泌尿系結(jié)石內(nèi)鏡手術(shù)治療進(jìn)展

吳海洋 王歡

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。近年來，生命科學(xué)、影像學(xué)、材料學(xué)、光學(xué)、激光技術(shù)的發(fā)展極大地促進(jìn)了泌尿系結(jié)石疾病的診治進(jìn)展。目前通過體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）等微創(chuàng)手段，絕大多數(shù)泌尿系結(jié)石患者能得到良好的治療。本文就近年來泌尿系結(jié)石內(nèi)鏡手術(shù)治療進(jìn)展作一述評，以期為同行提供新的思考和啟發(fā)。

1 碎石工具

1.1 激光 在泌尿系結(jié)石治療中，激光是重要的工具之一。激光的發(fā)展提高了碎石效率，同時能減少軟組織的損傷，使碎石手術(shù)更加安全、高效。鈥激光是波長2 100 nm 的固態(tài)脈沖激光，位于水吸收的峰值，具有良好的碎石功能，能有效擊碎各種成分的結(jié)石，目前廣泛應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的治療[1-2]。摩西技術(shù)于2017 年首次報道，它將鈥激光的脈沖能量調(diào)制為2 個子脈沖，能有效避免能量損失，提高碎石效率，同時避免結(jié)石的移動[3]。相關(guān)臨床研究表明，摩西技術(shù)能增加消融的體積，同時減少結(jié)石移位[4]。然而最新2 項基于多個中心的Meta 分析結(jié)果表明，摩西技術(shù)在碎石有效性及安全性方面與傳統(tǒng)鈥激光碎石無顯著差異，但摩西技術(shù)需要更高的運(yùn)行成本。因此，臨床上需要進(jìn)一步開展研究，以確定摩西技術(shù)的臨床價值[5-6]。

2020 年Lumenis 發(fā)布了摩西技術(shù)2.0，相較于摩西1.0，它顯著提高了功率，最高可達(dá)120 Hz。實驗研究表明，摩西技術(shù)2.0 在處理硬結(jié)石上展現(xiàn)出更高的碎裂率、更大的燒蝕體積和較低的反推力，以及更高的激光功率和脈沖頻率[7]。Majdalany 等[8]比較了摩西1.0 與摩西2.0 在相似大小和密度的結(jié)石中的表現(xiàn)，摩西1.0 激光設(shè)置為0.5 J 和50 Hz，摩西2.0 激光設(shè)置為0.5 J 和120 Hz，結(jié)果表明摩西2.0 結(jié)石的消融速度更快，然而消耗的能量卻是摩西1.0 的2 倍左右。目前關(guān)于摩西2.0 的臨床研究較少，仍需要更多臨床研究證實。

新近出現(xiàn)的銩激光技術(shù)是一種潛在的鈥激光替代品。銩激光以電子的方式調(diào)制激光二極管，因此相比于鈥激光擁有更廣泛的參數(shù)范圍，包括5 mJ 到6 J 的脈沖能量，100 μs 到數(shù)百毫秒的脈沖寬度，1～2 000 Hz 的脈沖速率[9-10]。銩激光的波長為1 940 nm，更接近于水的吸收峰，因此水吸收的能量約為鈥激光的4 倍，穿透距離僅為鈥激光的1/4。銩激光可以匹配更細(xì)的光纖（50 μm），可進(jìn)一步縮小軟鏡的工作通道，從而增加回流和灌注效率[11]。這些特性提示銩激光是治療泌尿系結(jié)石的理想手段[12-13]。臨床研究表明，銩激光相較于鈥激光具有更高的粉碎速率和更低的結(jié)石移位率[14]。Hardy 等[15]發(fā)現(xiàn)在粉末化結(jié)石過程中，發(fā)現(xiàn)銩激光碎石效率高于鈥激光，并且產(chǎn)生的結(jié)石碎片更小。另一項前瞻性研究表明，使用銩激光碎石的無結(jié)石率明顯高于鈥激光（92%比67%），手術(shù)時間短于鈥激光（49 min比57 min），術(shù)中出血發(fā)生率低于鈥激光?？梢姡A激光技術(shù)在清除腎結(jié)石、減少手術(shù)并發(fā)癥等方面優(yōu)于鈥激光[16]。但最新研究結(jié)果表明，在處理直徑＜2 cm 的結(jié)石時，銩激光與摩西2.0 的鈥激光療效類似，并發(fā)癥也無明顯差異[17]。新型脈沖銩激光是最新的激光器，峰值功率位于鈥激光和銩激光之間，它能在低功率碎石術(shù)中充分發(fā)揮作用[18]。目前僅體外研究表明，脈沖銩激光與鈥激光相比，碎石時間更短，結(jié)石清除率更高，結(jié)石碎片更小[19]。因此，銩激光在碎石方面的臨床優(yōu)勢，需要進(jìn)一步研究證實。

