香草扶正合劑對非小細(xì)胞肺癌放化療中醫(yī)證候評分和免疫功能影響

張敏娜 吳 侃 李嘉威 朱魯程 王嬌莉 夏 冰 傅華洲 楊邵瑜 陳雪琴 馬勝林

肺癌是全世界惡性腫瘤相關(guān)性死亡的首要原因，據(jù)全球癌癥流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫（GLOBOCAN）統(tǒng)計(jì)，2020 年全球新發(fā)肺癌病例約220 萬，死亡病例約180 萬，而我國肺癌發(fā)病率和死亡率分別占37.0%和39.8%[1]，其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占85%左右，且大多數(shù)確診時(shí)已為中晚期，治療仍以放化療為主[2]。中醫(yī)認(rèn)為化療藥物對人體而言屬于外來藥毒，一則傷及骨髓精氣，二則導(dǎo)致脾胃運(yùn)化受損[3]?！赌[瘤放射治療學(xué)》指出“放射線屬熱毒”[4]，熱灼肺津，陰液耗傷。扶正康復(fù)液（又名人參二苓湯）2012 年起廣泛用于腫瘤放化療患者的輔助治療，課題組前期研究顯示，其具有改善化療不良反應(yīng)和提高免疫功能作用[5-6]。香草扶正合劑是由扶正康復(fù)液加味細(xì)梗香草而成，細(xì)梗香草性甘味平，中醫(yī)功效化濕避濁、利水消腫，其藥理活性具有抗腫瘤、放射增敏和增強(qiáng)免疫功能作用[7-9]，本研究旨在探索香草扶正合劑對NSCLC 放化療患者的增效減毒作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2018 年12 月至2021 年10 月在杭州市腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤科就診的ⅢB-Ⅳ期NSCLC 患者110 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為香草扶正組56 例和對照組54 例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件號(hào)：[2018]科研醫(yī)倫審第（001）號(hào)-01。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診并符合國際抗癌聯(lián)盟（Unionfor International Cancer Control，UICC）第8 版肺癌TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)的ⅢB-Ⅳ期NSCLC 患者[10]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11-12]中NSCLC 肺脾氣陰兩虛證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：咳嗽、咳痰或痰中帶血，氣促，神疲乏力，口燥咽干；次癥：心煩失眠；舌脈：舌質(zhì)紅或淡紅，可見齒印，苔薄白或黃，脈細(xì)弱或沉細(xì)，或舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。主癥符合兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上，次癥符合1 項(xiàng)以上并結(jié)合舌脈即可確診。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）簽署書面知情同意書且依從研究方案；（2）經(jīng)病理學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)確診未經(jīng)治療的ⅢB/Ⅳ期[Ⅳ期包括表皮生長因子/間變性淋巴瘤激酶/肺癌驅(qū)動(dòng)基因（EGFR/ALK/ROS1）變異位點(diǎn)靶向治療耐藥后]NSCLC 患者；（3）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的NSCLC 患者；（4）根據(jù)實(shí)體腫瘤的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1（Response Evaluation Criteria In Solid Tumors，RECIST V1.1）至少有一個(gè)可測量病灶作為靶病灶[13]；（5）東部腫瘤協(xié)作組體力狀態(tài)評分（Eastern Cooperative Oncology Group，Performance Status，ECOG PS）為0～2 分[14]；（6）預(yù)計(jì)生存期≥3 個(gè)月；（7）篩選時(shí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1.5×109/L，血小板≥75×1012/L；血紅蛋白≥80 g/L。血生化檢查需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：血清膽紅素≤2 倍正常值高限；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶≤2.5 倍正常值高限；血肌酐≤1.5 倍正常值高限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變，或重要臟器功能衰竭，如失代償?shù)男摹⒎?、肝、腎功能衰竭，造血功能障礙等患者；（2）未控制的糖尿病、高血壓、潰瘍病患者。（3）妊娠或哺乳期患者。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組中Ⅳ期患者均給予全身系統(tǒng)化療（部分患者聯(lián)合抗血管或免疫治療），ⅢB-ⅢC 期給予放化療聯(lián)合治療?；煼桨福焊鶕?jù)指南推薦以鉑類為基礎(chǔ)兩藥方案。順鉑（江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：30 mg/瓶，批號(hào)H20040813）25 mg/m2，第1～3 天，每3 周1 次，靜脈滴注或卡鉑（輔仁藥業(yè)集團(tuán)熙德隆腫瘤藥品有限公司，規(guī)格：50 mg/瓶，批號(hào)H20066752）血藥濃度-時(shí)間曲線下面積（AUC）=5～6，第1 天，每3 周1 次，靜脈滴注+吉西他濱（江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：200 mg/瓶，批號(hào)H20030105）1000～1250 mg/m2，第1 天、第8 天，每3 周1 次，靜脈滴注、紫杉醇（四川匯宇制藥集團(tuán)有限公司，規(guī)格：30 mg/瓶，批號(hào)H20203703）135～175 mg/m2，每3 周1次，靜脈滴注或培美曲塞（江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：200 mg/瓶，批號(hào)H20051288）500 mg/m2，第1 天，每3 周1 次，靜脈滴注。放療方案：放療技術(shù)選用適形調(diào)強(qiáng)放療，計(jì)劃靶區(qū)處方劑量：50～60.2 Gy；1.8～2.5 Gy/次，每周5 次。香草扶正組予上述治療方案聯(lián)合香草扶正合劑輔助治療，藥方組成：細(xì)梗香草15 g、茯苓30 g、麩炒白術(shù)12 g、薏苡仁30 g、防風(fēng)10 g、石斛12 g、蟬蛻6 g、甘草8 g、豬苓10 g、黨參30 g。以上中藥由醫(yī)院中藥制劑室制備，水煎取汁與放化療同一天開始服用，每日1 劑，早晚各服1 次，連續(xù)服用至治療周期結(jié)束。兩組患者放化療或化療期間應(yīng)給予止吐等對癥支持治療。治療周期：每3 周為1個(gè)周期，連續(xù)治療4～6 個(gè)周期。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 中醫(yī)臨床癥狀積分 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11-12]中NSCLC 肺脾氣陰兩虛證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行中醫(yī)臨床癥狀積分評定，0 分：無癥狀；1分：輕度癥狀；2 分：中度癥狀；3 分：重度癥狀。

