公立醫(yī)院精細(xì)化經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理實(shí)踐與思考

黃烽峰 南寧市武鳴區(qū)婦幼保健院

2020年新冠肺炎疫情全球蔓延，嚴(yán)重沖擊了正常的生活秩序并連帶引發(fā)了多方面的影響，公立醫(yī)院工作人員作為抗疫防疫活動(dòng)的主力軍之一，擔(dān)任著“時(shí)刻準(zhǔn)備”的使命和召喚。疫情期間公立醫(yī)院精細(xì)化經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理是醫(yī)院發(fā)展的必然要求，更是時(shí)代發(fā)展的趨勢(shì)，因此，在大環(huán)境下公立醫(yī)院精細(xì)化經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理探析是十分有必要的。本文將從應(yīng)急預(yù)案、預(yù)算管理、成本管理、績(jī)效管理等方面探討醫(yī)院精細(xì)化經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理的實(shí)踐與思考。

一、疫情對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響

以廣西南寧市FY醫(yī)院為例，對(duì)其2019—2020年經(jīng)濟(jì)運(yùn)行部分指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查分析，通過(guò)工作量、收入、支出、結(jié)余等數(shù)據(jù)對(duì)比，可以看到公立醫(yī)院在新冠疫情影響下的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況。

首先，醫(yī)院就診人數(shù)下降。2020年FY醫(yī)院門急診總?cè)舜?、出院總?cè)藬?shù)、床位使用率較2019年呈斷崖式下降，其中床位使用率下降最為明顯，下浮25%。疫情期間，各級(jí)醫(yī)院全力以赴抗擊疫情，投入大量人員參與疫情防治工作，加上增設(shè)過(guò)渡病房等防止院內(nèi)感染等舉措，使得原本就有限的醫(yī)療資源更加緊缺。其次，由于患者對(duì)疫情的恐懼心理等原因，也是導(dǎo)致門急診總?cè)舜?、住院總?cè)藬?shù)下降的原因之一，使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行出現(xiàn)困難。另外，醫(yī)院總收入下降明顯。2020年FY醫(yī)院總收入較2019年下降7%，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。由于醫(yī)院業(yè)務(wù)量的下滑，導(dǎo)致業(yè)務(wù)收入銳減。再次，醫(yī)院運(yùn)行成本超出預(yù)算，總體收不抵支，經(jīng)營(yíng)陷入困難。在醫(yī)院總收入大幅度下降的同時(shí)，醫(yī)院成本支出因?yàn)閯傂约s束的影響并未出現(xiàn)大幅度下降，以FY醫(yī)院為例，總收入下降了7.18%，而總支出支下降1.10%，從2019年的收支正結(jié)余到2020年的收不抵支出現(xiàn)負(fù)盈余。

從全國(guó)公立醫(yī)院范圍來(lái)看，2020年1—9月門急診人次較上年同期下降18.5%，出院人數(shù)較上年同期下降16.5%，總收入較上年同期下降4.5%，收不抵支醫(yī)院數(shù)量為3 837個(gè)，占全部公立醫(yī)院42.3%。

為了配合國(guó)家全力打贏抗疫防疫攻堅(jiān)戰(zhàn)，公立醫(yī)院需要無(wú)條件地支持和服務(wù)政府規(guī)定，做好疫情防控工作，隨著資源的不斷投入，醫(yī)院的成本開始出現(xiàn)增加，針對(duì)疫情患者需要無(wú)條件救治導(dǎo)致公立醫(yī)院承擔(dān)較大的醫(yī)療成本，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行受到明顯的影響，流動(dòng)資金周轉(zhuǎn)出現(xiàn)較大的困難，同時(shí)也給公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，很多醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行基本上處于入不敷出的狀態(tài)。

二、目前公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理存在的問(wèn)題

首先，醫(yī)院預(yù)算管理體系缺乏應(yīng)急預(yù)算管理機(jī)制。以FY醫(yī)院為例，2020年年初總收入預(yù)算為1.41億元，總支出預(yù)算為1.34億元，預(yù)計(jì)收支結(jié)余為700萬(wàn)元。受疫情影響，2020年年終醫(yī)院總收入完成1.22億元，總支出完成1.28億元，收支結(jié)余為-593萬(wàn)元，疫情嚴(yán)重影響了預(yù)算目標(biāo)的完成。當(dāng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，在人員、設(shè)備、物資等方面都要求醫(yī)院快速地做出相應(yīng)配置，以應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。因缺乏相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)院未能及時(shí)地對(duì)預(yù)算總目標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，導(dǎo)致預(yù)算的完成情況與目標(biāo)嚴(yán)重偏離，更為精細(xì)化的財(cái)務(wù)管理機(jī)制特別是應(yīng)急預(yù)算管理更顯得重要。

