膀胱過度活動(dòng)癥非藥物治療研究進(jìn)展

朱章基 郎健 戴迪 董慧萍 段躍

膀胱過度活動(dòng)癥（overactive bladder symptom，OAB）是以尿急為主要表現(xiàn)，常伴有尿頻、夜尿增多等癥狀，可伴或不伴急迫性尿失禁的一種尿急尿頻綜合征，其發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)呈升高趨勢(shì)[1-2]。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，成人OAB 發(fā)病率約為12%[3]。目前關(guān)于OAB的病因尚不明確，可能的機(jī)制有膀胱傳入神經(jīng)異常、逼尿肌自發(fā)性收縮、肌細(xì)胞間沖動(dòng)傳遞增強(qiáng)誘導(dǎo)的不自主收縮等；治療OAB 藥物主要有β3 受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物，臨床上常將兩者聯(lián)合使用，以最大程度緩解OAB 癥狀。對(duì)于女性患者，臨床上還可嘗試使用陰道內(nèi)低劑量雌激素[4]。雖然使用藥物是治療OAB 的主要方法，但是其療效有限且常存在視力模糊、口干、便秘等藥物不良反應(yīng)，多數(shù)患者難以忍受。因此，本文對(duì)近年來OAB 非藥物治療研究進(jìn)展作一綜述。

1 保守治療

1.1 行為治療 行為治療主要包括膀胱功能訓(xùn)練（bladder training，BT）、盆底肌訓(xùn)練（pelvic floor muscle training，PFMT）和生物反饋（biofeedback，BF）。其中BT 是通過膀胱再訓(xùn)練進(jìn)行行為矯正，重新學(xué)習(xí)逼尿肌收縮的皮層抑制，從而改善膀胱功能的中樞控制，具體操作如下：鼓勵(lì)患者從間隔1 h 開始定時(shí)排尿，伴隨癥狀的緩解，每次逐步增加15～30 min 的間隔時(shí)間，當(dāng)尿急發(fā)作時(shí)可采用尿急控制法緩解，努力使排尿間隔時(shí)間延長(zhǎng)至2～4 h，并堅(jiān)持完成每日的排尿日記[5]。PFMT 又稱為Kegel 運(yùn)動(dòng)，其關(guān)鍵在于掌握盆底肌的收縮運(yùn)動(dòng)，并學(xué)會(huì)準(zhǔn)確控制盆底肌。盆底肌每次收縮視個(gè)人能力持續(xù)5～10 s，盡量延長(zhǎng)，放松后反復(fù)，10～15次為單次訓(xùn)練量，每天完成3 次訓(xùn)練，持續(xù)8 周[6]。倪莉莉等[7]比較PFMT 與藥物治療女性O(shè)AB 患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)前后兩組患者盆底肌肌力牛津分級(jí)評(píng)估均有明顯提高，OAB 癥狀評(píng)分量表均有下降；這表明PFMT 對(duì)女性O(shè)AB 患者是有效的，可以有效增強(qiáng)盆底肌肌力，緩解患者的臨床癥狀。有學(xué)者對(duì)PFMT 作了優(yōu)化并提出云式盆底最佳訓(xùn)練療法，相較傳統(tǒng)PFMT 緩解OAB 患者癥狀的效果更佳[8]。然而亦有學(xué)者認(rèn)為在目前已發(fā)表的關(guān)于PFMT 的研究尚無法確定其對(duì)OAB 癥狀有影響[9]。此外，BT 對(duì)OAB 的療效也缺乏實(shí)驗(yàn)證據(jù)，目前只是作為其他治療的輔助療法。考慮到單一的行為治療對(duì)OAB 的療效欠佳，為了提高療效，臨床上往往會(huì)將行為療法與其他治療方法進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用。范天麗等[10]研究發(fā)現(xiàn)，BF 聯(lián)合盆底磁刺激治療OAB 患者的療效明顯優(yōu)于單一BF 治療。袁方等[11]研究發(fā)現(xiàn)，行為治療聯(lián)合玻璃酸鈉膀胱灌注治療OAB的效果優(yōu)于單一使用玻璃酸鈉膀胱灌注。Firinci 等[12]應(yīng)用BT 聯(lián)合BF 或電刺激可提高OAB 治療效果，其中聯(lián)合應(yīng)用電刺激的臨床效果更佳。

