某醫(yī)院2011—2021年銅綠假單胞菌的臨床分布及其耐藥性

付明霞 紀(jì) 冰

1 濱州市人民醫(yī)院病理科 山東 濱州 256610;2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科 山東 濱州 256603

銅綠假單胞菌(pseudomonasaeruginosa,PAE)是醫(yī)院感染常見的條件致病菌,屬于不發(fā)酵革蘭陰性桿菌,廣泛存在于人體呼吸道、腸道、皮膚及空氣、水、土壤和自然界中,是一種常見的條件致病菌[1]。該菌存在多種天然和獲得性多重耐藥機(jī)制,隨著臨床上廣譜抗生素的大量使用,多重耐藥銅綠假單胞菌導(dǎo)致的醫(yī)院感染日益增多,嚴(yán)重威脅患者的生命健康。本研究對(duì)2011—2021年某醫(yī)院分離的銅綠假單胞菌的標(biāo)本類型、送檢科室和耐藥性進(jìn)行回顧性分析,以期為有效預(yù)防和治療銅綠假單胞菌感染提供臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2011年1月—2021年12月某醫(yī)院分離銅綠假單胞菌,剔除同一患者同一重復(fù)分離菌株。

1.2 儀器和試劑 基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜儀(MALDI-TOF-MS,梅里埃);全自動(dòng)微生物分析儀(Vitek2 Compact,梅里埃);全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏儀(Walkaway96Plus,西門子); 全自動(dòng)血液培養(yǎng)儀(BACT/ALERT 3D,梅里埃);血液培養(yǎng)瓶(梅里埃);NC50藥敏板(西門子);N335藥敏板(梅里埃);藥敏紙片(Oxoid);培養(yǎng)基(百博生物技術(shù)有限公司)。

1.3 分離和鑒定 參照《全國(guó)檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)[2]的要求進(jìn)行培養(yǎng)、分離和鑒定,采用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜儀(MALDI-TOF-MS,梅里埃)和全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏儀(Walkaway96Plus,西門子)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。標(biāo)準(zhǔn)菌株質(zhì)控大腸埃希氏菌(ATCC 25922)和銅綠假單胞菌(ATCC 27853)均來自于國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心。

1.4 藥物敏感性試驗(yàn) 采用K-B紙片擴(kuò)散法、全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏儀(Walkaway96Plus,西門子)和全自動(dòng)微生物分析儀(Vitek2 Compact,梅里埃)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。藥敏折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)當(dāng)年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)(2021年依據(jù)CLSI M100-S31,2020年依據(jù)CLSI M100-S30,2011依據(jù)CLSI M100-S21)進(jìn)行判讀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Whonet 5.6和SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,分類變量采用頻數(shù)及例(%)表示,組間比較采用R×C表χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 銅綠假單胞菌構(gòu)成比 2011—2021年共分離非重復(fù)致病菌45 710株,銅綠假單胞菌3 657株,占分離致病菌的8%。2011—2021年銅綠假單胞菌分離菌株絕對(duì)值基本呈上升趨勢(shì),但占分離致病菌分離率基本持平。見表1。

表1 2 699株銅綠假單胞菌在2011—2021年的分離率

2.2 銅綠假單胞菌的性別與年齡分布特征 3 657例患者中男2 272例(63.7%),女1 276例(35.8%),不詳19例(0.5%)。年齡分布:不詳108例(3.0%),≤14歲241例(6.6%),15～35歲248例(6.8%),36～60歲1 175例(32.1%),>60歲1 885例(51.5%)。

2.3 銅綠假單胞菌的標(biāo)本來源與分布 3 657株銅綠假單胞菌標(biāo)本主要來源的分別為痰液、膿液和分泌物。見表2。

表2 銅綠假單胞菌的標(biāo)本來源

2.4 銅綠假單胞菌的科室分布 標(biāo)本主要科室分布以重癥醫(yī)學(xué)科最多,其次為呼吸內(nèi)科和神經(jīng)外科。見表3。

表3 2011—2021年銅綠假單胞菌的科室分布

2.5 銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性

2.5.1 不同年度銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 2011—2021年檢出銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦和多粘菌素的耐藥率較低(<5%),對(duì)氨曲南和替卡西林/克拉維酸耐藥率高于20%,對(duì)其它抗生素耐藥率均在5%～20%之間。此外,2011—2021年銅綠假單胞菌對(duì)多粘菌素耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,對(duì)阿米卡星、氨曲南、環(huán)丙沙星、美洛培南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、替卡西林/克拉維酸、頭孢吡肟、頭孢他啶、妥布霉素、亞胺培南、左旋氧氟沙星和頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率比較,P均<0.05,其中阿米卡星、氨曲南、多粘菌素B、美洛培南、慶大霉素、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、妥布霉素和亞胺培南總體呈逐年下降趨勢(shì),對(duì)環(huán)丙沙星和左旋氧氟沙星耐藥率2011—2018年逐年呈下降趨勢(shì),到2018年后又逐年上升,對(duì)哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦在2013年上升至高峰后然后逐年下降,在2019年后又再次上升,對(duì)替卡西林/克拉維酸2011—2015年逐年下降后再次逐年上升,見表4。

