腫瘤病人骨髓抑制期并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理研究進(jìn)展

李成成,殷 利,向明芳,張 萱

癌癥病人抗腫瘤治療的方法主要是包括手術(shù)、放化療、介入、生物學(xué)免疫學(xué)以及中醫(yī)藥療法等[1]。而骨髓抑制是抗腫瘤治療流程中典型的并發(fā)癥之一,由放療、化療和新的抗腫瘤藥物如靶向和免疫藥物所致,臨床為外周血細(xì)胞數(shù)量減少,包括中性粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和血紅蛋白減少,這可能單獨(dú)或一起發(fā)生[2]。此時(shí),骨髓抑制期病人將處于危險(xiǎn)狀態(tài),可能會出現(xiàn)感染、顱內(nèi)出血、貧血等嚴(yán)重并發(fā)癥,這些并發(fā)癥不僅影響腫瘤治療過程,還會影響病人的身體健康和今后生活質(zhì)量,同時(shí)還會給病人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)壓力和精神負(fù)擔(dān),甚至死亡[3]。所以骨髓抑制性腫瘤病人護(hù)理的主要目的是積極對癥治療,采取有效的預(yù)防措施減少甚至避免并發(fā)癥,保護(hù)病人的生命安全。因此,本文總結(jié)了骨髓抑制病人在臨床治療過程中的治療方法以及并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理措施。

1 骨髓抑制主要治療方法

抗腫瘤治療所引起的骨髓抑制主要的治療原則包括兩個(gè)方面:1)立即停止抗腫瘤藥物或其他治療;2)采用各種治療手段和方法減輕骨髓抑制的繼續(xù)發(fā)生,措施主要包括保護(hù)性隔離;升白細(xì)胞治療;升血小板治療;必要時(shí)給予輸血治療等。藥物治療主要包括了西藥治療和中藥治療,西藥主要包括粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)、重組人白介素-11( rhIL-11)、血小板生成素(TPO)、促紅細(xì)胞生成素(EPO)等;中藥包括地榆升白片、生血寶、養(yǎng)血升白膏[2,4-5]。

2 骨髓抑制目前研究的優(yōu)缺點(diǎn)

2.1 優(yōu)點(diǎn)

1)評估:根據(jù)目前專家共識、指南,對于抗腫瘤治療的腫瘤病人進(jìn)行危險(xiǎn)因素的評估,采取分層管理,包括未發(fā)生過骨髓抑制、曾經(jīng)出現(xiàn)過骨髓抑制、正處于骨髓抑制期的3類病人。2)預(yù)防:一級預(yù)防是指使用抗腫瘤藥物開始就預(yù)防用藥,使用常規(guī)劑量,適用于第一種病人;二級預(yù)防是指病人抗腫瘤治療過程中出現(xiàn)過骨髓抑制,使用藥物劑量或級別相比于第一類病人要高一些;對于第三類病人采取對癥處理。

2.2 缺點(diǎn)

1)普及層流病房或?qū)恿鞔?建立層流病房或?qū)恿鞔材軌蛴行У販p少病人與家屬分離時(shí)間,預(yù)防病人出現(xiàn)心理問題;2)抗生素的使用:臨床醫(yī)生一般是依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果,而在實(shí)際工作中很難做到,一般為經(jīng)驗(yàn)性用藥;3)藥價(jià)偏高:部分治療骨髓抑制的藥物,藥價(jià)較高且未納入醫(yī)保,對于部分貧困家庭來說是不能承擔(dān)的。

3 骨髓抑制并發(fā)癥

3.1 感染

在骨髓抑制病人可能存在的并發(fā)癥中,感染的發(fā)生率相比較其他并發(fā)癥來說發(fā)生概率較高,包括細(xì)菌、真菌、病毒和其他感染,這可能是由于廣譜抗生素的廣泛使用、降低機(jī)體免疫力的大劑量抗腫瘤治療、各種侵入性手術(shù)和護(hù)理不足[6-7]。其中最常見的是細(xì)菌感染,約占80%[8],其次是真菌感染,感染率8.3%～28.2%[9]。與細(xì)菌相比,真菌的發(fā)病率較低,但確是病人的主要死亡原因,死亡率可達(dá)16.7%～33.3%[10],而病毒感染是少見的。然而,骨髓抑制最常見的感染部位是肺部和血流感染,其次是泌尿系統(tǒng)、皮膚和軟組織感染。