2.2.2 淋巴細(xì)胞亞群測定 所有患者治療前及放化療或化療4 個(gè)周期結(jié)束后（21±7）d，取患者空腹靜脈血5 mL，離心分離取得血細(xì)胞，采用流式細(xì)胞儀（貝克曼FC500）檢測CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞及自然殺傷（natural killer cells，NK）細(xì)胞等淋巴細(xì)胞亞群水平。

2.3 療效評估 參照RECIST V1.1 標(biāo)準(zhǔn)[13]，分為完全緩解（complete response，CR），部分緩解（partial response，PR），穩(wěn)定（stable disease，SD）和進(jìn)展（progressive disease，PD），客觀緩解率（objective response rate，ORR）=CR+PR，疾病控制率（disease control rate，DCR）=CR+PR+SD。所有患者均隨訪至2021 年10 月1 日，以患者治療開始時(shí)間為研究起點(diǎn)，最后1次隨訪時(shí)間、死亡日期或失訪為研究終點(diǎn)。失訪、研究期間因其他原因死亡或至隨訪日仍生存者記為截尾值。無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）定義為從治療第1 天至確認(rèn)的PD、死亡、失訪的時(shí)間或隨訪截止日期?？偵嫫冢∣S）定義為從治療第1 天至死亡、失訪的時(shí)間或隨訪截止日期。截至2021年10 月，中位隨訪時(shí)間：香草扶正組11.3 個(gè)月，對照組11.9 個(gè)月，失訪0 例，隨訪率100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用Bonferoni 校正的t 檢驗(yàn)；對偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（最小值，最大值）[M（min，max）]表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier 法描繪生存曲線，log-rank 分析統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組臨床特征比較 香草扶正組56 例，中位年齡68（40，88）歲，其中男40 例，女16 例，Ⅲ期和Ⅳ期患者分別為20 例和36 例，病理類型：腺癌30 例，鱗癌18 例，其他8 例，EGFR/ALK/ROS1 基因突變陰性50 例、陽性6 例；對照組54 例，中位年齡65（43，80）歲，其中男48 例，女6 例，Ⅲ期和Ⅳ期患者分別為14例和40 例，病理類型：腺癌32 例，鱗癌17 例，其他5例，EGFR/ALK/ROS1 基因突變陰性52 例、陽性2例；兩組患者基線特征比較，除性別之外均未見顯著性差異（P＞0.05），性別分布不同對本研究結(jié)果無影響。