1.2 氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石 最新的氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)是瑞士的Lithoclast Trilogy，它是一種超聲、氣壓彈道和負(fù)壓吸引三合一的碎石技術(shù)[20]。Lithoclast Trilogy 與ShockPulse 類似，是同一探頭配置超聲和氣壓彈道兩種能量，但超聲波最大震動幅度約是后者的16 倍，最大彈道運(yùn)動幅度約是后者的25 倍，理論上可以獲得更高的清石效率[20-23]。但前瞻性臨床試驗結(jié)果顯示，Lithoclast Trilogy 和ShockPulse 碎石機(jī)均能高效地清除大塊腎結(jié)石，其中Lithoclast Trilogy 的平均結(jié)石清除率為101.3 mm2/min，而ShockPulse 的平均結(jié)石清除率為83.7 mm2/min，雖然兩者的碎石性能都遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)設(shè)備，但兩者之間無明顯差異[24]?？偟膩碚f，Lithoclast Trilogy 處理結(jié)石高效且安全、可靠，特別是處理大結(jié)石時。

2 PCNL

2.1 超細(xì)經(jīng)皮腎鏡（super-mini percutaneous，SMP）經(jīng)皮腎鏡通道的大小與術(shù)后出血及疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[25]。因此通過使用小型化器械，PCNL 有望實現(xiàn)更小的通道，從而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。SMP系統(tǒng)由具有增強(qiáng)沖洗功能的7 F 腎鏡和具有抽吸功能改良的10～14 F 通路護(hù)套組成，在處理＜2.5 cm 的結(jié)石時，結(jié)石可通過鈥激光或氣壓彈道碎石機(jī)進(jìn)行碎石，結(jié)石碎片通過護(hù)套的真空吸力被吸出。SMP 平均手術(shù)時間為45.6 min，初始無結(jié)石率為90.1%，術(shù)后可不留置腎造瘺管和雙J 管[26-27]。由于其通道小，同樣適合于兒童腎結(jié)石的治療[28]。在一項隨機(jī)研究中，Guddeti 等[29]評估SMP 與標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡的療效，結(jié)果顯示兩者在處理＜2 cm 的腎結(jié)石方面療效相似，且安全性更高；盡管SMP 手術(shù)時間較長，但出血和術(shù)后疼痛的發(fā)生率明顯較低，住院時間也較短。最新一項Meta 分析納入4 323 例患者，以評估SMP 在成人碎石中的安全性和有效性，結(jié)果顯示SMP 的總體結(jié)石清除率為91.4%，與mini-PCNL、輸尿管鏡手術(shù)比較均無明顯差異[30]。新一代的SMP 采用雙層金屬直鞘改善沖洗和抽吸。作為注水通道，直鞘具有雙層金屬結(jié)構(gòu)，直鞘的遠(yuǎn)端尖端有側(cè)孔，可以使注水流出，兩層鞘之間的空間形成獨(dú)立的沖洗通道，中央管腔作為連續(xù)抽吸的管道，單向吸引力可增強(qiáng)碎片排出[31]，更有利于結(jié)石的清除。