3.2 出血

骨髓抑制病人出血原因有很多,包括年齡、感染、血小板、凝血因子異常及機(jī)體纖溶亢進(jìn)等有關(guān)。而骨髓抑制期病人發(fā)生出血原因可能與血小板減少有關(guān),凝血功能異常,其中血管損傷、血液異常、血流緩慢是導(dǎo)致病人出現(xiàn)出血的重要因素,其發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)是其他時(shí)期的3倍以上[11-12],當(dāng)病人的血小板計(jì)數(shù)水平處于較低水平時(shí)則會出現(xiàn)內(nèi)臟、顱內(nèi)大出血的情況。

3.3 其他并發(fā)癥

1)暈厥:骨髓抑制期部分病人紅細(xì)胞減少、血紅蛋白合成下降,易出現(xiàn)健忘失眠、記憶力減退等癥狀,從而導(dǎo)致病人的活動(dòng)耐力下降,大腦供氧不足,導(dǎo)致暈厥。2)焦慮、抑郁:腫瘤病人接受腫瘤治療的過程中對其他不確定因素以及高額費(fèi)用等都可能造成骨髓抑制病人心理壓力,此類病人易導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理問題,其中抑郁可達(dá)0.9%～63.3%。癌因性疲乏使其更加敏感和易激惹,增加了病人軀體反應(yīng)、焦慮、抑郁,不僅僅影響病人心情,同時(shí)還降低病人機(jī)體抵抗力,影響病人的抗腫瘤治療[13-15]。腫瘤病人處于骨髓抑制期時(shí),由于骨髓抑制影響抗腫瘤治療進(jìn)程,所以他們的身心均承受較大的壓力,易出現(xiàn)心理、精神癥狀,甚至部分病人會出現(xiàn)輕生念頭[16]。

4 骨髓抑制期并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理措施

4.1 感染預(yù)防及護(hù)理

4.1.1 預(yù)防

對于骨髓抑制期病人感染的預(yù)防主要包括以下幾個(gè)方面:1)入住層流病房或?qū)恿鞔?給予保護(hù)性隔離。姚美等[17-18]研究均證實(shí)層流病房或?qū)恿鞔材軌蛴行Ы档筒∪烁腥镜陌l(fā)生率。2)若無層流病房或?qū)恿鞔?應(yīng)單間隔離,病房每天進(jìn)行紫外線消毒2次,每次照射時(shí)間為1 h,溫度控制在18～20 ℃, 濕度控制在60%～70%,病房內(nèi)的物品擺放盡量簡單,不擺放易攜帶細(xì)菌的物品,設(shè)置專用的清潔用具,每次使用后用含氯消毒液浸泡消毒[19]。3)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病房或?qū)恿鞑》壳靶韪鼡Q隔離衣、戴口罩、帽子、更換專用拖鞋[20]。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員患有呼吸道感染性疾病時(shí),禁止進(jìn)入隔離病房,減少病人發(fā)生感染機(jī)會。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則,加強(qiáng)個(gè)人手衛(wèi)生管理,嚴(yán)格落實(shí)院內(nèi)感染控制的相關(guān)措施,防止發(fā)生醫(yī)源性感染[21]。4)減少各種侵入性操作,采取相關(guān)預(yù)防措施積極預(yù)防感染,如使用抗菌敷料防止穿刺部位感染。5)預(yù)防上呼吸道、肛周、泌尿系統(tǒng)感染:囑病人飯前、飯后用碳酸氫鈉漱口水漱口,保持口腔衛(wèi)生,根據(jù)病人口腔情況選擇合適的口腔護(hù)理液;保持外陰、陰道清潔、干燥,同時(shí)每日用氯己定溶液沖洗或擦洗外陰、陰道,由內(nèi)到外、由上到下擦洗,動(dòng)作輕柔,勤換內(nèi)褲,最好穿棉質(zhì)的內(nèi)褲,預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染;加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理,特別是大便后要用溫水清洗,保持肛周皮膚清潔、干燥,勤更換床單[22]。6)無菌飲食:無菌飲食是指通過高溫滅菌殺死食物中微生物[23]。無菌飲食能夠降低腸道感染的發(fā)生率、感染持續(xù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間以及持續(xù)發(fā)熱時(shí)間[24]。