3.2 兩組中醫(yī)臨床癥狀積分比較 香草扶正組與對照組治療前中醫(yī)臨床癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，香草扶正組神疲乏力、口干咽燥、咳嗽中醫(yī)積分顯著下降（P＜0.05），對照組治療前后中醫(yī)積分未見改善（P＞0.05）；香草扶正組神疲乏力、咽干口燥、咳嗽、食欲減退及中醫(yī)臨床癥狀積分總分差值較對照組改善明顯（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組非小細(xì)胞肺癌患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分比較（分，±s）

表1 兩組非小細(xì)胞肺癌患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀積分比較（分，±s）

注：香草扶正組化療或放化療基礎(chǔ)上給予香草扶正合劑治療；對照組給予化療或放化療治療；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05

組別香草扶正組治療前治療后差值對照組治療前治療后差值例數(shù)56神疲乏力咽干口燥咳嗽心煩失眠食欲減退總積分1.26±0.44 1.08±0.43a-0.18±0.43b 1.51±0.50 1.19±0.58a-0.32±0.57b 1.80±0.40 1.44±0.53a-0.35±0.51b 1.21±0.45 1.10±0.36-0.10±0.45 1.19±0.48 1.23±0.46 0.03±0.38b 7.00±1.34 6.07±1.00-0.92±1.10b 54 1.35±0.48 1.46±0.53 0.13±0.75 1.39±0.49 1.35±0.48-0.02±0.53 1.44±0.37 1.83±0.50 0.37±0.62 1.37±0.52 1.28±0.45-0.11±0.69 1.19±0.48 1.28±0.46 0.41±0.68 6.76±1.38 7.51±1.26 0.77±1.87

3.3 兩組淋巴細(xì)胞亞群比較 兩組治療前淋巴細(xì)胞亞群比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；香草扶正組CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞及NK 細(xì)胞亞群治療前后比較，淋巴細(xì)胞亞群未見明顯下降（P＞0.05），對照組治療后CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞及NK 細(xì)胞較治療前明顯下降（P＜0.05）；而對照組治療后CD4+T 淋巴細(xì)胞較香草扶正組下降（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組非小細(xì)胞肺癌患者治療前后淋巴細(xì)胞亞群比較（M/L，±s）

表2 兩組非小細(xì)胞肺癌患者治療前后淋巴細(xì)胞亞群比較（M/L，±s）

注：香草扶正組化療或放化療基礎(chǔ)上給予香草扶正合劑治療；對照組給予化療或放化療治療；NK 細(xì)胞為自然殺傷細(xì)胞；與本組治療前比較，aP＜0.05；與香草扶正組治療后比較，bP＜0.05

組別香草扶正組治療前治療后對照組治療前治療后例數(shù)56 CD4+T 細(xì)胞CD8+T 細(xì)胞NK 細(xì)胞480.55±274.80 409.83±360.84 306.86±132.75 291.06±216.01 265.54±274.46 287.07±371.85 54 466.54±231.17 289.09±37.30ab 377.40±253.59 269.64±217.37a 305.87±284.10 211.84±185.49a

3.4 兩組臨床療效和生存分析 香草扶正組ORR、DCR 分別為33.93%和92.85%，對照組ORR 31.48%和DCR 81.48%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）（見表3）。截至2021 年10 月，香草扶正組中位OS 為31.2 個(gè)月，對照組中位OS 為36.2 個(gè)月，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見圖1。