其次，醫(yī)院管理者對(duì)成本管理重視程度不高。2020年各級(jí)公立醫(yī)院投入大量人、財(cái)、物，付出了巨大的成本抗擊疫情。加上醫(yī)院為了防控要求，關(guān)停了部分門診及病區(qū)，但固定資產(chǎn)折舊等剛性成本沒有減少，反而因疫情防控支出、人員經(jīng)費(fèi)支出等變動(dòng)成本有所增加。加上醫(yī)院管理者不重視成本管理，開始出現(xiàn)成本失控的現(xiàn)象。

再次，績(jī)效分配方案未對(duì)抗疫一線人員進(jìn)行傾斜。由于分工不同、工作強(qiáng)度與風(fēng)險(xiǎn)各個(gè)崗位不盡相同，基于按工作量分配的傳統(tǒng)績(jī)效管理方案，無(wú)法打破原有的科室界限進(jìn)行公平分配。疫情的影響使得傳統(tǒng)績(jī)效管理方案已不適應(yīng)環(huán)境的變化，公平性成為了績(jī)效管理的難點(diǎn)，沒有體現(xiàn)向一線防疫人員傾斜的行之有效的方案，更細(xì)化的、個(gè)性化績(jī)效管理方案呼之欲出。

最后，醫(yī)院發(fā)展遇到瓶頸。從長(zhǎng)期影響看，如果疫情等不確定因素持續(xù)存在，部分醫(yī)院可能會(huì)出現(xiàn)因資金缺口進(jìn)一步擴(kuò)大而出現(xiàn)資金鏈斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院探索新發(fā)展模式，努力彌補(bǔ)線下的缺口，探索線下線上相結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)新模式勢(shì)在必行。

三、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中精細(xì)化管理的必要性

鑒于以上公立醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理上存在的問(wèn)題，醫(yī)院必須在預(yù)算管理、成本管理、績(jī)效管理等發(fā)面更加規(guī)范化、精細(xì)化、個(gè)性化，才能可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展。同時(shí)國(guó)家在宏觀政策上為醫(yī)院精細(xì)化管理提供了支持：2020年底，國(guó)家出臺(tái)了《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施辦法》，推進(jìn)全面預(yù)算的落實(shí)，推動(dòng)醫(yī)院預(yù)算管理的科學(xué)化、規(guī)范化；2021年1月，國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合中醫(yī)藥管理局出臺(tái)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)[2020]31號(hào))，進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)院向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)變管理模式，提升醫(yī)院運(yùn)行管理精細(xì)化、信息化的水平；2020年6月，國(guó)家衛(wèi)健委聯(lián)合中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)的通知》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)函[2020]262號(hào))，以達(dá)到推動(dòng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理精細(xì)化的目標(biāo)。

四、疫情后時(shí)代精細(xì)化管理的建議

(一)提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，制定應(yīng)急方案

公立醫(yī)院必須要從醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略角度出發(fā)，進(jìn)一步了解公立醫(yī)院在疫情期間面臨的主要困難，切實(shí)地了解公立醫(yī)院的實(shí)際痛點(diǎn)，針對(duì)公立醫(yī)院面對(duì)的各種疫情風(fēng)險(xiǎn)制定應(yīng)急方案。以FY醫(yī)院為例，除了在醫(yī)療、人員方面制定應(yīng)急預(yù)案之外，在財(cái)務(wù)管理方面制定出更精細(xì)的應(yīng)急方案，以應(yīng)對(duì)未來(lái)可能出現(xiàn)的突發(fā)事件。FY醫(yī)院制定了緊急預(yù)案，并組建了應(yīng)急財(cái)務(wù)管理小組，制定財(cái)務(wù)工作應(yīng)急方案，通過(guò)明確各組員的崗位職責(zé)，新增遠(yuǎn)程辦公、移動(dòng)審批等信息化手段，確保突發(fā)事件發(fā)生時(shí)，醫(yī)院財(cái)務(wù)工作正常運(yùn)行。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)能夠快速地啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，既能保證疫情得到有效的控制，又能保證醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序不受影響，或者將影響程度降到最低。