4.1.2 感染的護(hù)理

1)胃腸道感染:病人若有嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀時(shí),告知病人應(yīng)減少進(jìn)食富含纖維素食物,同時(shí)密切監(jiān)測水、電解質(zhì)的變化,必要時(shí)給予補(bǔ)液治療;2)呼吸道感染者:根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果給予病人抗生素,協(xié)助病人翻身、叩背、霧化吸入或機(jī)械吸痰等方式來緩解病人呼吸道癥狀,若病人存在呼吸困難應(yīng)及時(shí)給予氧氣吸入[25];3)肛周感染:采取局部消毒、沖洗、敷藥或微波照射;合并中、重度感染時(shí),先清除分泌物,然后使用消毒液沖洗,最后使用抗生素沖洗,敷藥[26]。4)發(fā)熱護(hù)理:體溫高熱時(shí),根據(jù)情況做血培養(yǎng),根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果,選擇合適的抗生素。給予物理或藥物降溫時(shí)不宜采用擦拭式降溫,因?yàn)檠“鍦p少的病人容易引起皮下出血,當(dāng)病人出汗過多應(yīng)及時(shí)晾干和換衣服。

4.2 出血預(yù)防及護(hù)理

4.2.1 出血預(yù)防

1)病情觀察:每班觀察病人有無活動(dòng)性出血,遵醫(yī)囑使用升血小板藥物,按時(shí)復(fù)查血常規(guī);侵入性操作后,拔針后按壓針眼直至不出血為止;觀察病人意識、瞳孔及生命體征,注意有無顱內(nèi)出血癥狀;當(dāng)病人出現(xiàn)腸鳴音活躍、尿量減少、腹痛、腹脹等癥狀時(shí),要高度懷疑是否出現(xiàn)消化道大出血;觀察大小便的顏色,女性經(jīng)期關(guān)注月經(jīng)量[27-30];2)健康教育:臥床休息,減少活動(dòng)量,以防磕碰、擦傷或碰傷等,禁止熱敷;保持鼻腔清潔,嚴(yán)禁牙簽剔牙、手摳鼻腔,鼻腔干燥時(shí)使用滴鼻劑保持干燥預(yù)防出血;告知病人飯后、睡前按醫(yī)囑用適當(dāng)?shù)氖谒?并使用軟性牙刷。如出現(xiàn)牙齦出血、口腔潰瘍等癥狀,不要刷牙,用漱口水代替口腔清潔;剃胡須盡量使用電動(dòng)剃須刀,防止刮破皮膚,引起出血;避免增加腹壓的動(dòng)作,保持大便通暢,避免用力咳嗽;及時(shí)修剪指甲,囑病人瘙癢時(shí)不可抓撓皮膚,可使用安爾碘消毒;皮膚干燥者可在沐浴后使用凡士林[31-34]。

4.2.2 護(hù)理

若病人出現(xiàn)鼻腔或牙齦、皮下淤血、血尿等癥狀時(shí),告知病人立即臥床休息,防止摔倒,同時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生,予對癥處理,必要時(shí)準(zhǔn)備積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

4.3 營養(yǎng)干預(yù)

1)腫瘤是臨床上常見的消耗性疾病,40%～80%的惡性腫瘤病人存在與營養(yǎng)相關(guān)的問題。營養(yǎng)不良會削弱病人的免疫力,影響病人的抗腫瘤治療,延長住院時(shí)間,降低生活質(zhì)量。營養(yǎng)狀態(tài)的改變可能發(fā)生在腫瘤診療過程中的任意節(jié)點(diǎn)[35-36]。2)專家共識[37]指出惡性腫瘤病人的能量攝入應(yīng)從25～35 kcal/(kg·d)開始,當(dāng)病人存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)增加能量攝入。3)評估骨髓抑制病人的營養(yǎng)狀況。根據(jù)病人的飲食結(jié)構(gòu),制訂詳細(xì)合理的膳食計(jì)劃。指導(dǎo)病人進(jìn)食以清淡、易消化、高熱量的食物為主,保證足夠的蛋白質(zhì)攝入,多飲水,增加粗纖維食物,促進(jìn)腸道蠕動(dòng),保持大便通暢,必要時(shí)按醫(yī)囑使用藥物減少胃腸道反應(yīng)[37-40]。4)若病人因個(gè)人原因無法進(jìn)食,應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療,如腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)治療。5)注意事項(xiàng)。白細(xì)胞減少:白細(xì)胞減少病人易出現(xiàn)腸道感染,與營養(yǎng)師合作,為病人制訂適當(dāng)?shù)娘嬍秤?jì)劃,避免食用可能導(dǎo)致腹瀉的食物;血小板減少:指導(dǎo)病人避免進(jìn)食骨刺類、堅(jiān)果類、過熱、過冷等食物,以免引起出血;血紅蛋白減少:囑病人多吃富含鐵和維生素C的食物,如動(dòng)物肝臟、紅肉、蛋黃、瘦肉、菌類等[41]。同時(shí)為病人創(chuàng)造一個(gè)良好的進(jìn)餐環(huán)境,保證病人愉悅的心情,利于進(jìn)食[42]。

