免會引起公立醫(yī)院自身內(nèi)部現(xiàn)金流的減少，從而影響到醫(yī)院本身的現(xiàn)金流管理。公立醫(yī)院在財務(wù)管理中，通過內(nèi)部現(xiàn)金流管理活動，可以在一定程度上抑制財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生，但是現(xiàn)金流減少以后，必然會加大醫(yī)院財務(wù)預(yù)算管理工作的難度[5]。所以在實行醫(yī)保支付改革后，公立醫(yī)院應(yīng)該進一步強化現(xiàn)金流管理活動，減少不必要的支出，從而促進醫(yī)院自身服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量的提升。

（三）對醫(yī)院財務(wù)管理系統(tǒng)及財務(wù)專業(yè)工作者的影響

醫(yī)保支付制度經(jīng)改革實施后，公立醫(yī)院對應(yīng)的財務(wù)管理系統(tǒng)也要跟上改革的節(jié)奏去適應(yīng)和完善，雖然當(dāng)前醫(yī)院的財務(wù)管理系統(tǒng)已經(jīng)能實現(xiàn)對各類藥品、各種醫(yī)療耗材、供應(yīng)商信息等的精細化管理，但在醫(yī)保支付需求方面還是存在難以滿足的情況。不同病種的成本核算、不同疾病診斷需要的相關(guān)分組付費等關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)在財務(wù)管理系統(tǒng)中要明確體現(xiàn)出來還是有一定難度，所以公產(chǎn)醫(yī)院要及時更新升級以前的財務(wù)管理系統(tǒng)。在以往的醫(yī)保支付中，財務(wù)人員的工作內(nèi)容較簡單且機械枯燥，做預(yù)算編制和成本核算時，只需要把各科室產(chǎn)生的數(shù)據(jù)做匯總處理，對醫(yī)院各項醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)匯總即可，不需要展開深入研究分析[6]。而醫(yī)保支付改革后，公立醫(yī)院的財務(wù)管理人員不僅要完成基礎(chǔ)會計核算工作、監(jiān)督工作，還應(yīng)該充分了解到醫(yī)保政策、物價政策等，并且要更加細致地推進醫(yī)院預(yù)算管理、成本管理活動，對財務(wù)管理人員的能力提出了更高要求。

二、醫(yī)保支付改革下公立醫(yī)院財務(wù)管理路徑

（一）實施精細化成本控制

新時期下，隨著醫(yī)保支付改革的推進，公立醫(yī)院在開展財務(wù)管理活動時，需要改變過去以收入為核心的思維觀念，樹立以成本為中心的觀念，做好成本管控活動，推進成本控制的精細化。在實踐中公立醫(yī)院需要結(jié)合自身的具體業(yè)務(wù)狀況，實現(xiàn)對病種的細分，同時醫(yī)院還需要對自身的成本進行準確核算，在推進成本精細化管理的過程中，強化自身的財務(wù)管理效果。公立醫(yī)院財務(wù)管理人員需要在平常做好對藥品、耗材等的成本管控活動，注重對收支結(jié)構(gòu)進行優(yōu)化調(diào)整，加大醫(yī)院的服務(wù)性收入，并且要盡可能減少患者檢查次數(shù)、檢查項目，在每個月都需要通過本月報表來反饋成本管理中的問題[7]。如果醫(yī)院出現(xiàn)超量使用藥物、耗材的狀況，財務(wù)人員需要及時提醒相關(guān)科室，保證科室能了解到自身藥品、耗材應(yīng)用狀況，及時做出調(diào)整，強化成本管控效果。

在公立醫(yī)院成本核算中，可以嘗試采取作業(yè)成本法實現(xiàn)對病種成本的核算。醫(yī)保支付改革后，在DRG付費方式下，依據(jù)科室成本核算是很難真實、準確地將患者病組成本反映出來，醫(yī)院在財務(wù)管理中，只有將成本核算到病種成本，才能減少檢查費、藥費，從而達到控費的目的。作業(yè)成本法是一種比較科學(xué)的成本核算方式，公立醫(yī)院可以在成本核算的過程中，以患者的臨床路徑為根本點，劃分作業(yè)動因，結(jié)合原來科室成本，將行政、醫(yī)技、醫(yī)輔等全部歸集到臨床科室中，實現(xiàn)對病種成本的核算[8]。此外，在公立醫(yī)院財務(wù)管理活動中，還可以利用波士頓矩陣，對病種所屬區(qū)域進行細致劃分，從而判斷病種成本情況，在此基礎(chǔ)上細致分析病種成本高的原因，實現(xiàn)針對性的管控。