圖1 兩組非小細(xì)胞肺癌患者生存曲線

表3 兩組非小細(xì)胞肺癌患者治療后客觀療效比較[例（%）]

4 討 論

放化療是局部晚期及晚期NSCLC 的主要治療手段，治療期間又常伴有免疫力低下及相應(yīng)不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。在中醫(yī)學(xué)范疇中對肺癌病因機(jī)制尚未統(tǒng)一定論，目前肺癌臨床辨證主要由正氣虛與邪毒盛為主。中醫(yī)理論認(rèn)為，肺癌經(jīng)過放化療，雖然祛除了癌毒之氣，但易并發(fā)肺脾俱損，氣陰不足諸證候。因此肺癌患者治療期間中醫(yī)辨證常見肺脾兩虛、氣陰不足。

中草藥細(xì)梗香草，屬于報(bào)春花科珍珠菜屬，又名滿山香、香排草，收載于《中國植物志》等。其藥理活性主要有清熱解毒、抗腫瘤、增強(qiáng)免疫功能等方面，有效化學(xué)成分包含皂苷類，以細(xì)梗香草皂苷B 和C為主[15]。本課題組鐘益剛等[16]前期研究顯示，扶正康復(fù)液可以通過抑制心肌細(xì)胞線粒體凋亡途徑，減輕阿霉素對小鼠H9C2 心肌細(xì)胞的損傷作用，同時(shí)不影響阿霉素的抗腫瘤活性。費(fèi)正華等[8]報(bào)道，細(xì)梗香草總皂苷可以抑制H460 肺癌細(xì)胞系生長，誘導(dǎo)H460 細(xì)胞凋亡等作用。此外，課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)梗香草皂苷C 通過抑制表皮生長因子受體和信號(hào)傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活子3 信號(hào)通路，上調(diào)ERRFI1 基因表達(dá)，抑制放射線誘導(dǎo)的DNA 損傷修復(fù)，促進(jìn)細(xì)胞G2/M 期阻滯，從而發(fā)生放射增敏作用[9]。上述研究提示，細(xì)梗香皂苷具有抗腫瘤，放射增敏作用，并具有保護(hù)化療后心臟損傷作用。

香草扶正合劑以兼具扶正抗癌功效的細(xì)梗香草為君藥，黨參、茯苓、薏苡仁、白術(shù)共為臣藥，均有益氣健脾之功效，薏苡仁又可化濕散結(jié)。豬苓可輔助臣藥增強(qiáng)健脾祛濕化痰之功效；蟬蛻疏散風(fēng)熱、宣散透發(fā)，又可利水以攻邪；石斛益胃生津、清熱滋陰而不滋膩，能防黨參、白術(shù)之溫性太過；防風(fēng)祛風(fēng)固表以防外邪；甘草補(bǔ)益脾胃、祛痰止咳，緩急止痛，調(diào)和諸藥功效，為佐藥。諸藥合用，具有養(yǎng)肺健脾益氣養(yǎng)陰，化痰祛濕等功效。

本研究顯示，香草扶正合劑可以明顯改善肺癌中醫(yī)證候群，提示香草扶正合劑有助于提高肺癌放化療患者的整體生活質(zhì)量。肺癌的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體免疫功能密切相關(guān)，體內(nèi)發(fā)揮抗腫瘤免疫作用的T淋巴細(xì)胞亞群主要為CD4+T 和CD8+T 淋巴細(xì)胞[17-18]。研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)梗香草可以增強(qiáng)T 淋巴細(xì)胞功能，促進(jìn)T 細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)[7]。香草扶正合劑可以改善放化療所致外周血CD4+T、CD8+T、NK 淋巴細(xì)胞的下降，提示香草扶正合劑有助于提高放化療肺癌患者的細(xì)胞免疫功能作用；雖與對照組比較未見ORR和生存的顯著性優(yōu)勢，可能與樣本量不足和隨訪時(shí)間限制有關(guān)，但有獲益的趨勢，后續(xù)有待真實(shí)世界中更大樣本量的驗(yàn)證。