4.4 心理護(hù)理

1)前期準(zhǔn)備:護(hù)理人員向病人介紹治療全部流程,進(jìn)行個(gè)體化的健康教育,明確腫瘤治療的重要性,提前告知病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,使病人提前做好心理準(zhǔn)備。2)方法:病人經(jīng)抗腫瘤治療,發(fā)生骨髓抑制,從而引起病人全身不適、食欲缺乏及乏力等臨床表現(xiàn)。當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制,醫(yī)生會暫停相關(guān)治療,當(dāng)病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒時(shí),護(hù)理人員應(yīng)積極與病人溝通,為病人提供自我調(diào)節(jié)方法,如聽音樂、看書,做一些自己感興趣的事情。另外還要向病人介紹成功的案例,緩解不良的心理情緒,增強(qiáng)信心,提高病人的身心健康,從而提高治療依從性,使其順利度過骨髓抑制期[43-45]。3)特殊情況:若病人情緒得不到緩解,護(hù)士應(yīng)及時(shí)識別相關(guān)癥狀,請求專業(yè)心理醫(yī)生會診。

4.5 中醫(yī)、中藥護(hù)理

1)中醫(yī)護(hù)理是指以中醫(yī)辨證為基礎(chǔ),運(yùn)用中醫(yī)技術(shù)結(jié)合情緒護(hù)理等方法,通過中醫(yī)治療,提高腫瘤病人的免疫力,減少放療、化療不良反應(yīng)[46]。2)中醫(yī)食療:針對病人不同“病癥”,指導(dǎo)病人進(jìn)食不同的食物。氣滯血瘀型應(yīng)多吃具有活血化瘀作用的蔬菜、水果和清淡食物,如芹菜、山楂等。氣陰虛型多吃補(bǔ)氣活血的食物,如蜂蜜、山藥、桂圓等;痰熱肺阻型應(yīng)多吃肺熱、化痰的食物,如荸薺、綠豆湯、白蘿卜、梨、海帶等。氣血虛型要多吃補(bǔ)氣補(bǔ)血的食物,如阿膠、大棗[47-48]。3)中醫(yī)情志護(hù)理:中醫(yī)情志護(hù)理即將中醫(yī)理論與骨髓抑制期病人心理狀態(tài)結(jié)合起來,幫助病人調(diào)節(jié)不良心理情緒,包括情志相勝法、移情易性法、順清解郁法、呼吸減壓法、祝由法等[49-50]。4)中醫(yī)、藥治療。中醫(yī):按摩或針灸足三里、命門、中脘、神闕和關(guān)元等穴位,可以止吐;扶正三升湯、扶正補(bǔ)血食療方、生髓方、養(yǎng)血扶白散等均可改善病人骨髓抑制狀態(tài)[51-55]。

5 小結(jié)

骨髓抑制是腫瘤病人抗腫瘤治療過程中最主要的不良反應(yīng),特別是在化療、放療中最常見,分為Ⅰ～Ⅳ度。臨床上骨髓抑制病人發(fā)生并發(fā)癥的概率較高,而感染、出血等的出現(xiàn)又會加重病人的不良結(jié)局。因此,需要采取積極的措施預(yù)防和降低骨髓抑制帶來的不良影響,主要包括以下方面。1)改善藥物治療:開發(fā)更有效的抗癌藥物,以更有效地抑制骨髓,并減少副作用;2) 加強(qiáng)護(hù)理:提供更全面的護(hù)理,以提高病人的生活質(zhì)量,減少病情惡化;3)研究新技術(shù):研究新技術(shù),如免疫治療和基因治療;4)提高病人知情權(quán):加強(qiáng)病人的參與,提高其知情權(quán),更好地了解治療方案,并做出更明智的決定;5)加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn):加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn),以提高護(hù)理水平,更好地滿足病人的需求。