肝臟剪切波速度聯(lián)合臨床指標(biāo)評(píng)估肝細(xì)胞癌合并乙型病毒性肝炎患者肝臟儲(chǔ)備功能

楊 龍,袁建軍,付小兵,趙曉娟,王曉靜,任曉轉(zhuǎn),朱好輝

(河南省人民醫(yī)院 河南大學(xué)人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院超聲科,河南 鄭州 450003)

目前我國(guó)肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)患者占全球的55%[1],發(fā)病率位于惡性腫瘤第4位[2]。外科手術(shù)是治療HCC的重要方法,而肝臟儲(chǔ)備功能降低是術(shù)后肝衰竭及圍手術(shù)期死亡的重要因素[3];術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能、適當(dāng)選擇治療手段對(duì)降低圍手術(shù)期死亡率具有重要價(jià)值。吲哚菁綠(indocyanine green, ICG)排泄試驗(yàn)為檢測(cè)肝臟儲(chǔ)備功能的方法之一,但易受門靜脈病變及血清膽紅素水平等因素影響[4]。肝臟硬度與ICG排泄試驗(yàn)結(jié)果具有良好相關(guān)性[5-7];而谷丙轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-pyruvic transaminase, GPT)、白蛋白(albumin, ALB)及凝血酶原時(shí)間(prothrombin time, PT)等臨床指標(biāo)亦可反映肝臟儲(chǔ)備功能[8]。本研究觀察肝臟剪切波速度(liver shear wave velocity, LSWV)聯(lián)合臨床指標(biāo)評(píng)估HCC合并乙型病毒性肝炎(乙肝)患者肝臟儲(chǔ)備功能的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性納入2019年6月—2021年12月93例河南省人民醫(yī)院HCC合并乙肝患者,男75例、女18例,年齡31～81歲、平均(59.2±10.0)歲;其中71例單發(fā)HCC、22例多發(fā)HCC,共124個(gè)HCC病灶。納入標(biāo)準(zhǔn):①單發(fā)HCC最大徑≤5 cm,或多發(fā)病灶最大徑之和≤5 cm;②無(wú)肝臟及膽道手術(shù)史,無(wú)肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)疾病;③直接膽紅素、間接膽紅素和總膽紅素正常[4];④無(wú)門靜脈血栓或癌栓;⑤無(wú)門靜脈海綿樣變性;⑥可配合完成剪切波彈性成像等相關(guān)檢查。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)[批準(zhǔn)號(hào):2019倫審第(58)號(hào)],檢查前患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 囑患者至少禁食4 h。由2名具有3年以上肝臟超聲彈性成像經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師采用Siemens Acuson S2000彩色多普勒超聲儀、頻率1～4 MHz的4C1凸陣探頭進(jìn)行檢查。囑患者平臥或左側(cè)臥于檢查床、上舉雙臂,經(jīng)右肋間隙掃查肝右葉;避開肝內(nèi)脈管系統(tǒng)及腫瘤結(jié)節(jié)等非肝實(shí)質(zhì)組織,于肝包膜下約2 cm、距腫瘤邊緣至少1 cm處放置ROI[9];囑患者吸氣后屏氣,使取樣線盡量垂直于肝包膜測(cè)量其LSWV(圖1),每例測(cè)量11次,以四分位數(shù)間距與中位數(shù)比值小于15%為測(cè)量有效,以有效值中位數(shù)為最終結(jié)果[10-11]。同時(shí)測(cè)量肝門部下腔靜脈前方門靜脈內(nèi)徑(portal vein diameter, Dpv)、HCC最大切面長(zhǎng)軸(A)和短軸(B)及最大切面的垂直面短軸(C),計(jì)算其體積(volume, V):V=4πabc/3,其中a、b、c分別為A、B、C的1/2。

圖1 患者男,51歲,S3段3.40 cm×2.90 cm原發(fā)性HCC合并乙肝,ICG R15=33.80% 術(shù)前肝臟剪切波彈性成像圖示ROI深度4.30 cm,剪切波速度2.60 m/s

1.3 ICG排泄試驗(yàn) 囑患者禁食8 h。以滅菌注射用水將ICG粉劑(每支25 mg,遼寧丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限公司)配制成5 mg/ml溶液。囑患者安靜平臥于檢查床,清潔其鼻翼后連接DDG-3300K肝功能分析儀(日本光電株式會(huì)社)感光探頭,經(jīng)肘正中靜脈快速注入ICG溶液(0.5 mg/kg體質(zhì)量),設(shè)備自動(dòng)分析并提供ICG血漿清除率(ICG plasma clearance, ICG K)、ICG 15 min滯留率(ICG 15-minute retention rate, ICG R15)、ICG 10 min滯留率(ICG 10-minute retention rate, ICG R10)、ICG 5 min滯留率(ICG 5-minute retention rate, ICG R5)、半衰期(half-life period, T1/2)、有效肝臟血流量(effective hepatic blood flow, EHBF)、中心血容量(central blood volume, CBV)及平均循環(huán)時(shí)間(mean circulation time, MTT)等參數(shù)。以ICG R15<10%為肝臟儲(chǔ)備功能正常[8,12-13]。