（二）通過應(yīng)收醫(yī)療款強化資金周轉(zhuǎn)率

在醫(yī)保支付改革的大背景下，由于公立醫(yī)院的流動資金變少，從而影響到公立醫(yī)院的財務(wù)管理活動的順利進行。對此，在今后公立醫(yī)院需要進一步提高對應(yīng)收醫(yī)療款的管理，以此增加醫(yī)院內(nèi)部的現(xiàn)金流，促進醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)率的提升。首先，醫(yī)保支付改革后，公立醫(yī)院自身需要構(gòu)建醫(yī)院總賬、醫(yī)保支付明細賬、收費人員臺賬三級核算管理體系，明確醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)收賬款管理職責(zé)，以醫(yī)院時間為切入，細化資金流程量化管理。其次，醫(yī)院在日常管理中，還需要做好醫(yī)療費用的日清日結(jié)，通過定期核對的方式，開展內(nèi)部資金核算，保證醫(yī)療支付信息的正確，便于醫(yī)療費用及時回款[9]。另外，公立醫(yī)院通過醫(yī)院本身的財務(wù)管理系統(tǒng)及醫(yī)保系統(tǒng)進行收賬時，還應(yīng)該盡可能地實現(xiàn)資金回籠，保證醫(yī)院正常運作，促進醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)率提升。在實踐中醫(yī)院需要合理地對收入變動進行評價。醫(yī)院需要通過完善的財務(wù)管理系統(tǒng)，準確記錄醫(yī)院收入變動的數(shù)據(jù)，深入分析醫(yī)院收入、開支狀況，全面了解當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部收入狀況。公立醫(yī)院需要通過細致、全面的數(shù)據(jù)分析，對收入變動進行規(guī)劃、統(tǒng)計，結(jié)合醫(yī)保支付改革做出調(diào)整，便于財務(wù)管理活動的有序進行。

（三）強化醫(yī)院預(yù)算管理

預(yù)算管理是公立醫(yī)院財務(wù)管理中十分重要的項目，也是提升醫(yī)院財務(wù)管理效果的關(guān)鍵措施。預(yù)算管理包含了預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算考核等多個方面，而規(guī)范的預(yù)算管理能在極大程度上減少公立醫(yī)院面臨的財務(wù)風(fēng)險，對于醫(yī)院的長遠發(fā)展十分有利。在醫(yī)保支付改革下，公立醫(yī)院財務(wù)管理人員進行收支預(yù)算編制時，需要構(gòu)建多因素收入預(yù)算模型，充分考慮到醫(yī)保支付改革帶來的影響，加大對醫(yī)院收支結(jié)算資金的預(yù)測，通過醫(yī)保資金回款率實現(xiàn)對公立醫(yī)院總目標的管控[10]。在醫(yī)院的預(yù)測指標中，需要細化到每一個臨床科室中，甚至應(yīng)該細化到每個病種，只有做到了指標的層層分解，才可以將醫(yī)?；饟p失控制到最低，將可能存在的醫(yī)保壞賬損失當(dāng)作費用預(yù)算一部分。在預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算考核過程中，需要由各個科室負責(zé)，各科室如出現(xiàn)超成本預(yù)算的情況，除了不可抗力因素造成的成本預(yù)算超出外，其他情況下都需要各科室做出解釋，超出部分由各科室自己承擔(dān)，公立醫(yī)院要推行月考核制度，各科室超出的費用從當(dāng)月的績效中扣除。此外，公立醫(yī)院在醫(yī)保支付改革下，還可以實施全成本核算管理，在成本核算的過程中，不僅要考慮到衛(wèi)生材料成本、人力成本、藥品成本及固定資產(chǎn)折舊、醫(yī)療風(fēng)險金、其他費用等測算，還需要對醫(yī)技科室、輔助科室、行政職能科室等成本費用進行科學(xué)的分攤，確保成本核算的全面性。

在醫(yī)保支付改革以后，公立醫(yī)院財務(wù)管理中推行全面預(yù)算動態(tài)閉環(huán)管理策略。首先醫(yī)院需要對當(dāng)年的DRG付費狀況進行全面分析，科學(xué)編制預(yù)算收入，由于在總額預(yù)算下醫(yī)院獲取的醫(yī)?；鹣鄬τ邢蓿荒芡ㄟ^科學(xué)的醫(yī)療收入編制來預(yù)測醫(yī)保收入。實行DRG付費后，公立醫(yī)院應(yīng)該以當(dāng)年的DRG醫(yī)保付費收入為依據(jù)，合理編制下一年的醫(yī)療收入，并在此基礎(chǔ)上強化預(yù)算的管理與約束?？紤]到醫(yī)保支付改革后醫(yī)院的財政補助沒有提升，所以公立醫(yī)院還需要積極地推進預(yù)算管理活動，嚴格控制預(yù)算，發(fā)揮預(yù)算的約束性作用，促進資源的高效利用。