(二)強(qiáng)化全面預(yù)算管理

全面預(yù)算管理要求醫(yī)院由較為粗獷的模式轉(zhuǎn)變?yōu)楦?xì)化的全面預(yù)算管理模式。醫(yī)院通過(guò)建立院級(jí)、歸口科室、業(yè)務(wù)科室三級(jí)預(yù)算管理體系，充分考慮類似疫情等不確定性因素的影響，更加合理地制定醫(yī)院預(yù)算總目標(biāo)。首先，醫(yī)院成立預(yù)算管理委員會(huì)。FY醫(yī)院在編制2021年預(yù)算時(shí)，成立了預(yù)算管理委員會(huì)，成員由院領(lǐng)導(dǎo)班子、歸口職能科室、臨床業(yè)務(wù)科室三部分組成，建立了院級(jí)、歸口科室、業(yè)務(wù)科室三級(jí)預(yù)算管理體系，全面把控預(yù)算管理工作，迅速地對(duì)影響預(yù)算完成的內(nèi)外部因素做出反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整預(yù)算方案，重新整合醫(yī)院資源，提高醫(yī)院預(yù)算總體目標(biāo)的準(zhǔn)確性。其次，醫(yī)院需要啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)算管理機(jī)制，根據(jù)疫情防控的要求緊急編制或調(diào)整收支預(yù)算，特別是疫情防控物資、一線防控人員經(jīng)費(fèi)、核酸檢測(cè)能力建設(shè)、發(fā)熱門診假設(shè)等方面的預(yù)算，啟動(dòng)快速審批流程，避免因可行性研究、招投標(biāo)論證、重大事項(xiàng)決議、采購(gòu)審批等不順暢或流程耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題導(dǎo)致審批不及時(shí)而影響疫情防控工作的正常開展。再次，醫(yī)院要更深層次地推進(jìn)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)相融合。財(cái)務(wù)人員更加深入了解醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)，才能將醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)更好地融合，利用財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)助力醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展，提高預(yù)算編制能力，使預(yù)算更加合理準(zhǔn)確。

(三)加強(qiáng)成本管理，降本增效

成本控制是公立醫(yī)院精細(xì)化經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理途徑之一?？紤]財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院加大投入的可能性變小，公立醫(yī)院需要積極主動(dòng)加強(qiáng)成本管理。首先，醫(yī)院要提高全員意識(shí)，制定降本增效指導(dǎo)原則，并分科室進(jìn)行宣貫培訓(xùn)，并對(duì)降本增效的實(shí)施情況進(jìn)行定期統(tǒng)計(jì)，對(duì)重大貢獻(xiàn)的科室進(jìn)行合理的表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)。其次，加強(qiáng)全成本核算。醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步建立健全全成本核算管理體系，從多層面多角度進(jìn)行成本分析和控制。例如，F(xiàn)Y醫(yī)院通過(guò)對(duì)醫(yī)院住院量排名前十的病種分析，分析藥品衛(wèi)材的占比，進(jìn)一步評(píng)估其使用的合理性，為制定藥品耗材使用標(biāo)準(zhǔn)提供了有力保障。同時(shí)分析檢查化驗(yàn)的構(gòu)成比例，避免了不合理檢查、過(guò)度檢查的發(fā)生，并引導(dǎo)臨床科室通過(guò)開展新技術(shù)或特色診療手段來(lái)提高科室業(yè)務(wù)收入。再次，構(gòu)建更精細(xì)化的成本管理機(jī)制。FY醫(yī)院制定了《醫(yī)院辦公用品定額管理辦法》，根據(jù)各科室的業(yè)務(wù)特點(diǎn)和人員構(gòu)成，制定了定額標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)全員參與過(guò)“緊日子”。截止到2022年10月，F(xiàn)Y醫(yī)院全院辦公用品領(lǐng)用量較去年同期相比下降了20.91%。FY醫(yī)院通過(guò)多種方式培訓(xùn)出一批具有成本管理意識(shí)及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理意識(shí)的中層干部，為醫(yī)院構(gòu)建全成本管理體制奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