1.2 骶神經(jīng)磁刺激 磁刺激是一項(xiàng)非侵入性刺激神經(jīng)系統(tǒng)的新技術(shù)，具有激活深部神經(jīng)結(jié)構(gòu)的作用[13]。磁刺激是經(jīng)典物理原理的新應(yīng)用，變化的磁場(chǎng)會(huì)引起場(chǎng)內(nèi)的電子流[14]。該電流具有誘導(dǎo)神經(jīng)軸突去極化的作用，進(jìn)而引發(fā)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，隨后乙酰膽堿的釋放導(dǎo)致相應(yīng)肌纖維去極化和收縮。神經(jīng)去極化引起肌肉活動(dòng)的反復(fù)激活可以增強(qiáng)肌肉的力量和耐力，改變盆底肌群的活動(dòng)。磁刺激作為一種無創(chuàng)、無痛的新型神經(jīng)電生理技術(shù)，具有穿透力較強(qiáng)、能興奮電刺激不易達(dá)到的深層組織、即使透過骨質(zhì)結(jié)構(gòu)仍不衰減、操作簡(jiǎn)便、患者接受度普遍較高等優(yōu)勢(shì)。胡裕君等[15]研究發(fā)現(xiàn)骶神經(jīng)磁刺激可有效改善脊髓損傷后OAB患者的臨床癥狀。此外，磁刺激還可增加OAB 患者膀胱容量，對(duì)急迫性尿失禁的療效較好[16]。Tezer 等[17]研究發(fā)現(xiàn)在特發(fā)性O(shè)AB 女性患者中，BT 聯(lián)合磁刺激治療較單一使用BT 更為有效。然而，目前磁刺激的最大問題是單一使用效果不明顯，往往需要聯(lián)合其他治療方法。筆者認(rèn)為可能與刺激靶點(diǎn)不夠精確、判斷磁刺激是否作用于靶點(diǎn)缺少客觀標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)。

1.3 其他保守療法 有學(xué)者使用物理療法[18]、CO2點(diǎn)陣激光[19]、高壓氧艙[20]等方法治療OAB，結(jié)果顯示均有療效，但因其操作較為繁瑣，理論支持較少，目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療

中醫(yī)認(rèn)為OAB 的病因是腎氣不足、濕熱倒灌，治療上多采取攻補(bǔ)兼施，以溫陽補(bǔ)腎治其本，清利熱濕治其標(biāo)。研究表明，草藥可以增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[21]。袁越偲等[22]研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散可改善圍絕經(jīng)期女性O(shè)AB 患者的排尿狀況及生活質(zhì)量，升高血清雌二醇水平，降低卵泡生成激素、黃體生成激素水平。雖然中醫(yī)治療OAB 的療效確切，但是尚缺乏系統(tǒng)的療效評(píng)估，而臨床上更為常見的是中西醫(yī)結(jié)合治療。朱文靜等[23]采用芒針聯(lián)合陰部神經(jīng)電刺激治療OAB 患者，結(jié)果顯示其療效優(yōu)于單一使用索利那新治療。蔣行之等[24]采用溫針灸聯(lián)合盆底肌電刺激治療絕經(jīng)后女性O(shè)AB 患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其對(duì)患者的尿急、尿失禁癥狀的改善作用明顯優(yōu)于單一使用溫針灸治療。