表4 銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

2.5.2 ICU與住院非ICU患者銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率 按科室分為ICU和住院非ICU兩組,ICU分離銅綠假單胞菌對(duì)檢測(cè)抗菌藥物耐藥率均高于住院非ICU科室。除多粘菌素B和哌拉西林外兩類科室耐藥率差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 ICU與非ICU分離銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率/%

2.5.3 耐碳青霉烯銅綠假單胞菌檢出變遷 耐碳青霉烯銅綠假單胞菌(carbapenem-resistant paeudomonas aeruginoa,CRPA)判斷參照CLSI標(biāo)準(zhǔn):對(duì)亞胺培南或美羅培南耐藥的銅綠假單胞菌,暨藥敏譜中亞胺培南或美羅培南任意一種耐藥,即判定為CRPA[3]。2011—2021年共檢出CRPAE 527株,CRPA(527株)/PAE(3 657株)為14.41%。CRPA/PAE占比呈逐年下降趨勢(shì)。見圖1。

圖1 耐碳青霉烯銅綠假單胞菌檢出變遷

3 討論

從標(biāo)本來源來看,痰液、傷口膿液較多,特別是痰液標(biāo)本達(dá)70%以上,說明銅綠假單胞菌感染主要來自呼吸道。專家共識(shí)[4]指出,支氣管擴(kuò)張癥、慢阻和氣管黏膜屏障損傷等患者是PA下呼吸道感染的易感人群。年齡分布結(jié)果顯示,2011—2021年分離出的銅綠假單胞菌60歲以上的患者人數(shù)明顯多于其他年齡段,說明銅綠假單胞菌感染大多以老年患者居多,可能與老年患者隨著年齡的增長(zhǎng)抵抗力逐漸下降,容易呼吸道感染及合并癥多有關(guān)。從科室分布結(jié)果來看,以呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)外科檢出率較高,這與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道一致[5],呼吸內(nèi)科可能與該菌比較容易通過呼吸道侵襲人體且病區(qū)的患者多有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病有關(guān),重癥醫(yī)學(xué)科和神經(jīng)外科可能與患者因病情重以及抵抗力弱且長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、常施行氣管插管或氣管切開、耐藥菌定植引起的感染有關(guān)。

不同年度抗菌藥物的耐藥率顯示銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦和多粘菌素的耐藥率較低(<5%),可作為臨床一線的抗菌藥物,對(duì)氨曲南和替卡西林/克拉維酸耐藥率高于20%,對(duì)其它抗生素耐藥率均在5%～20%之間,整體低于國(guó)內(nèi)耐藥水平[6]。2011—2021年銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星、氨曲南、環(huán)丙沙星、美洛培南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、替卡西林/克拉維酸、頭孢吡肟、頭孢他啶、妥布霉素、亞胺培南、左旋氧氟沙星和頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中阿米卡星和亞胺培南等十種抗菌藥物總體呈逐年下降趨勢(shì),耐藥性存在趨勢(shì)性改變,對(duì)環(huán)丙沙星和左旋氧氟沙星耐藥率2011—2018年呈逐年下降趨勢(shì),到2018年后又逐年上升,對(duì)哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦在2013年上升至高峰后然后逐年下降,在2019年后又再次上升,對(duì)替卡西林/克拉維酸2011—2015年逐年下降后再次逐年上升,顯示在不同時(shí)間段分離的PAE耐藥性差別較大,這與周銀娣報(bào)告明顯不同[7],與銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制復(fù)雜,在抗菌藥物壓力選擇下3～5 d即可發(fā)生耐藥變遷關(guān)系密切,因此臨床實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)尤其重要,可以為臨床調(diào)整用藥提供參考依據(jù)。

ICU分離銅綠假單胞菌對(duì)檢測(cè)抗菌藥物耐藥率均高于住院非ICU科室,除多粘菌素B和哌拉西林外,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明,ICU作為醫(yī)院中耐藥菌分布最多的科室,耐藥菌的預(yù)防與控制早已成為ICU 面臨的巨大挑戰(zhàn)和壓力。臨床上對(duì) ICU銅綠假單胞菌感染患者進(jìn)行用藥時(shí),可以首選頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦兩種藥物,盡量避免對(duì) ICU 患者使用氨曲南、替卡西林/克拉維酸等藥物,在治療過程當(dāng)中,對(duì) ICU 患者的銅綠假單胞菌感染的臨床特點(diǎn)和耐藥性進(jìn)行分析,及時(shí)控制感染,將極大地提高患者的安全和治療效果。

CRPA/PAE占比9年中呈明顯的逐年下降趨勢(shì),從2011年的15.98%降至2019年的12.15%。由于銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率與藥物的使用量成正相關(guān)[8-9],故臨床應(yīng)合理使用碳青霉烯類抗菌藥物,加強(qiáng)細(xì)菌耐藥率監(jiān)測(cè),降低細(xì)菌耐藥率發(fā)生。