(四)細(xì)化績(jī)效分配方案，制定個(gè)性化績(jī)效

面臨新形勢(shì)，醫(yī)院要出臺(tái)一套符合醫(yī)院內(nèi)部管理需求和適應(yīng)瞬息萬(wàn)變的外部環(huán)境的績(jī)效管理方案，打破科室界限向風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)高、工作環(huán)境艱苦的一線人員傾斜，制定個(gè)性化績(jī)效考核辦法。以FY醫(yī)院為例，首先，F(xiàn)Y醫(yī)院設(shè)立了績(jī)效管理辦公室，設(shè)置三級(jí)績(jī)效管理體系。由院長(zhǎng)辦公會(huì)成員擔(dān)任院級(jí)管理人員，審議通過(guò)績(jī)效工資核算方案，并全面統(tǒng)籌方案的實(shí)施。由財(cái)務(wù)科、人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等歸口業(yè)務(wù)部門擔(dān)任績(jī)效管理辦的二級(jí)管理人員，負(fù)責(zé)績(jī)效工資的核算、考核、分析，并對(duì)方案提出修訂建議，確保方案實(shí)施的有效性、合理性、公平性。由臨床醫(yī)技科室指定專人兼任績(jī)效核算員，負(fù)責(zé)本科室績(jī)效工資的具體核算，并及時(shí)將核算過(guò)程中存在的問(wèn)題遇到的困難及時(shí)反饋到績(jī)效辦公室，確?？?jī)效方案的實(shí)施能夠?qū)崿F(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)控與調(diào)整。其次，堅(jiān)持“按勞分配，兼顧效率與風(fēng)險(xiǎn)”的核算原則。FY醫(yī)院的績(jī)效分配方案除了堅(jiān)持按勞分配原則外，還要兼顧效率性，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制對(duì)員工的激勵(lì)更加有效。例如一線抗疫防控人員不單純以工作量為核算標(biāo)準(zhǔn)，而是考慮其工作環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)及心理壓力，在績(jī)效分配時(shí)進(jìn)行傾斜，既體現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素，又實(shí)現(xiàn)了公平性，讓防疫人員沒有后顧之憂。再次，進(jìn)一步細(xì)化績(jī)效考核辦法?？?jī)效分配方案的考核辦法可以從績(jī)效工資結(jié)構(gòu)、人員分類等方面做更進(jìn)一步細(xì)化，多維度精細(xì)化考核。FY醫(yī)院的績(jī)效工資由基礎(chǔ)性績(jī)效和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效組成?；A(chǔ)績(jī)效有出勤天數(shù)、職稱、工齡、崗位性質(zhì)等考核指標(biāo)構(gòu)成，權(quán)重為30%；獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效由工作量、工作質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)控、成本管控、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)、工作效率等大指標(biāo)構(gòu)成，細(xì)化到藥占比、耗材比、床位使用率、設(shè)備使用率等小指標(biāo)，引導(dǎo)各科室甚至到每個(gè)員工的目標(biāo)與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)保持一致。從人員分類上看，根據(jù)工作強(qiáng)度、是否直接接觸患者、感染風(fēng)險(xiǎn)大小、心理壓力及責(zé)任大小等，對(duì)人員進(jìn)行細(xì)化分類，可分為一類、二類、三類，每一類里又可以進(jìn)一步細(xì)分為一線、二線、三線人員，根據(jù)類別制訂補(bǔ)助發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)。這樣就可以把參與疫情防控的一線人員根據(jù)其是否直接接觸患者、感染風(fēng)險(xiǎn)大小進(jìn)行細(xì)化分類，執(zhí)行不同補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。例如，同樣是支援崗可以將收治確診患者的病房崗歸為一類一線人員執(zhí)行最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，將物資保障歸為一類二線人員。

(五)積極拓展醫(yī)院的業(yè)務(wù)范圍，突破發(fā)展瓶頸

新冠肺炎疫情加大了患者就診安全的顧慮，依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，F(xiàn)Y醫(yī)院通過(guò)轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，開啟互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，推進(jìn)在線診療，打造互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，突破醫(yī)院發(fā)展瓶頸，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。FY醫(yī)院通過(guò)申報(bào)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，采用線上復(fù)診，既便利了患者，又為醫(yī)院拓寬了看診途徑。既往臨床決策相關(guān)研究顯示，遠(yuǎn)程醫(yī)療解決臨床問(wèn)題的有效率為80%—90%。此外，F(xiàn)Y醫(yī)院對(duì)全院學(xué)科進(jìn)行梳理，發(fā)展重點(diǎn)優(yōu)勢(shì)學(xué)科的同時(shí)，著力加強(qiáng)對(duì)薄弱學(xué)科的扶持。2021年FY醫(yī)院投入100萬(wàn)人員經(jīng)費(fèi)引進(jìn)內(nèi)外科緊缺人才，并新購(gòu)置胃腸鏡等設(shè)備大力扶持較為薄弱的內(nèi)外科，使FY醫(yī)院由婦女兒童?？漆t(yī)院發(fā)展成為內(nèi)外婦兒全面發(fā)展的綜合醫(yī)院。同時(shí)，F(xiàn)Y醫(yī)院還加強(qiáng)中醫(yī)治未病理念，將中醫(yī)適宜技術(shù)全覆蓋到醫(yī)院的每個(gè)臨床科室，通過(guò)大力開展中醫(yī)適宜技術(shù)，既提升了醫(yī)院的服務(wù)能力，又進(jìn)一步拓寬了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)范圍。

五、結(jié)語(yǔ)

未來(lái)，只有通過(guò)精準(zhǔn)化、專業(yè)化、系統(tǒng)化的精細(xì)化經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理才能有效地提升醫(yī)院預(yù)算管理水平、成本控制效率、人才隊(duì)伍建設(shè)，提升醫(yī)院綜合管理水平。本文針對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，提出對(duì)應(yīng)的管理優(yōu)化的策略，為公立醫(yī)院精細(xì)化經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理工作提供參考。隨著環(huán)境的不斷發(fā)展變化，公立醫(yī)院精細(xì)化經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理的要求也會(huì)發(fā)生變化，需要先進(jìn)的技術(shù)和管理方式方法，在面臨新的挑戰(zhàn)時(shí)，能夠不斷與時(shí)俱進(jìn)。