3 有創(chuàng)治療

有創(chuàng)治療主要包括注射A 型肉毒素[25]、膀胱灌注[26]、神經(jīng)調(diào)節(jié)[27]等。由于有創(chuàng)治療的費(fèi)用高昂、患者創(chuàng)傷性大，指南將其列為三線治療，常用于難治性O(shè)AB。A 型肉毒素的主要給藥方式是在膀胱壁內(nèi)選取10～20 個(gè)點(diǎn)均勻給藥，因此采用此法治療OAB 患者時(shí)需先麻醉[26]。相關(guān)研究證實(shí)，A 型肉毒素對(duì)OAB 的療效較好[28-29]，但也存在操作繁瑣、需要定期反復(fù)給藥以及易導(dǎo)致尿路感染、排尿困難、殘余尿增多等問題[26]。膀胱灌注因其微創(chuàng)性，近年來被越來越多應(yīng)用于OAB治療。事實(shí)上，A 型肉毒素的另一種給藥方式就是膀胱灌注。通過膀胱灌注治療OAB 的藥物除了A 型肉毒素，還有透明質(zhì)酸鈉、維拉帕米等。研究證實(shí)這些藥物通過膀胱灌注可以緩解OAB 患者的癥狀[30-31]，但是臨床療效未能達(dá)到患者預(yù)期。這可能是由于藥物停留時(shí)間不夠長(zhǎng)或藥物難以透過尿路上皮雙分子層導(dǎo)致的。傳統(tǒng)骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（sacral neuromodulation，SNM）需要手術(shù)植入骶神經(jīng)電刺激裝置，患者在永久植入刺激器之前需要作Ⅰ期植入評(píng)估療效，當(dāng)療效高于50%時(shí)行Ⅱ期植入。Poole 等[32]證實(shí)SNM 對(duì)保守治療失敗的OAB 患者安全、有效。劉曉東等[33]的一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，SNM Ⅰ期至Ⅱ期的轉(zhuǎn)化率為79.1%。但是SNM 也存在一些弊端，目前臨床上也出現(xiàn)了脛神經(jīng)刺激（tibial nerve stimulation，TNS），TNS 對(duì)患者的創(chuàng)傷性較SNM 小，且不需要Ⅱ期植入，臨床有效率達(dá)60%～80%[34-35]。為了進(jìn)一步減小對(duì)患者的創(chuàng)傷性，TNS又開始向非侵入性經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激（transcutaneous tibial nerve stimulation，TTNS）轉(zhuǎn)變。相關(guān)研究表明，TTNS 與侵入性TNS 在改善患者癥狀和生活質(zhì)量方面無明顯差異[36-38]。

目前OAB 治療出現(xiàn)了一種全新的手術(shù)方式——膀胱微射頻療法[39]。該療法通過附著在導(dǎo)管上的射頻天線，經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，然后發(fā)射微射頻能量作用于膀胱壁下的纖維神經(jīng)，使得該部分神經(jīng)暫時(shí)性鈍化，從而降低排尿頻率和尿意感。有學(xué)者報(bào)道該療法對(duì)緩解患者癥狀有效[40]。Xu 等[41]一項(xiàng)前瞻性、多中心臨床研究評(píng)估經(jīng)尿道低功率微射頻治療OAB 的療效和安全性，結(jié)果顯示治療有效率為76.1%，提示該療法對(duì)OAB 是安全、有效的。但是目前此療法臨床應(yīng)用較少，臨床數(shù)據(jù)有限，需進(jìn)一步研究和探討。

4 小結(jié)與展望

OAB 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，尋找有效的治療方案很有必要。目前OAB 的治療雖以藥物治療為主，但仍有許多患者不能忍受藥物的不良反應(yīng)，因此臨床上亟需尋找有效的非藥物治療方法?，F(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道聯(lián)合多種不同非侵入性治療方法能起到增強(qiáng)療效的目的，且有創(chuàng)治療也向著微創(chuàng)、無創(chuàng)的方向發(fā)展。隨著研究的不斷深入，未來OAB 的非藥物治療會(huì)取得重大進(jìn)展。