（四）強化信息技術(shù)應(yīng)用

在醫(yī)保支付改革下，公立醫(yī)院開展財務(wù)管理活動時，還需要特別注重信息技術(shù)的應(yīng)用。醫(yī)院可以嘗試引入DRG系統(tǒng)，提升醫(yī)院財務(wù)運營分析效率，DRG付費下成本精細化、全面預(yù)算管理的實現(xiàn)，都需要借助信息化手段實現(xiàn)，所以為了更好地推動公立醫(yī)院財務(wù)管理效果的提升，就要進一步加強對現(xiàn)代化信息技術(shù)的應(yīng)用，實現(xiàn)對財務(wù)信息的實時分析。同時公立醫(yī)院為了得到全面持續(xù)的發(fā)展，還應(yīng)該將醫(yī)保付費從以往的事后反饋調(diào)整到醫(yī)療費用事中監(jiān)控、事前預(yù)測中[11]。在DRG付費中，醫(yī)院現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)是很難做到對所有的科室病歷進行整體監(jiān)控，通過DRG軟件信息系統(tǒng)的應(yīng)用，能讓醫(yī)院做到提前預(yù)警，甚至可以防范費用超支情況的出現(xiàn)。同時，利用信息技術(shù)進行病案書寫、臨床診療規(guī)范，能很好地對醫(yī)保拒付風(fēng)險進行防控。在我國整個醫(yī)療服務(wù)業(yè)中，公立醫(yī)院每天接診的患者有很多，醫(yī)護人員很難有時間了解醫(yī)保中的條款政策，并且在醫(yī)保支付改革下，面對復(fù)雜的醫(yī)療保險系統(tǒng)及多元復(fù)合支付方式，醫(yī)護人員往往會出現(xiàn)難以準確掌握的情況。此外，在實踐中還有可能由于其他諸多因素，造成醫(yī)?？劭睢⑨t(yī)保拒付等現(xiàn)象，如有的醫(yī)生會由于診斷與操作編碼不統(tǒng)一、病歷首頁書寫不規(guī)范等，造成了醫(yī)保支付比例降低。面對這些情況，通過信息技術(shù)得以納入，可以更好地對醫(yī)生臨床診療行為規(guī)范，保證了醫(yī)保信息化發(fā)展，促進了醫(yī)保支付率的提升。

（五）提升財務(wù)管理人員綜合素質(zhì)

財務(wù)管理人員的綜合素質(zhì)將會在很大程度上影響到公立醫(yī)院財務(wù)管理效果，因此在實踐中，為了進一步強化醫(yī)院財務(wù)管理效果，還需要注重提升財務(wù)管理人員本身的綜合素質(zhì)。醫(yī)保支付改革后，醫(yī)院財務(wù)管理活動對管理人員的綜合能力提出了更高要求，所以公立醫(yī)院還應(yīng)該做好對財務(wù)管理人員的綜合培訓(xùn)工作，結(jié)合財務(wù)管理人員的現(xiàn)有能力，制定相對應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容，定期開展財務(wù)管理人員培訓(xùn)活動，逐步提升財務(wù)管理人員的綜合水平。同時公立醫(yī)院還應(yīng)該做好績效考核工作，對財務(wù)管理人員開展必要的績效考核活動，將考核結(jié)果與財務(wù)管理人員本身的薪資待遇結(jié)合起來，增強財務(wù)管理人員本身的工作責(zé)任心。在平常財務(wù)管理人員也要積極的學(xué)習(xí)新知識，不斷提高自身的各項能力，深入研究醫(yī)保支付改革政策，嚴格按照醫(yī)保支付改革政策推進財務(wù)管理活動，從而為醫(yī)院的良好發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

結(jié)語

總而言之，醫(yī)保支付改革后對公立醫(yī)院財務(wù)管理工作帶來了極大的影響，并且近幾年公立醫(yī)院的醫(yī)保資金所占的收入比例不斷提升，所以在實踐中公立醫(yī)院必須進一步提高對財務(wù)管理的重視力度，結(jié)合醫(yī)保支付改革的截圖內(nèi)容，做好各項準備工作。同時公立醫(yī)院還需要進一步加強自身成本控制，推進精細化管理活動，優(yōu)化財務(wù)管理體系，注重增強財務(wù)管理人員本身的綜合素質(zhì)，以此更加高質(zhì)量地推進公立醫(yī)院發(fā)展。