2.2 針狀經(jīng)皮腎鏡 針狀經(jīng)皮腎鏡是由我國李建興教授研發(fā)的可視化穿刺系統(tǒng)，它由穿刺外鞘和針柄兩部分組成；穿刺外鞘僅為4.2 F，是目前文獻(xiàn)報道的最小穿刺外鞘；針柄可置入視頻導(dǎo)入光纖進(jìn)行可視化穿刺，或激光光纖直接進(jìn)行碎石[32]。該系統(tǒng)既可保證穿刺的精確性，又可以減少腎臟的損傷，從而提高復(fù)雜結(jié)石的治療成功率。針狀經(jīng)皮腎鏡通常作為輔助手段，在治療復(fù)雜結(jié)石、下盞結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石、無積水腎結(jié)石、兒童結(jié)石中具有明顯的優(yōu)勢[32]。在處理無積水腎結(jié)石時，針狀經(jīng)皮腎鏡進(jìn)入目標(biāo)腎盞后，先進(jìn)行激光碎石，獲得腎盞空間后，再進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)通道的建立，這可以降低標(biāo)準(zhǔn)通道建立難度，并有效減少通道建立相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[33]。最新一項研究比較了針狀經(jīng)皮腎鏡+標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡和標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡+輸尿管軟鏡兩種方式治療復(fù)雜鹿角樣結(jié)石的療效，作為標(biāo)準(zhǔn)通道的輔助手段，針狀經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡均能很好地完成殘石的處理，但相對于輸尿管軟鏡，針狀經(jīng)皮腎鏡具有更高的清石效率[34]?？偟膩碚f，針狀經(jīng)皮腎鏡是一種安全、有效且用途廣泛的碎石工具。

2.3 經(jīng)皮腎鏡無管化 PCNL 后通常留置腎造瘺管進(jìn)行尿液引流，以防止尿液外滲。此外，它還可以作為二次PCNL 的通路[35]。對于微通道PCNL 術(shù)后，通常不留置腎造瘺管。然而對于標(biāo)準(zhǔn)通道，術(shù)后留置腎造瘺管的必要性一直存在爭議。因為留置造瘺管通常會引起術(shù)后疼痛、漏尿、感染等并發(fā)癥。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，部分無管化PCNL（單獨(dú)放置雙J 管支架）和完全無管化PCNL（無腎造瘺術(shù)，無雙J 管支架）逐漸普及。其中有3 項研究結(jié)果支持部分無管化PCNL 優(yōu)于帶腎造瘺管的PCNL，認(rèn)為無管化PCNL 能明顯縮短住院時間，降低術(shù)后疼痛評分[35-37]。然而，無管化PCNL 尚未成為臨床實踐的標(biāo)準(zhǔn)，76%的泌尿外科醫(yī)生選擇放置腎造瘺管進(jìn)行引流[38-39]。一項隨機(jī)對照試驗比較了無管化PCNL 與標(biāo)準(zhǔn)PCNL，結(jié)果顯示兩者在術(shù)后疼痛、發(fā)熱、尿路感染、膿毒血癥、腎周積液、胸膜破裂、再次入院和結(jié)石清除率等方面比較無明顯差異，但無管化PCNL 患者術(shù)后尿瘺發(fā)生率明顯降低；提示部分無管化PCNL 可以安全進(jìn)行，且能減輕患者術(shù)后疼痛，縮短住院時間[40]。另一項前瞻性、單中心、隊列研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)PCNL、完全無管化PCNL 相比，部分無管化PCNL 是最安全、有效的，結(jié)石清除率最高且術(shù)后并發(fā)癥最少[41]。歐洲泌尿外科學(xué)會發(fā)布的最新指南推薦，對于PCNL 術(shù)后無復(fù)雜情況的患者，如無殘石、輸尿管梗阻、感染、出血等，術(shù)后不需要留置腎造瘺管[42]。隨著通道的進(jìn)一步縮小，無管化PCNL 有望成為主流術(shù)式。