1.4 生化檢查 檢測(cè)血清GPT、谷草轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-oxaloacetic transaminase, GOT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-glutamyltransferase, γ-GGT)、ALB和PT。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 23.0、MedCalc 15.2.2統(tǒng)計(jì)分析軟件。行l(wèi)ogistic回歸分析,以ICG R15<10%為0、否則為1,評(píng)估各指標(biāo)對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能的影響。采用多元線性逐步回歸分析建立預(yù)測(cè)模型,以受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線分析其效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 93例HCC體積V為16.49(11.46,24.92)mm3,ICG R15為7.80(5.50,25.10)%,LSWV為(1.92±0.63)m/s,Dpv為12.00(10.80,12.90)mm,GPT為35.60(24.00,50.70)U/L,GOT為38.00(30.00,52.45)U/L,ALP為96.30(77.50,125.00)U/L,γ-GGT為57.00(41.00,89.50)U/L,ALB為(38.95±6.41)g/L,PT為14.40(12.80,15.90)s。

2.2 logistic回歸分析 LSWV、DPV、GPT及GOT均為HCC合并乙肝患者肝臟儲(chǔ)備功能異常的影響因素(P均<0.05),其聯(lián)合評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的準(zhǔn)確率為72.40%;其中,LSWV異常者肝臟儲(chǔ)備功能異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是正常者的5.714倍[OR=5.714,95%CI(1.913,17.071)]。見(jiàn)表1。

表1 HCC合并乙肝患者肝臟儲(chǔ)備功能的影響因素

2.3 建立模型 LSWV、GPT、ALB和PT均為HCC合并乙肝患者ICG R15的影響因素(P均<0.05),基于此構(gòu)建聯(lián)合模型Y=-25.23+9.12×LSWV-0.02×GPT-0.37×ALB+2.56×PT,其中,LSWV、GPT、ALB和PT的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)分別為0.46、-0.48、-0.18和 0.51(P<0.01);該模型預(yù)測(cè)HCC合并乙肝患者ICG R15的曲線下面積(area under the curve, AUC)為0.92,敏感度81.58%,特異度89.09%。見(jiàn)表2和圖2。

表2 HCC合并乙肝患者ICG R15的影響因素

圖2 以LSWV、GPT、ALB及PT聯(lián)合模型評(píng)估HCC合并乙肝患者ICG R15的ROC曲線

3 討論

肝臟儲(chǔ)備功能指肝臟在生理負(fù)荷增加時(shí)可動(dòng)員的額外代償潛能,主要取決于功能性肝細(xì)胞群的數(shù)量及其結(jié)構(gòu)完整性[14]。術(shù)前評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能對(duì)于擬行肝膽外科手術(shù)患者至關(guān)重要,儲(chǔ)備功能良好預(yù)示術(shù)后發(fā)生肝衰竭及圍手術(shù)期死亡的可能性較小。我國(guó)HCC高發(fā)與乙肝性肝硬化密切相關(guān)[15],HCC患者合并乙肝及肝硬化時(shí),其肝臟儲(chǔ)備功能較差。目前臨床多以ICG R15評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能[16],且以<10%為肝臟儲(chǔ)備功能正常[5];但肝硬化合并門靜脈病變及膽紅素異?？芍翴CG R15評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的準(zhǔn)確率降低[4]。

多項(xiàng)研究[5-7]證實(shí),LSWV可用于評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能;而Dpv、GPT、GOT、ALP、γ-GGT、ALB及PT等臨床指標(biāo)亦可反映肝臟儲(chǔ)備功能[17]。以往多僅關(guān)注LSWV單獨(dú)用于評(píng)估肝功能的價(jià)值,而忽略了各種臨床因素的影響。Dpv可反映肝門靜脈高壓情況,而門靜脈高壓可影響門靜脈來(lái)源的肝臟血流量,進(jìn)而影響肝臟儲(chǔ)備功能。GPT、GOT是反映肝細(xì)胞功能的重要指標(biāo);ALP、γ-GGT可用于觀察從毛細(xì)膽管到膽總管的膽道梗阻和膽汁淤滯[18],ALB、PT則可用于評(píng)估肝臟合成功能。本研究結(jié)果顯示,除LSWV外,DPV、GPT、GOT、ALT、ALB和PT均可影響HCC合并乙肝患者肝臟儲(chǔ)備功能。

有學(xué)者[16]發(fā)現(xiàn)肝切除術(shù)后殘肝體積與肝臟儲(chǔ)備功能相關(guān),即HCC體積亦可影響肝臟儲(chǔ)備功能:V越大,受累肝組織越多,儲(chǔ)備功能越差。但本研究中V并非肝臟儲(chǔ)備功能的影響因素,可能原因在于本研究?jī)H納入瘤灶最大徑之和≤5 cm的HCC患者,導(dǎo)致V對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能的影響有限。目前對(duì)于HCC體積與肝臟儲(chǔ)備功能的關(guān)系尚無(wú)明確結(jié)論,有待進(jìn)一步探索。

本研究結(jié)果顯示LSWV、DPV、GPT和GOT均為HCC合并乙肝患者肝臟儲(chǔ)備功能異常的影響因素,聯(lián)合應(yīng)用四者評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能的準(zhǔn)確率為72.40%;LSWV、GPT、ALB和PT則為ICG R15的影響因素,以之構(gòu)建的聯(lián)合模型預(yù)測(cè)ICG R15的AUC為0.92,敏感度和特異度分別為81.58%和89.09%,具有較高診斷效能。

本研究的主要不足:①為單中心、小樣本研究;②未納入膽紅素異常病例;③僅納入HCC體積較小患者,未能分析HCC體積對(duì)患者肝臟儲(chǔ)備功能的影響。

綜上所述,聯(lián)合應(yīng)用LSWV、GPT、ALB和PT可較好地預(yù)測(cè)HCC合并乙肝患者的ICG R15,進(jìn)而評(píng)估其肝臟儲(chǔ)備功能。