3 輸尿管軟鏡

3.1 一次性輸尿管軟鏡 一次性輸尿管軟鏡是近年來里程碑式的進(jìn)步[43]。與可重復(fù)使用的軟鏡相比，一次性輸尿管軟鏡的人體工程學(xué)更優(yōu)越，能有效降低外科醫(yī)生的疲勞程度[44]，且不存在污染風(fēng)險[45-46]?？芍貜?fù)使用的軟鏡，即使經(jīng)嚴(yán)格滅菌后，污染風(fēng)險也可高達(dá)12.1%[47]。在體外研究中，一次性輸尿管軟鏡在可見性和操作性方面與傳統(tǒng)輸尿管軟鏡無明顯差異[48-49]。一項隨機(jī)對照研究表明，一次性輸尿管軟鏡與傳統(tǒng)輸尿管軟鏡的結(jié)石清除率相當(dāng)，且并發(fā)癥無明顯差異[50]。此外，一次性輸尿管軟鏡治療解剖學(xué)異常（下極結(jié)石、骨盆漏斗角陡峭、尿流改道、移植腎或先天性異常）或有尿毒癥風(fēng)險的患者具有潛在優(yōu)勢[51]。然而，由于一次性輸尿管軟鏡的成本較高[52]，故限制了其進(jìn)一步普及。

3.2 機(jī)器人輸尿管軟鏡檢查 Desai 等[53]首先報道了在豬模型中進(jìn)行機(jī)器人輸尿管軟鏡檢查，與傳統(tǒng)的手動輸尿管軟鏡檢查相比，其主要優(yōu)勢包括運(yùn)動范圍增加、儀器穩(wěn)定性增加以及人體工程學(xué)改進(jìn)。同一團(tuán)隊于2011 年對18 例結(jié)石患者進(jìn)行機(jī)器人輸尿管軟鏡檢查，結(jié)果顯示3 個月的結(jié)石清除率為89%，術(shù)中無明顯并發(fā)癥發(fā)生[54]。

Roboflex Avicenna（ELMED 醫(yī)療系統(tǒng)）是Saglam等[55]報道的新一代機(jī)器人輸尿管軟鏡，它由外科醫(yī)生的控制臺和柔性輸尿管鏡的機(jī)械臂組成，機(jī)械臂允許通過激光技術(shù)和外科醫(yī)生在控制臺控制的熒光。Geavlete 等[56]對機(jī)器人輸尿管軟鏡和標(biāo)準(zhǔn)輸尿管軟鏡進(jìn)行比較研究，結(jié)果顯示兩者結(jié)石清除率相似，分別為89.4%和92.4%；但機(jī)器人輸尿管軟鏡的碎石時間更短。Klein 等[57]對395 例結(jié)石患者使用Roboflex Avicenna 進(jìn)行機(jī)器人輸尿管軟鏡檢查，結(jié)果顯示其碎石成功率達(dá)97%，設(shè)備故障率僅0.7%。

以上研究初步表明，機(jī)器人輸尿管軟鏡的結(jié)石清除率并不劣于傳統(tǒng)輸尿管軟鏡，但機(jī)器人系統(tǒng)仍處于起步階段，其療效和安全性仍有待相關(guān)臨床試驗進(jìn)一步明確。

4 小結(jié)

泌尿系結(jié)石的治療方式已從開放手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)手術(shù)。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，各種新設(shè)備層出不窮，包括銩激光、一次性輸尿管軟鏡、小通道的經(jīng)皮腎鏡、機(jī)器人系統(tǒng)等，它們將使泌尿系結(jié)石的治療更加微創(chuàng)、安全。